9. Вопросы для самоподготовки:

1. Понятие о ранней и поздней спаечной непроходимости

2. Этиология и классификация спаечной кишечной непроходимости

3. Механизм развития спаечной кишечной непроходимости

4. Патогенез спаечной кишечной непроходимости

5. Клиника ранней спаечной непроходимости

6. Клиника поздней спаечной непроходимости

7. Рентгенодиагностика спаечной кишечной непроходимости

8. Консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости (показания, схема лечения, продолжительность).

9. Предоперационная подготовка у больных со спаечной кишечной непроходимостью

10. Хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости (показания, характер оперативного вмешательства, дренирование кишечника.

11. Послеоперационные осложнения

10. Тестовые задания по теме:

1. Провоцировать развитие острой кишечной непроходимости может:

а) слабость мышц живота

6) злоупотребление алкоголем

в) употребление жирной и острой пиши

г) употребление большого количества пищи, богатой клетчаткой

д) психотравма

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. Наиболее ранним и постоянным симптомом острой тонкокишсчной непроходимости является:

а) задержка стула и газов

б) усиление перистальтики

в) схваткообразные боли в животе

г) асимметрия живота

д) рвота

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

3. При острой кишечной непроходимости практически не используется лишь:

а) ангиография чревной артерии

б) лабораторные исследования

в) аускультация живота

г) обзорная рентгенография брюшной полости

д) пальцевое исследование прямой кишки

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

4. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме:

а) постепенного нарастания симптомов

б) вздутия живота

в) появление чаш Клойбера

г) задержки стула

д) быстрого (в течение суток) обезвоживания

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. Не нарушается кровообращение в брыжейке кишки при:

а) завороте

б) обтурации

в) узлообразовании

г) инвагинации

д) ущемлении

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

6. Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при кишечной непроходимости:

а) паралитической

б) спастической

в) инвагинационной

г) спаечной

д) странгуляционной

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

7 Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:

а) инородными телами

б) желчными камнями

в) злокачественными опухолями

г) спайками брюшной полости

д) гельминтами

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

8 При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится:

а) обзорная рентгенография брюшной полости

б) исследование пассажа бария по кишечнику

в) эзофагогастродуоденоскопия

г) лапароскопия

д) биохимический анализ крови

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

9. Для острой высокой кишечной непроходимости не характерно:

а) быстрое снижение ОЦК

б) неукротимая рвота

в) вздутие живота в первые часы заболевания

г) быстрое обезвоживание

д) схваткообразные боли

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

10. Болевой синдром при непроходимости кишечника характеризуется:

а) постоянной тупой болью в животе

б) острой "кинжальной" болью

в) незначительными интермиттирующими болями в различных отделах брюшной полости

г) сильными схваткообразными болями

д) сильной постоянной болью в животе

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

11. Ситуационные задачи по теме:

1. Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии – тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?

С чего нужно начать обследование больной?

План обследования больной?

Ответ: Предполагаемый диагноз: копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость, долихо, мегасигма. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют уточнить диагноз. При первом поступлении больной эти исследования проводились.

2. Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.

Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул.

Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – большое количество чаш Клойбера.

Ваш предварительный диагноз?

Как вы оцениваете действия участкового врача?

Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?

Дальнейшая тактика и лечение?

Ответ: Предварительный диагноз: острая тонкокишечная непроходимость. Участковый терапевт был обязан проконсультировать больного у хирурга, а не оставлять его дома. Рентгеноконтрастное исследование не целесообразно, т.к. приводит к задержке оперативного вмешательства. После предоперационной подготовки, больной подлежит экстренной операции – лапаротомии.

3. Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость.

Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.

Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?

Тактика и лечение?

Ответ: Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость. Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии, абдоминальной формой инфаркта миокарда. Больной подлежит экстренной операции. Предоперационная подготовка обязательна.

4. Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота.

Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный.

При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как лечить больного?

Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?

Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?

Ответ:Предполагаемый диагноз ранняя послеоперационная (спаечная) кишечная непроходимость. Необходима энтерография с введением контрастного вещества. В течение 2 часов комплекс консервативных мероприятий: паранефральная новокаиновая блокада, постоянный желудочный зонд, прозерин, 10% раствор хлорида натрия, 4% раствор калия хлорида, убретид, очистительная клизма небольшая по объему. Если комплекс консервативных мероприятий не даст эффекта в течение 3 –х часов, больному показана экстренная операция с целью устранения спаечной кишечной непроходимости.

5. Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту.

Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств.

Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота – тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена.

Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?

План лечения?

Ответ: Заворот сигмовидной кишки. Водная проба: ирригография. Хирургическое лечение: разворот заворота, оценка жизнеспособности кишки и др.

6. Больной 60 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, рвоту.

Болен 2 дня, когда появились боли в животе, затем перестали отходить газы, задержка стула, рвота. Интенсивность указанных симптомов нарастала. 11 месяцев назад больному была выполнена операция резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни желудка.

Объективно: пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом плеска слабо положительный. При перкуссии живота тимпанит.

При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не раздута, следы кала. Рентгенологическое исследование: правый купол диафрагмы расположен выше обычного уровня, в верхнем правом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газа, уровней жидкости не видно.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно уточнить диагноз?

Какое лечение показано больному?

План лечения?

Ответ: Механическая кишечная непроходимость (обтурационная в правой половине ободочной кишки). Дифференциальная диагностика с: острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и ДПК. Ирригография может уточнить причину кишечной непроходимости. При обнаружении обтурационной непроходимости – оперативное лечение.

