Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема «Осложнения острого холецистита»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__19___» апреля 2009года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Боякова Н.В.

Красноярск

2009 год

1. Тема занятия: «Осложнения острого холецистита»

2. Форма организации учебного процесса:практическое занятие

3. Значение темы:Острый калькулезный холецистит одно из тяжелых проявлений желчно-каменной болезни. Летальность при остром холецистите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Своевременная холецистэктомия при желчно-каменной болезни позволяет избежать развития острого холецистита.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики холециститов.

4.2. Учебная цель: уметь диагностировать холециститы

4.3. Психолого-педагогические цели: развитие ответственности врача за диагностику острого холецистита, своевременная холецистэктомия при ЖКБ позволит избежать развития острого холецистита.

5. Место проведения занятия:практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.

6.Оснащение занятия: таблицы, слайды, компьютерная обучающая программа.

7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)

№ п/п	Этапы занятия	продолжительность (мин)	оснащенность
1.	Организация занятия	3
2.	Формулировка темы и цели	4
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	25	Тесты по теме, см. хирургические болезни с 65-81 (тестовый контроль)
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	5
5.	Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки. Клинический разбор больных	60 55
6.	Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний	25	Решение ситуационных задач. Смотреть: Хирургические болезни, ситуационные задачи, стр.13-15.
7.	Задание на дом	3
	Всего	180

8. Аннотация

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ-неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Наконец, примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области «гартмановского» кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается, прежде всего, на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако, она может быстро повышаться и достигать 39 гр. С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.

В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, здавление холедоха инфильтратом, холецистогепатит).

Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность около 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен. Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации - напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 суток от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию - холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Таблица №1 Этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение острых и хронических холециститов

Признаки	острый калькулезный холецистит					острый бескаменный холецистит			хронический холецистит
Этиология	Обструкция камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в 90-95% случаев. Ишемия и некроз слизистой оболочки кишки, нарушение венозного оттока, воспаление. Бактериальная инфекция.					Может возникнуть вторично при ожогах, сепсисе, системных заболеваниях. Фиброз желчного пузыря, тромбоз пузырной артерии, спазм сфинктера Одди с обструкцией желчного и панкреатического протоков, длительное голодание, дегидратация			наличие камней в желчном пузыре, инфекция
Классификация	Катаральный холецистит – воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря.					Катаральный холецистит. Флегмонозный холецистит Гангренозный холецистит			калькулезный бескаменнный
Клиника	Возраст 30-80 лет, женщины болеют чаще, в анамнезе хр. холецистит					то же			возраст 30-80 лет, клинические формы: типичная, кардиалгическая, кишечная
Боль	коликообразная в эпигастрии в правом верхнем квадранте живота, иррадиация в спину, правое надплечье					то же			Тупая в правом подреберье, усиливаются в положении стоя, боль может сочетаться с изжогой
С. Мерфи	+		+			болезненность в точке желчного пузыря
с. Кера	+		+			болезненность в точке желчного пузыря
с. Ортнера	+		+			+
с.Мюссе-Георгиевского	+		+			_
напряжение бр. стенки в зоне правого подреберья	+		+			_
Щеткина-Блюмберга	+		+			_
Желтуха	развивается у 20%		не развивается			возможна при холедохолитиазе
лихорадка, тошнота, рвота	возможны		возможны			отсутствует тошнота
Дифференциальная диагностика		перфоративная или пенетрирующая язва желудка или ДПК, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, правосторонняя нижнедолевая пневмония, аппендицит, гепатит, инфекционные заболевания (для острого калькулезного и бескаменного холециститов)					Язвенная болезнь ДПК, панкреатит, гепатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (для хр. холецистита)
ОАК		лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево		лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево			может быть без отклонений от нормы
Биохимич. анализ крови: щел.фосфотаза, АСТ, билирубин амилаза		у 23% повышена у 40% повышена у 45% повышена у 13% повышена		возможно повышение повышена в норме возможно повышение			без отклонений от нормы
УЗИ желчного пузыря		наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря более 0,3 см		камней в желчном пузыре нет, утолщение стенки желчного пузыря более 0,3 см			наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенки, перихолецистит, нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря
Осложнения холецистита: 1.Эмфизематозный холецистит 2.Обтурационный холецистит а) Водянка пузыря б) эмпиема 3.Гангренозный холецистит 4.Перфоративный холецистит 5.Желчно-кишечный свищ 6.Инфильтрат		чаще мужчины, рентгенологически газ в желчном пузыре вклинение конкремента в устье пузырного протока Скопление серозной жидкости в полости пузыря острое гнойное воспаление желчного пузыря возникает на фоне тромбоза пузырной артерии, некроз желчного пузыря Возникает при некрозе стенки желчного пузыря Возникает вследствие пролежня камнем стенки желчного пузыря и подпаянной стенки кишки		чаще мужчины, рентгенологически газ в желчном пузыре отсутствует отсутствует отсутствует тоже тоже отсутствует			отсутствует отсутствует при бескаменном холецистите При хр. калькулезном холецистите возможна - - - - -
ЛЕЧЕНИЕ экстренная холецистэктомия		при наличии желчного перитонита у 2-3% больных		при наличии желчного перитонита			не проводится
консервативное лечение		голод, холод, спазмолитики, новокаиновая блокада, антибиотики		тоже самое			консервативное лечение при бескаменной холецистите: стол №5, аналгетики, спазмолитики, никодин 0,5х3 р. в день, желчегонные, слепое дуоденальное зондирование
холецистэктомия лапаротомическая		производится редко у соматически больных и при наличие механической желтухи. Условия для выполнения:проходи-мость пузырного протока, недеструктивный холецистит		не производится			оперативное лечение при бескаменном холецистите редко: упорный болевой синдром, перихолецистит, сифонопатия
плановая холецистэктомия обычная и лапароскопическая		через 10-14 дней после купирования приступа		при наличии сифонопатии			Плановая лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите
Постхолецистэктомический синдром		ВОЗНИКАЕТ у 10-15% ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Органическая причина		забытый конкремент в общ. желчном протоке, стеноз сфинктера Одди, стриктуры желчевыводящих путей			удаление желчного пузыря в межприступном периоде			те же
Функциональная причина		заболевания печени, желудка, поджелудочной железы, ДПК, нарушение моторики желчнвыводящих путей			те же			те же