11. Ситуационные задачи по теме:

1. Больная 60 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, одышку.

Из анамнеза известно, что у больной 15 лет назад был диагностирован узловой зоб. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Последний год щитовидная железа стала быстро разрастаться, стала более плотной, появились одышка, чувство сдавления шеи, общая слабость.

Объективно: пульс 80 в мин. удовлетвори тельных качеств. АД 160/90 мм рт. ст. На передней поверхности шеи справа имеется опухолевидное образование размерами 6х4см, которое смещается при глотании. При пальпации образование плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена, смещаемость сохранена. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 в норме.

Анализ крови без отклонения от нормы.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно верифицировать диагноз?

План лечения?

Ответ:Предварительный диагноз: Узловой зоб 111ст эутириоидный, рак щитовидной железы. Дифференциальная диагностика: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб Риделя. Диагноз можно верифицировать путем пункционной тонкоигольной биопсии. План лечения: хирургическое, гемитиреоидэктомия справа с перешейком, срочное гистологическое исследование во время операции.

2. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздрожительность, сердцебиение, боли за грудиной, одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость.

Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость.

Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен, положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий.

Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%.

Сформулируйте клинический диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ:Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с токсической аденомой щитовидной железы. Возможно консервативное лечение в условиях эндокринного отделения: мерказолил, анаприлин, полноценное питание, витаминотерапия. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, показано хирургическое – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

3. Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда во время профосмотра было обнаружено опухолевидное образование в области шеи слева.

Объективно: пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации в левой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование размерами 2,3х2см с четкими контурами, безболезненное, эластической консистенции, смещается при глотании. Шейные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ: левая доля несколько увеличена, в ней определяется жидкостное образование 2,7х2,2см с четкой капсулой.

Гормоны сыворотки Т4 - 100 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л. Анализ крови без отклонений от нормы.

Ваш клинический диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Какие исследования позволят точнее определить природу опухолевидного образования?

Ответ:. Клинический диагноз: киста левой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы. Результат тонкоигольной биопсии уточнит природу опухолевидного образования.

4. Женщина 36 лет, обратилась врачу в поликлинике с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства.

Опухолевидное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад, его возникновение ни с чем не связывает. За истекшее время размеры образования не изменились.

Объективно: пульс 60 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Локальный статус: опухолевидное образование с четкими контурами, размером 4х3см, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхности шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно: образование мягкое, смещается при глотании, безболезненное, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т4 – 100 нмоль/л, Т3 – 1,6 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы 5,5х3,3см, левая доля 3,0х2,5см, правая доля содержит два жидкостных образования размерами 2,0х1,5см и 1,0х1,0см.

Результат цитологического исследования: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты.

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальную диагностику нужно проводить с узловым зобом, раком щитовидной железы, с токсической аденомой. Клинический диагноз -–кистозный зоб. Лечение хирургическое – гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка.

5. Больная 52 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи общую слабость, раздражительность, одышку, сердцебиение.

4 месяца назад появилась раздражительность, общая слабость. Позже – снижение массы тела, сердцебиение, одышка. На передней поверхности шеи справа больная прощупала плотное опухолевидное образование.

Объективно: пульс 88 в мин. удовлетворительных качеств, АД 160/80 мм рт. ст. Глазные щели умеренно расширены, отмечается блеск глаз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На передней поверхности шеи справа определяется опухолевидное образование округлой формы размерами 4х4см, плотной консистенции, безболезненное, смещаемое при глотательных движениях и пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т3 – 3,8 нмоль/л, Т4 – 140 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы увеличена, в ней определяется узел 3,5х3,5см, капсула выражена. Результат цитологического исследования: пунктат содержит клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. Сканирование щитовидной железы: в правой доле выявлен «горячий» узел.

Какие заболевания нужно дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальная диагностика с диффузно-токсическим зобом, раком щитовидной железы. Клинический диагноз: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. После предоперационной подготовки – операция гемитиреодэктомия справа с резекцией перешейка.

6. У больного 45 лет, произведена энуклеация узла из перешейка щитовидной железы по поводу узлового зоба. Результат гистологического исследования - фолликулярная аденокарцинома. Осмотрен через три недели после операции рецидив и метастазы не выявлены.

Какие ошибки были допущены во время операции?

Дальнейшая тактика?

План лечения?

Ответ:Энуклеация узла из перешейка является нерадикальной операцией при фолликулярном раке щитовидной железы. Больному показана операция тиреоидэктомия с ревизией регионарных лимфоузлов и дальнейшее наблюдение.

7. Больная 34 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. На второй день после операции появились парастезии в области кончиков пальцев рук, ощущения «мурашек», затем появился симптом «руки акушера», боли и судороги в верхних конечностях.

Кальций крови – 1,6 ммоль/л, фосфор крови – 2,0 ммоль/л.

Какое осложнение возникло у больной в послеоперационном периоде?

Возможная причина его возникновения?

План лечебных мероприятий?

Ответ:В послеоперационном периоде возник гипопаратиреоз. Возможная причина – удаление паращитовидных желез во время операции или их сдавление за счет отека тканей. Лечение: в/в введение глюконата кальция, пероральное применение глюконата кальция, витамина Д 3.

8. У больной 25 лет в стационаре по поводу кистозного зоба произведена тонкоигольная биопсия кисты. При пункции получено до 2 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. Результат цитологического исследования: в пунктате коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. УЗИ щитовидной железы: если до пункции киста была размерами 2,5х2,3см, то после ее она уменьшилась до 0,5х0,5см.

Какова дальнейшая тактика?

Какой метод лечения выбрать?

Ответ:Можно наблюдать больную. Через 1 месяц повторить УЗИ, если киста останется прежних размеров или увеличится, то показано хирургическое лечение – гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Если киста будет уменьшаться – дальнейшее наблюдение с контролем УЗИ.

9. В ходе медицинского осмотра в поликлинике перед приемом на работу у мужчины 50 лет выявлен бессимптомный узел в щитовидной железе. Узел смещается при глотании, хорошо отграничен, подвижен, безболезненный при пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены. Среди родственников больных раком щитовидной железы нет.

Ваш предположительный диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?

Ответ:Предполагаемый диагноз: узловой зоб. Дифференциальная диагностика с раком, токсической аденомой, срединной кистой шеи. Уточнить диагноз позволят УЗИ и тонкоигольная пункционная биопсия узла.

10. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст. Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.

Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до 30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.

Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?

Что необходимо предпринять в первую очередь?

План дальнейших действий врача?

Ответ:У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из раны (гематома). Необходимо повторное хирургическое вмешательство. Удаление гематомы, остановка кровотечения, дренирование раны.

11. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8 часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6оС, пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.

Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?

Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?

План лечебных мероприятий?

Ответ:Возможная причина ухудшения состояния больной – тиреотоксическая реакция, в дальнейшем – тиреотоксический криз. План лечения – иодид натрия в/в 1-2 гр в сутки, анаприлин, гормоны, сердечные препараты, аналгетики. Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных неадекватно подготовленных к оперативному вмешательству.