- •Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия
- •7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)
- •8. Аннотация
- •9. Вопросы для самоподготовки:
- •10. Тестовые задания по теме:
- •11. Ситуационные задачи по теме:
- •12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов (уирс):
- •Список тем по уирс, предлагаемый кафедрой
- •13. Перечень практических умений
- •14. Список литературы Обязательная литература
- •Дополнительная литература
- •Методические пособия, рекомендации
Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема «Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 10
«__22___» мая 2011года
Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета
с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров
Автор:
ассистент Боякова Н.В.
Красноярск
2011 год
1. Тема: занятия: «Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы»
2. Форма организации учебного процесса:практическое занятие
3. Значение темы: Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы частые и тяжелые заболевания, снижающие работоспособность и нередко требующие серьезных хирургических вмешательств.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики хронического панкреатита, кист поджелудочной железы.
4.2. Учебная цель: уметь диагностировать хр. панкреатит и кисты поджелудочной железы
4.3. Психолого-педагогические цели: развитие ответственности врача за диагностику хронического панкреатита и кист поджелудочной железы, а также дифференциальную диагностику между этими заболеваниями и раком поджелудочной железы
5. Место проведения занятия:практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.
6. Оснащение занятия: таблицы, слайды, компьютерная обучающая программа.
7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)
|
№ п/п |
Этапы занятия |
продолжительность (мин) |
оснащенность |
|
1. |
Организация занятия |
3 |
|
|
2. |
Формулировка темы и цели |
4 |
|
|
3. |
Контроль исходного уровня знаний, умений |
25 |
Тесты по теме, см. хирургические болезни (тестовый контроль)
|
|
4. |
Раскрытие учебно-целевых вопросов |
5 |
|
|
5. |
Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки. Клинический разбор больных
|
60
55 |
|
|
6. |
Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний |
25 |
Решение ситуационных задач. Смотреть: Хирургические болезни, ситуационные задачи,
|
|
7. |
Задание на дом |
3 |
|
|
|
Всего |
180 |
|
8. Аннотация
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Патогенез заболевания остается неясным. Полагают, что хронический панкреатит является результатом повторных эпизодов острого панкреатита. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.
Клинические проявления. Непрерывная или перемежающаяся боль в эпигастральной области или спине, анорексия, потеря массы тела. При острых приступах возникает рвота. Отмечают наличие стеатореи и диабета. Типичны ложные кисты. Кроме того, заболевание характеризуется изменениями личности больного. Однако эта клиническая картина, свойственная хроническому алкоголизму, почти никогда не выявляется при повторных эпизодах билиарного панкреатита.
Диагностика. В лучшем случае затруднена. Немногочисленные данные физикального обследования, эндоскопическая РХПГ, КТ-сканирование представляют диагностику хронического панкреатита. Указанные методы могут выявить дилатацию протоков, конкременты, стриктуры. Определение активностей амилазы и липазы в сыворотке крови обладает небольшой диагностической ценностью. Кальцификация служит патогномоничным признаком.
Лечение. Лучшей тактикой при рецидивирующем панкреатите является холецистостомия и возможное дренирование желчного протока. При хроническом панкреатите, связанном с избыточным употреблением алкоголя, который характеризуется хронической болью и изменениями протоков в виде дилатации и стриктур («цепь озер»), используют продольную панкреатоеюностомию (метод Пюстова). При нерасширенном протоке панкреатэктомия в 95% случаев может принести незначительную пользу, но в то же время обусловить высокую частоту послеоперационных осложнений. Абстиненция критическая. Хроническая боль представляет собой трудно купируемый симптом.
Кисты и кистоиды
ИСТИННЫЕ КИСТЫ
Истинные кисты представляют собой полости, наполненные жидкостью и выстланные изнутри эпителием. Могут быть врожденными, паразитарными, ретенционными или неопластическими. Большинство видов кист наблюдают не часто. Цистаденома и цистаденокарцинома принадлежат к относительно редкой патологии.
ЛОЖНЫЕ КИСТЫ, ИЛИ КИСТОИДЫ
Ложные кисты получили такое название, так как не имеют эпителиального слоя, выстилающего их просвет, и образованы фиброзной стенкой, окружающей панкреатический сок. Большинство их расположено в сумке малого сальника. Полагают, что к этиологическим факторам, как правило, относится деструкция протока, обусловленная панкреатитом алкогольного или билиарного генеза (75%), или травмой (25%).
Клинические проявления. Включают персистирующую боль, лихорадку, илеус, возникающие обычно спустя 2-3 нед после острого панкреатита или травмы. Боль, как правило, локализована в эпигастральной области или в спине. При физикальном обследовании можно выявить пальпируемое образование (75%). Отмечают тошноту, рвоту, желтуху, обусловленные сдавлением желчного протока. Активность амилазы в сыворотке крови обычно остается умеренно повышенной.
Диагностика. Диагостика включает применение компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В применении РХПГ обычно нет необходимости.
Осложнения кист. Обусловлены вторичной инфекцией (14%), обструкцией пилорического отверстия желудка (3%), эрозией в соседние органы, разрывом (7%), кровоизлиянием в кисту (6%), обструкцией желчного протока (6%).
