[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
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Anästhesie
54 A-2.7 · Leberteilresektion
A-2.7 Leberteilresektion
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 16 G |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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PDK |
ZVK (4 Lumen) |
W-TOUCH |
Evtl. MAT |
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Arterie |
MS |
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DK mit Temp. |
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LEVEL 1 |
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Operationsdauer: ca. 2–4 h, abhängig von der Größe des Befundes und der Lage der zu resezierenden Lebersegmente
Prämedikation: nach Standard, bei schwerer Leberinsuffizienz Midazolam in niedriger Dosierung
Besonderheiten
Auf vorbestehende Leberfunktionsstörungen achten. Bei Notfalleingriff (z. B. Leberverletzung) hämorrhagischer Schock möglich. Vor jeder elektiven Leberteilresektion sollte präoperativ mit dem Operateur der Umfang der Operation geklärt werden.
Vor Abklemmen des Ligamentum hepatoduodenale erhält der Patient nach Maßgabe des Operateurs 500 mg Methylprednisolon.
Die Klemmzeit ist dem Operateur alle 10 min anzusagen und zu dokumentieren.
Intraoperativ können relativ plötzlich hohe Blutverluste auftreten, aber auch der Gesamtblutverlust über die Zeit kann erheblich sein. Bei nicht maligner Erkrankung frühzeitig Blut sammeln zur maschinellen Autotransfusion.
Während der chirurgischen Präparation kann es zur passageren Kompression der V. cava mit Abfall des Herzzeitvolumens kommen (ggf. Gabe von Vasopressoren). In seltenen Fällen kann ein rechtsseitiger Pneumothorax entstehen.
Mögliche Kreislaufdepression besonders nach PDA und Einleitung nicht nur mit Volumen therapieren, sondern auch rechtzeitiger Einsatz von Vasokonstriktoren.
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöser Zugang |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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(16 G) |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Endotrachealtubus (Magill) 7,5 |
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Akrinor 1 Amp./10 ml |
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(–8,5) mm Innendurchmesser |
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Fentanyl 0,5 mg/10 ml |
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PDK 18 G |
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Propofol 200 mg/20 ml |
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Katheter für arterielle Druck- |
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Propofolperfusor 2% |
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messung |
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(Remifentanilperfusor 5 mg/ |
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ZVK 8,5 F, 4 Lumen |
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50 ml) |
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Blasenkatheter mit Tempera- |
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Cis-Atracurium 15 mg/15 ml |
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tursonde |
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Ropivacain 0,75% 10 ml + Su- |
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fentanil epidural 2 ml (10 g) |
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Ropivacain 0,2% + Sufentanil |
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0,5 g/ml – Perfusor |
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(Apothekenanfertigung) |
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(Noradrenalinperfusor 5 mg/ 50 ml)
Vollelektrolytlösung
Gelatinelösung
500 mg Methylprednisolon
Antibiotikum in Absprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid)
3 g/100 ml
Blut und Blutprodukte
Erythrozytenkonzentrate: 4
FFP-Einheiten: 2 auf Abruf
A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
ZVD
Temperatur
Diurese
Narkoseeinleitung
Anschluss des Standardmonitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
PDK-Anlage Th 6–7
(Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)
Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches
Gabe des Antibiotikums
Einleitung
Präoxygenieren
Fentanyl 0,1–0,2 mg
Propofol 2–3 mg/kgKG
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation (Zahnschutz)
Magensonde nasal
TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h
Augenschutz
ZVK via V. jugularis interna dextra nach Standard
Anlage des Blasenkatheters mit integrierter Temperatursonde
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches
Gabe des Antibiotikums
55 A-2.7
Lagerung
Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Kombination TIVA-PDA
TIVA: Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Fentanyl 0,1 mg bei Bedarf
PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h
Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält: Remifentanil 0,2–0,4 g/kg·min, ca. 20 min vor Ausleitung 2 g Metamizol und 10 mg Morphin
Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h
BGA, Elektrolyte, Hb/Hkt, BZ, Laktat ca. stündlich und bei Bedarf
