8. Аннотация

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анамнез. Возникает вопрос о гиперфункции или недостаточности, давлении железы на соседние структуры с развитием -дисфагии, дисфонии, диспноэ или чувства удушья. Оцениваются продолжительность этих жалоб, быстрота роста железы и появление боли. Очень важна информация о возможности получения в низких дозах ионизирующей радиации; применении лекарственных веществ, способствующих развитию зоба; наследственной патологии.

Осмотр. Есть ли увеличение железы и отклонение трахеи. Пальпация при положении врача спереди и сзади от пациента с определением размера и консистенции железы и региональных лимфоузлов. Шумы при аускультации.

Функциональные тесты

Сывороточный Т4	49-120 мкг/л
Свободный тироксин	28±5 нг/л
Сывороточный Т3	1,15-1,90 мкг/л
Сывороточный ТТГ	В зависимости от лаборатории 0,5-4,0 мкЕД/мл
Индекс свободного тироксина сыворотки	В зависимости от лаборатории 6,4-10%

Аутоиммунные процессы. Циркулирующие антитиреоглобулиновые и тиреоидные антимикросомальные антитела определяются в сыворотке крови.

Определение реактивности гипофиза и щитовидной железы.

См.: Principles of surgery. — Ch. 36. 6^th ed.

Сканирование щитовидной железы. Для сцинтиграфии с йодом-123 (¹²³1) или технецием-99т ("^тТс) используют гамма-камеру. Узел может быть более горячим, чем сама железа, таким же, как железа, или холодным, гипофун-кциональным. Обычно раковые узлы относятся к одиночным холодным.

УЗИ (ультразвуковое исследование). Определяет изменения по характеру — плотные или кистозные. Большинство злокачественных образований плотные, доброкачественных — кистозные.

Биопсия щитовидной железы. Для диагностики тиреоидитов и дифференцирования доброкачественных и злокачественных образований используется тонкая аспирационная игла.

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Этиология и патогенез. Первичное повышение секреторной активности щитовидной железы.

Болезнь Грейвса (Graves). Относится к системным аутоиммунным заболеваниям с тиреотоксикозом, экзофтальмом и узловатым муцинозом кожи. Железа диффузно увеличена, поверхность гладкая, микроскопически определяется гиперплазия с цилиндрическим эпителием и минимальным содержанием коллоида.

Токсический многоузловой зоб. Обычно в сочетании с длительно существующим нетоксическим многоузловым зобом. Узлы состоят из бессистемно увеличенных клеток и содержат скудное количество коллоида, автономны, независимы от ТТГ.

Токсическая аденома

Фолликулярная опухоль,/не зависит от ТТГ.

Клинические проявления. Непереносимость тепла, повышенное потоотделение и как следствие — жажда; потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит. Возбудимость, раздражительность, беспокойство, ги-перкинезы и эмоциональная лабильность, бессонница, мышечная слабость в проксимальных отделах, тремор вытянутых вперед и растопыренных пальцев, повышение глубоких сухожильных рефлексов. Кожа теплая, влажная, на лице румянец, тонкие выпадающие волосы, менструации скудные или отсутствуют, диарея. У пожилых пациентов тахикардия, частые фибрилля-ции предсердий и почти отсутствует эффект при применении сердечных гликозидов.

Болезнь Грейвса. Более характерна для молодых пациентов, соотношение мужчин и женщин 1:6, железа увеличена, гладкая, сльшпш шумы. Глазные .симптомы от минимально выраженных до тяжелых: 1) спазм верхнего века с его запаздыванием при движении глазного яблока, 2) наружная офтальмоплегия, 3) экзофтальм с выдвижением глазного яблока вперед, 4) супра- и инфраорбитальная припухлость, 5) застой и отек как показатели тяжести.

Токсический многоузловой зоб. Обычно в возрасте старше 50 лет; пальпируется несколько узлов. Экзофтальм редко.

Токсическая аденома. Возраст 30-50 лет. В анамнезе — медленно растущая опухоль, тиреотоксикрза не наблюдается, пока образование не достигнет 3 см в диаметре.

Диагностика. Уровень Т₄ и/или Т₃, индекс свободного тироксина повышены.

Болезнь Грейвса. Диффузный зоб с экзофтальмом и повышением функции щитовидной железы. Поглощение радиоактивного йода 45-90%. Применяется Т₃ подавляющий тест, снижение на 50% и меньше является диагностическим.

Токсический многоузловой зоб и токсическая аденома. Поглощение радиоактивного йода 40-55%. Сканирование показывает одиночные или множественные горячие узлы, соответствующие узлам при пальпации.