7. Больная 49 лет, оперирована 2 дня назад по поводу некалькулезного флегмонозного холецистита. Через 2 дня появилось вздутие живота, боли в области правого подреберья, общая слабость.

Объективно: живот умеренно вздут, при перкуссии на всем протяжении тимпанит, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3 часа вздутие живота и слабость усилились. Пульс 130 в мин. удовлетворительного наполнения, ритмичен. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий почти безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, кишечная перистальтика не выслушивается.

Рентгеноскопия брюшной полости: значительное вздутие петель тонкой кишки в центре брюшной полости, периферию которой занимает раздутая ободочная кишка. Выявлена одна небольшая чаша Клойбера, полное отсутствие движения кишечных петель.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз: паралитическая кишечная непроходимость. Лечение в начале консервативное: паранефральная новокаиновая блокада, постоянный желудочный зонд, прозерин, 10% растворы электролитов, сифонная клизма. При отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий – оперативное лечение, дренирование кишечника кишечным зондом.

8. Больной 50 лет, поступил в клинику через 7 часов от начала заболевания с жалобами на сваткообразные боли в животе многократную рвоту, неотхождение стула и газов.

Заболевание началось с возникновения схваткообразных болей в животе, затем присоединилась рвота. Несколько позже перестали отходить газы. В анамнезе 10 лет назад лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК.

Объективно: пульс 105 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, асимметричен. При пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной и пупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяется симптом Склярова-Матье. Перистальтика кишечника не прослушивается. При перкуссии живота отмечается пестрота перкуторного звука.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши Клойбера.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика?

План лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз: поздняя спаечная тонкокишечная непроходимость. После проведения предоперационной подготовки: постоянный желудочный зонд, введение электролитный растворов, белковых заменителей, антибиотиков в/в. Показано хирургическое лечение в экстренном порядке. Цель операции: рассечение спаек, устранение непроходимости кишечника, дренирование кишечника.

9. Больная 55 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в пупочной области, неотхождение газов.

Заболела 4 часа назад, когда появились боли в животе схваткообразного характера. Была поставлена очистительная клизма, вышла вода, было немного кала, газы не отходили.

Объективно: пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, живот асимметричен, слева вздут больше чем справа. При перкуссии определяется высокий тимпанит, симптом Склярова-Матье положительный.

При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пуста.

При рентгеноскопии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера и раздутый толстой кишечник.

Дифференциальная диагностика?

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и лечение?

Ответ: Предполагаемый диагноз: острая толстокишечная непроходимость (заворот сигмы, опухоль). Ирригография может уточнить диагноз. Показано хирургическое лечение.

10. Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту.

Заболел 3 дня назад. Заболевание началось с острых болей внизу живота. После сделанной клизмы был стул, отошли газы, боли в животе стихли, через сутки боли снова усилились и стали нетерпимыми. Снова поставлена клизма, однако, вода сразу стала выливаться. Появилась рвота.

Объективно: пульс 102 в мин. АД 150/80 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, при пальпации выраженная болезненность слева внизу живота.

При перкуссии тимпанит на всем протяжении. Симптом Склярова-Матье положительный.

При ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки раздута и пуста.

Ваш предполагаемый диагноз?

Вероятные причины заболевания?

Дополнительные методы исследования?

Дальнейшая тактика и лечение?

Ответ: Механическая толстокишечная непроходимость (заворот сигмы, рак реттосигмоидного отдела). Ирригография может уточнить причину кишечной непроходимости. Показано хирургическое лечение в экстренном порядке.

11. Больная 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, задержку стула и газов, общую слабость.

Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда появились боли в животе и плохой аппетит. В течение недели был жидкий стул с кровью и слизью. Лечилась амбулаторно, но улучшения не наступало. За 4 месяца похудела на 15 кг.

Объективно: живот вздут, несколько напряжен, болезненный при пальпации больше в нижних отделах слева. При перкуссии – тимпанит. Симптом Щеткина-Блюмбега положительный. Кишечная перистальтика ослаблена.

Анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3, 36х10¹²/л, лейкоциты 8,3х10⁹/л, СОЭ 40 мм/час.

При обзорном рентгенологическом исследовании: петли тонкой кишки газов не содержат, резкое вздутие почти всей толстой кишки, в нисходящем отделе на разной высоте уровни жидкости.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз: рак нисходящего отдела ободочной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью. Дифференциальная диагностика: перитонит, тонкокишечная непроходимость, кишечное кровотечение. Ирригография помогает уточнить диагноз. Лечение хирургическое в экстренном порядке. Основная цель операции устранение кишечной непроходимости (колостома).

12. Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на задержку стула, ноющие боли внизу живота, общую слабость.

Заболел 7 дней назад, когда появились ноющие боли в животе, стула не было 7 дней. Из анамнеза удалось выяснить, что больной в течение длительного времени страдает упорными запорами.

Объективно: пульс 81 в мин. удовлетворительных качеств. Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При перкуссии – тимпанит, симптом плеска отрицательный.

При ректальном исследовании: отмечается расслабление сфинктера, в ампуле прямой кишки плотные каловые массы.

Анализ крови: лейкоцитов 6,2х10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонения от нормы, СОЭ 18 мм/час.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие дополнительные исследования могут уточнить первоначальный диагноз?

Тактика, план лечения?

Ответ: У больного имеется каловый завал (копростаз). Дифференциальная диагностика с: механической кишечной непроходимостью. Обзорный рентгеноснимок брюшной полости. Лечение - удаление каловых камней, сифонная клизма. После устранения калового завала показана ирригография.