Plasmaersatzstoffe und Transfusion nach Bedarf, in der Regel Extubation im Operationssaal
Die Patienten werden postoperativ unter Monitoring auf die Intensivstation oder PACU verlegt
Postoperatives Management
PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h
Standard Intensivmedizin
Anästhesie
56 A-2.8 · Ösophagusresektion
A-2.8 Ösophagusresektion
Checkliste
ITN: oral (DLT) |
PVK: 16 G |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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PDK |
ZVK |
W-TOUCH |
Automatisierte Druck- |
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infusion, z. B. LEVEL 1 |
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Arterie |
MS |
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(PiCCO) |
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DK mit Temp. |
Operationsdauer: 4–5 h |
Besonderheiten |
Prämedikation: nach Standard |
Oft alkoholkranke Patienten, häufig Nikotinabusus |
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Operatives Vorgehen (stumpfe Dissektion oder |
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thorakale Resektion mit Magenhochzug) ist prä- |
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operativ mit dem Operateur möglichst vor der |
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Prämedikationsvisite abzuklären |
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöse Zugänge (16 G)
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser und DLT 37/39 F left (z. B. Bronchocath) bei thorakaler Resektion
PDK 18 G
PiCCO-Katheter (Pulsiocath) und Gerät
ZVK 8,5 F, 4 Lumen
Enterale Ernährungssonde mit Mandrin 12 F, 120 cm
Blasenkatheter mit Temperatursonde
Ggf. Thoraxsaugung (durch Operateur)
Druckwandler und System für Arterie und ZVK
Steriler Tisch für Periduralkatheter
Steriler Tisch für Arterie und ZVK
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Akrinor 1 Amp./10 ml
Fentanyl 0,5 mg/10 ml
Propofol 200 mg/20 ml
Propofolperfusor 2%
Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml
Ropivacain 0,2% 10 ml + Sufentanil epidural 2 ml (10 g)
Ropivacain 0,2%/Sufentanil 0,5 g/ml – Perfusor (Apothekenanfertigung)
Cis-Atracurium 20 mg/20 ml
Vollelektrolytlösung
Gelatinelösung
Methylprednisolon 30 mg/kgKG in 50 ml NaCl 0,9%
Antibiotika nach Rücksprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml
Ggf. Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml
Ggf. Clonidinperfusor 0,6 mg/40 ml
Blut und Blutprodukte
Erythrozytenkonzentrate: 4
FFP-Einheiten: 2 auf Abruf
A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung (PiCCO)
ZVK
Temperatursonde
Diurese
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Methylprednisolon 30 mg/kgKG als Kurzinfusion
PDK-Anlage Th 6–7 (Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,2%)-Sufentanil-Ge- misches
Einleitung
Fentanyl 0,1–0,2 mg
Propofol ca. 2–3 mg/kgKG, alternativ: Thiopental
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation
TIVA starten mit Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Remifentanil 0,1–0,2 g/kg · min
Arterielle Kanülierung der A. femoralis mit Pulsiocath
Magensonde platzieren (nasal), bei tumorbedingter Ösophagusstenose manchmal nicht möglich (niemals gegen Widerstand vorschieben), Stahlmandrin auf keinen Fall entfernen – erst am Operationsende nach endgültiger Platzierung durch Operateur
ZVK via V. jugularis interna dextra (auf keinen Fall linke V. jugularis interna wegen kollarer Anastomose), Lagekontrolle mittels VorhofEKG
Blasenkatheteranlage
Augenschutz
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,2%)-Sufentanil-Ge- misches
Lagerung
Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen) bei stumpfer Dissektion
Linksseitenlage mit späterer Umlagerung auf den Rücken bei thorakoabdominaler Resektion
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP 5 cm H2O
FIO2: 0,5
Narkoseführung
Kombination TIVA–PDA
Propofol kontinuierlich 6–8 mg/ kgKG/h
Remifentanil, kontinuierlich 0,1–0,2 g/kgKG · min
PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil epidural 0,5 g/ml mit 6–10 ml/h
Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält, TIVA in entsprechend höherer Dosierung
Bei Bedarf Relaxation mit Cis-Atracurium
Infusion: Vollelektrolytlösung nach Bedarf
Plasmaersatzstoffe und Transfusionen nach Bedarf (Level 1)
Vor Absetzen des Magens/Ösophagus muss die Magensonde zurückgezogen werden. Auf keinen Fall ganz herausziehen, da das Einfädeln in den Ösophaguseingang bei Kopfseitlagerung unter den Abdecktüchern schwierig sein kann. In Abhängigkeit vom operativen Vorgehen kann auch die
57 A-2.8
Anlage einer Katheterjejunostomie durch den Operateur erfolgen
Kritische Momente
Stumpfe Dissektion mit Magenhochzug
Während der chirurgischen Präparation im Mediastinum kann es zu ausgeprägten Herzrhythmusstörungen und passageren Blutdruckabfällen kommen. Diese sind in der Regel kurzzeitig und tolerabel. Ständigen Kontakt mit Operateur halten.
Die operative Eröffnung der Pleurahöhlen bei der Ösophaguspräparation von abdominal ist nicht selten und bedarf in der Regel der Anlage einer Thoraxdrainage.
Sehr selten, aber problematisch sind Verletzungen der Trachea. Hier sollte vorsorglich Hilfe angefordert werden.