Лечение

Антитиреоидные препараты. Пропилтиоурацил и метимазол (тапазол). При ошибочном диагнозе не эффективны. При лечении болезни Грейвса есть надежда на самостоятельную ремиссию после получения у пациента состояния эутиреоза. Длительную ремиссию имеют менее 40% больных. Для пациентов с рецидивом тиреотоксикоза или неполным его купировайи-ем рекомендуется терапия радиоактивным йодом или операция.

Радиоактивный йод. Применяется ¹³¹I, общая доза облучения 8500 рад. В 20% случаев необходим повторный курс. При избежании операции реже возникают осложнения и получается меньшая стоимость лечения. Неудобство: патология требует длительного контроля, высок риск преходящей микседемы и развития узлов. Риск развития генетических аномалий после применения радиоактивного йода минимальный. При рецидиве назначают максимальные дозы радиоактивного йода с последующим замещением функции щитовидной железы.

Хирургическое лечение

Подготовка. Антитиреоидные препараты используются для контроля ти-реотоксикоза, затем добавляют 8-10 капель йода,для уменьшения кровоснабжения. Некоторые предпочитают подготовку только пропранололом в течение 5-7 дней.

Результаты. Смертность менее 0,1%. Эффективность субтотальной резекции щитовидной железы доказывается быстрой коррекцией состояния в 95% случаев. Паралич возвратного нерва 0-3%, судороги — 1-3%, гипопа-^тиреоз — 10-30»%, рецидивы — 2-12%.

Избирательная терапия. Молодым пациентам, женщинам при беременности и лактации назначают антитиреоидные препараты. При недостаточности этого лечения — резекция щитовидной железы или применение радиоактивного йода. Оперативное лечение предпочтительнее для молодых больных с тяжелым течением заболевания и большим по размеру зобом. Пожилым назначают радиоактивный йод. Такая же терапия используется при токсическом многоузловом зобе. Токсическая аденома подлежит удалению.

ГИПОТИРЕОЗ

Неспособность железы поддерживать адекватный уровень гормонов в плазме крови.

Этиология. Тиреоидэктомия или терапия радиоактивным йодом гиперти-реоза встречается в 25% случаев. Спонтанная микседема возникает в результате аплазии или недостаточной заместительной терапии при нефункционирующем зобе, аденоме или тиреоидите.

Клинические проявления. Кретинизм. Ювенильный гипотиреоз. Лим-фоцитарный тиреоидит у взрослых, 80% женщины. Заболевание незаметно прогрессирует, возникают слабость, прибавка в массе тела, утомляемость, апатия. Кожа сухая, толстая, отекшая; волосы сухие и ломкие, язык увеличен, хриплый голос. Снижение сердечного выброса, дилатация сердца, брадикар-дия. Запоры, асцит, ахлоргидрия, пернициозная анемия.

Диагностика. Анемия, брадикардия, уплощение Г-волны на ЭКГ. Уровни Т₄, Т₃ и индекс свободного тироксина снижены. Уровни ТТГ и холестерина повышены.

Лечение. Заместительная терапия, обычно L-тироксином. Тяжелые формы чувствительны к малым дозам, стартовая должна быть небольшой (50 мкг) и увеличиваться постепенно, чтобы не получить осложнения со стороны миокарда.

ТИРЕОИДИТЫ

Острый гнойный тиреоидит

Редкая патология. Обычно в сочетании с острыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Жалобы и симптомы, характерные для абсцесса. Лечение: разрез и дренирование очага.

Болезнь Хасимото (Hashimoto)

В основном хронический тиреоидит.

Этиология. Аутоиммунной природы: определяются антимикросомаль-ные и антитиреоглобулиновые антитела. Генетическая предрасположенность не доказана.

Патология. Железа симметрично увеличена, уплотнена, бледность кожи. Такие же признаки могут быть локально. Преобладает лимфоидная ткань с нарушением структуры, .

Клинические проявления. Возраст старше 50 лет. Локальная припухлость, боль и слабость. В результате возможен гипотиреоз.

Диагностика. Двухфазная диагностика: симптомы гиперфункции вначале и гипофункции в последующий период. Высокие титры тиреоидных антител. При подозрении на рак щитовидной железы (узловая форма патологии) необходима биопсия с помощью иглы. Открытая биопсия при подозрении на лимфому (если железа увеличена и сдавливает окружающие структуры).