Лечение. Увеличенные кистоиды, существующие более 6 нед, должны быть подвергнуты лечению. Кисты должны созреть, обычно на это уходит 6 нед. Наиболее эффективно внутреннее дренирование, как правило, осуществляемое через цистогастростомию, но цистоеюностомия, цистодуодено-стомия и дистальная панкреатэктомия должны быть методами выбора. Внешний дренаж показан только для тонких, мелких кист или истинных абсцессов. Внутреннее дренирование может быть использовано при наличии инфицированных зрелых кист. Такая распространенная операция, как чрескожное дренирование, проводимое под контролем КТ-сканирования, может быть полезной в начальной стадии. Прорвавшиеся кисты и панкреатический асцит — показания для внутреннего дренирования. Созревшие бессимптомные кистоиды, диаметр которых равен или меньше 5 см, должны быть оставлены под наблюдением.
Таблица №1Хронический панкреатит.
Классификация. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
|
Этапы |
Содержание |
|
Классификация |
С точки зрения лечебной тактики хронические панкреатиты делятся на несколько групп:
|
|
Этиология, патогенез |
Наибольшую роль играют нарушения питания и хронический алкоголизм (40-60%), ЖКБ (20-35%), перенесенный приступ острого панкреатита, нарушением функции большого дуоденального сосочка, хронические заболевания желудка и ДПК (язвенная болезнь с пенетрацией язвы в поджелудочную железу, дуоденостаз, папиллярные дивертикулы ДПК) В патогенезе хронического панкреатита, основное значение имеют нарушения состава панкреатического сока, повышение его вязкости, обтурация панкреатических протоков, замедление эвакуации панкреатического сока в ДПК вследствие спазма, стеноза или недостаточности сфинктера Одди и других выше названных причин. |
|
Клиника и диагностика |
Наиболее характерным признаком является боль в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, иррадиирующая в спину, под лопатки, часто опоясывающая. Боль сопровождается тошнотой, рвотой. Нарушение функции кишечника (запор, понос) бывает у 30-40% больных хроническим панкреатитом. Длительное течение болезни сопровождается похуданием, что связано с боязнью принимать пищу из-за боли, и с нарушением внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и всасыванием питательных веществ в кишечнике. Сахарный диабет чаще (25-40%) встречается у больных хроническим индуративным панкреатитом. С такой же частотой при хроническом панкреатите встречаются симптомы холестаза, желтуха, также связана с индуративным процессом. Для подтверждения диагноза хронический панкреатит и определения тактики его лечения изучают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, путем дуоденального зондирования, с определением активности панкреатических ферментов. Сахарный диабет выявляют определением глюкозы в крови натощак и пробой с 2ой – сахарной нагрузкой. Обзорное рентгенологическое исследование выявляет кальцинаты в поджелудочной железе – признаки далеко зашедшего индуративного панкреатита. Увеличенная бугристая головка поджелудочной железы давит на стенку антрального отдела желудка, медиальную стенку ДПК – что определяется при рентгенологическом исследовании желудка и релаксационной дуоденографии. УЗИ – определяет изменения структуры паренхимы поджелудочной железы. При эндоскопической ретроградной панкреатографии определяют проходимость главного панкреатического протока на всем протяжении, его диаметр, наличие конкрементов, кист сообщающихся с протоком. |
|
Дифференциальная диагностика |
С заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК, раком поджелудочной железы. |
|
Лечение |
Консервативное лечение хронического панкреатита заключается – в соблюдении диеты, богатой продуктами растительного происхождения, ограничением жиров и белков; приеме спазмолитиков, систематическом приеме средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока, прием ферментных препаратов. Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при:
Выбор объема оперативного вмешательства зависит от выше указанных моментов. |
Таблица № 2.Кисты поджелудочной железы. Классификация. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
|
Этапы |
Содержание |
|
Классификация |
Врожденные и паразитарные кисты составляют 1-3%. Воспалительные 85-90%, неопластические 10-12% всех кист поджелудочной железы |
|
Патологическая анатомия |
Воспалительные псевдокисты формируются в результате осумкования излившегося за пределы поджелудочной железы панкреатического сока после панкреонекроза, травм поджелудочной железы. Ретенционные – представляют собой расширение панкреатических протоков дистальнее места нарушения их проходимости. Неопластические кисты являются опухолями, по внешнему виду и длительности болезни похожими на воспалительные псевдокисты. Представляют собой округлые образования со стенкой толщиной 0,2-1 см., их содержимое – серозная или желеобразная масса, разделенная тонкими внутриполостными перегородками. Стенки их выстланы эпителием. При кистаденокарциономах полость небольших размеров или совсем отсутствует. Характерным признаком неопластического происхождения кист является наличие неизмененной поджелудочной железы за пределами кист |
|
Клиника Диагностика |
При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК, ангиографии сосудов поджелудочной железы, обнаруживают смещение полых органов и сосудов образованием, исходящим из железы и имеющим гладкие контуры. Эндоскопическая ретроградная панкреатография выявляет обрыв контрастирования главного панкреатического протока, либо выход контраста за пределы протока в полость кисты. При УЗИ – обнаруживается полостное образование в области поджелудочной железы. На сканограмме поджелудочной железы кисты представлены в виде участков паренхимы не накапливающих изотоп |
|
Дифференциальная диагностика |
с кистами и опухолями печени, селезенки, почек, забрюшинного пространства, опухолями поджелудочной железы, желудка и толстой кишки |
|
Лечение |
Лечение кист поджелудочной железы только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от степени формирования стенки кисты, характера ее содержимого, связи полости кисты с главным панкреатическим протоком, а также характером ее происхождения. |