Thorakoabdominale
Resektion
Diese erfordert eine Einlungenventilation bevorzugt über einen Doppellumentubus. Am Operationsende wird für die weitere Beatmung auf einen Magill-Tubus umintubiert.
Intraoperativ können relativ plötzlich hohe Blutverluste auftreten, aber auch der Gesamtblutverlust über die Zeit kann erheblich sein.
Postoperatives
Management
Intensivstation
In der Regel Nachbeatmung
Fortführung der Infusionsund Schmerztherapie nach ITS-Regime
Anästhesie
58 A-2.9 · Operationen am Pankreas
A-2.9 Operationen am Pankreas
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 16 G |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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PDK |
ZVK (4 Lumen) |
W-TOUCH |
Automatisierte Druck- |
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infusion z. B. LEVEL 1 |
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Arterie |
MS |
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DK mit Temp. |
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Operationsdauer: ca. 4–5 h
Prämedikation: nach Standard
Mögliche Kreislaufdepression besonders nach PDA und Einleitung nicht nur mit Volumen therapieren, sondern auch rechtzeitiger Einsatz von Vasokonstriktoren.
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöser Zugang (16 G)
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser
PDK 18 G
Katheter für arterielle Druckmessung
ZVK 8,5 F, 4 Lumen
Magensonde aus Silikon 16 F, 125 cm
Blasenkatheter mit Temperatursonde
Druckwandler und System für Arterie und ZVK
Steriler Tisch für Arterie und ZVK
Steriler Tisch für Periduralkatheter
Besonderheiten
Zu diesen Eingriffen zählen Operationen nach Whipple, Linksresektion des Pankreas, Pankreatektomie. Bei entzündlichen Erkrankungen liegt häufig eine Alkoholanamnese vor. Eingriffe bei entzündlichen Erkrankungen sind in der Regel komplizierter und blutreicher (häufig alkoholkranke Patienten). Bei Prozessen im Pankreaskopf und/oder Pankreaszysten ist eine Magenausgangsstenose möglich, dann Ileuseinleitung!
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Akrinor 1 Amp./10 ml
Fentanyl 0,5 mg/10 ml
Propofol 200 mg/20 ml
Propofolperfusor 2%
Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml
Cis-Atracurium 20 mg/20 ml
Ropivacain 0,2% 10 ml + Sufentanil epidural 2 ml (10 g)
Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml – Perfusor (Apothekenanfertigung)
Vollelektrolytlösung
Gelatinelösung
Somatostatin 6 mg/50 ml
Antibiotika in Absprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml
(Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml)
(Clonidinperfusor 0,6 mg/40 ml)
Blut und Blutprodukte
Erythrozytenkonzentrate: 4
FFP-Einheiten: 2 auf Abruf
A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Zentraler Venendruck
Temperatur
Diurese
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
PDK-Anlage Th 6–7 (Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)
Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,2%)-Su- fentanil-Gemisches
Gabe des Antibiotikums
Einleitung
Ausreichend präoxygenieren
Fentanyl 0,1–0,2 mg
Propofol 2–3 mg/kgKG
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation (Zahnschutz)
Magensonde nasal
TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Remifentanil kontinuierlich 0,1–0,2 g/kgKG · min
Augenschutz
ZVK via V. jugularis interna dextra nach Standard
Anlage des Blasenkatheters mit integrierter Temperatursonde
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,2%)-Su- fentanil-Gemisches
59 A-2.9
Lagerung
Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP 5 cm H2O
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Kombination TIVA-PDA
TIVA: Propofol 6–8 mg/kgKG/h;
Remifentanil kontinuierlich 0,1–0,2 g/kgKG · min
PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h
Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält, TIVA in entsprechend höherer Dosierung
Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h
Somatostatin 250 g als Bolus, danach kontinuierlich 6 mg/24 h
BGA, Elektrolyte, Hb/Hkt, BZ, Laktat ca. stündlich und bei Bedarf
Plasmaersatzstoffe und Transfusion nach Bedarf
Die Patienten werden postoperativ unter Monitoring auf die Intensivstation verlegt
Intraoperativ können relativ plötzlich hohe Blutverluste auftreten, aber auch der Gesamtblutverlust über die Zeit kann erheblich sein.
Postoperatives Management
Standard Intensivmedizin
Anästhesie
60 A-2.10 · Leistenhernienreparation
A-2.10 Leistenhernienreparation
Checkliste
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PVK: 18 |
W-MATTE |
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Operationsdauer: ca. 45 min
Prämedikation: nach Standard
In der Regel erfolgt die Operation in Lokalanästhesie durch Operateur mit anästhesiologischem »stand by« und Analgosedierung
Besonderheiten
Bei sehr großen Hernien, bei Rezidiven oder bei Ablehnung der Lokalanästhesie durch den Patienten ist in erster Linie eine Spinalanästhesie angezeigt. Nur bei Kontraindikationen sollte eine Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske durchgeführt werden.
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöser Zugang (18 G) |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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Narkosegerät in Bereitschaft |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Morphin 10 mg/10 ml (alternativ: Fentanyl |
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0,1 mg/2 ml) |
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Propofolperfusor 1% |
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Vollelektrolytlösung |
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Antibiotika nach Rücksprache mit dem Opera- |
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teur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) |
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3 g/100 ml NaCl 0,9% |
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A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Gabe von Sauerstoff über Nasensonde 3 l/min
Gabe des Antibiotikums
Einleitung
Propofol ca. 50–200 mg/h kontinuierlich zur Sedierung
Lagerung
Rückenlage mit auf der Operationsseite ausgelagertem Arm (Gelkissen)
61 A-2.10
Narkoseführung
Spontanatmung
Narkose
Morphin 2 mg intermittierend nach Bedarf (alternativ Gabe von Fentanyl besonders bei jüngeren Patienten)
Propofol 50–200 mg/h
Infusion: Vollelektrolytlösung
Postoperatives Management
Überwachung und Behandlung im Aufwachraum
Da die Lokalanästhesie noch wirkt, ist meist keine Schmerztherapie erforderlich
Anästhesie
62 A-2.11 · Narbenhernienreparation (Netzimplantation)
A-2.11 Narbenhernienreparation (Netzimplantation)
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 18 G |
W-MATTE |
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PDK |
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W-TOUCH |
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ARTERIE |
MS |
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DK mit Temp. |
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Operationsdauer: ca. 2–3 h |
Besonderheiten |
Prämedikation: nach Standard |
Der Umfang der Operation kann entsprechend der |
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Größe des Bruches sehr unterschiedlich sein, zur Wahl |
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des geeigneten Narkoseverfahrens und Monitorings ist |
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deshalb ein genaues Eruieren des Befundes wichtig (Ge- |
|
spräch mit dem Operateur). Wegen erheblicher post- |
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operativer Schmerzen immer PDA anstreben. |
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Häufig Begleiterkrankungen wie Adipositas, Diabe- |
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tes mellitus und/oder längere Krankenhausaufenthalte |
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in der Anamnese (z. B. Zustand nach Sepsis, Platzbauch |
|
etc.). |
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöser Zugang (16 G) mit Verlängerung
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm ID
PDK 18 G
Katheter für arterielle Druckmessung
Magensonde mit Mandrin 16 Charr
Blasenkatheter mit Temperatursonde
Druckwandler und System für Arterie
Steriler Tisch für Arterie
Steriler Tisch für Periduralkatheter
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Akrinor 1 Amp./10 ml
Fentanyl 0,5 mg/10 ml
Propofol 200 mg/20 ml
Propofolperfusor 2%
Cis-Atracurium 15 mg/15 ml
Ropivacain 0,75% 10 ml + Sufentanil epidural 2 ml (10 g)
Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml – Perfusor (Apothekenanfertigung)
(Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml)
Vollelektrolytlösung
Antibiotika in Absprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml
A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Temperatur
Diurese
Narkoseeinleitung
Anschluss des Standardmonitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
PDK-Anlage Th 8–9
(Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5%-isobar)
Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain 0,75%-Su- fentanil-Gemisches
Gabe des Antibiotikums
Parecoxib 40 mg
Einleitung
Präoxygenieren
Fentanyl 0,1–0,2 mg
Propofol 2–3 mg/kgKG
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation (Zahnschutz)
Magensonde p.o.
TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h
Augenschutz
Anlage des Blasenkatheters mit integrierter Temperatursonde
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain 0,75%-Su- fentanil-Gemisches
Lagerung
Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)
63 A-2.11
Narkoseführung
Beatmung
Luft-O2-Gemisch, PEEP 5 cm H2O
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Kombination TIVA-PDA
TIVA: Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Fentanyl 0,1 mg bei Bedarf
PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h
Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h
BGA, Elektrolyte, Hb/Hkt, Blutzucker, Laktat ca. stündlich und bei Bedarf
In der Regel Extubation im Operationssaal
Magensonde vor Extubation entfernen
Postoperatives Management
Überwachung und Behandlung im Aufwachraum unter Standardund invasivem Blutdruckmonitoring
Sauerstoffgabe
Fortführung der Infusionsund Schmerztherapie (PDA)
Vor Verlegung auf die periphere Station Laborkontrolle. Wenn die Werte im Normbereich liegen, wird der arterielle Katheter entfernt und ein Druckverband für 1 h angelegt
Verlegung nach ärztlicher Anweisung