Лечение. При симметричном увеличении и эутиреоидном, состоянии лечение не требуется. При зобе — большая доза гормонов. При симптомах сдавления — субтотальная резекция щитовидной железы с санацией трахеи. При узловых формах — подавление функции (при исключении рака) или резекция щитовидной железы.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

Не имеет отношения к болезни Хасимото. Чаще в возрасте около 40 лет, доминируют женщины. Железа сращена, но не расплавлена. Фолликулы увеличены, инфильтрированы мононуклеарами, лимфоцитами и нейтрофила-ми с гигантскими многоядерными клетками. Начало внезапное, отмечается припухлость и боль, лихорадка и общие симптомы, тиреотоксикоз в 50% случаев. Рано повышено СОЭ. Для диагностики применяют биопсию иглой.

Лечение: нестероидные противовоспалительные средства ШПВС). Стероиды и другие препараты неэффективны.

Струма Риделя (Riedel)

Встречается редко, хронический воспалительный процесс, вовлечены одна или обе доли. Фолликулы небольшие и бедны содержимым, встречается плотная рубцовая ткань. Может быть сдавление трахеи и прорастание окружающих тканей. При одностороннем поражении неотличима от злокачественной опухоли. Возраст старше 50 лет. Характерны симптомы сдавления трахеи, пищевода и возвратного нерва. На более поздних стадиях функция щитовидной железы снижается. Лечение: заместительная гормональная терапия. Операция опасна, так как может быть расплавление железы, при необходимости осуществляется декомпрессия.

ЗОБ

Доброкачественное увеличение железы.

Наследственный зоб. Наследственный дефект фермента, обычно ауто-сомно-рецессивный тип наследования.

Эндемический зоб. Встречается в определенных регионах, где ртмечается недостаток йода и прием внутрь струмогенных факторов. Для профилактики производят йодирование пищевой соли.

Спорадический зоб. Диагностируется нечасто.

Патология. Диффузное увеличение железы, поверхность гладкая или обнаруживаются грубые узлы; ранняя гиперплазия, характерны рецидивы. С возрастом происходит инволюция, коллоидсодержащие фолликулы чередуются с нормальной тканью.

Клинические проявления. Эндемичные районы, нет различий по полу, по другим источникам соотношение женщин и мужчин 8:1. Течение чаще асимптомно. Отмечается дисфагия или сдавление трахеи с дыхательными расстройствами, частично распространяется загрудинно. Кровоизлияние: внезапная боль с быстрым распространением. Гипотиреоз развивается редко. При длительном течении заболевания в большом проценте случаев отмечается тиреотоксикоз.

Диагностика. Функциональные тесты нормальные. Рентгенография шеи и грудной клетки производится для обнаружения распространения по трахее и загрудинно. '

Лечение. Диффузный зоб: семейная патология поддается терапии тироксином. Лекарственный зоб требует периодической отмены соответствующего препарата, если это возможно, если нет, пациент получает тироксин. Операция необходима при обструкции дыхательных путей и косметических показаниях. Как только удален зоб, показана дополнительная гормональная терапия.

СОЛИТАРНЫЕ УЗЛЫ

4-6% населения имеют пальпаторно определяемые узлы щитовидной железы. В 50 случаях из 1 млн развивается рак щитовидной железы; 6 человек из 1 млн умирают из-за него.

Группы высокого риска по раку щитовидной железы. Облучение головы и шеи: прямая зависимость увеличения образования доброкачественных и злокачественных узлов при дозе в 1500 рад, но только после латентного периода в 25 и более лет. Увеличение вилочковой железы, наличие тонзиллитов и аденоидитов, гемангиом и угревой сыпи. Обычно папиллярный рак, но часто и мультицентрический. Аутоеомно-доминантный тип наследования при семейном поражении мозговым раком.

Диагностика. Избирательная биопсия узлов, подозрительных на раковое перерождение.

Анамнез. Внешнее облучение, время начала (недавний или растущий узел), возраст и пол (любые узлы в детском и подростком возрасте, а также новообразования у мужчин старше 40, у женщин старше 50 лет, которые, вероятно, злокачественные; горячие узлы у мужчин доброкачественные). Отмечаются сиплый голос (вовлечен возвратный нерв), диспноэ или дисфагия (в результате сдавления).

Осмотр. Солитарные узлы (если только в анамнезе есть указания на облучение) плотные или твердые, фиксированы. При увеличении лимфоузлов можно думать о малигнизации.

Аспирационная биопсия для цитологии. Узлы с подозрением на ма-лигнизацию удаляют хирургическим путем; слои фолликулярных клеток видны при фолликулярной аденоме или раке, что может быть (^дифференцировано только при тщательном гистологическом исследовании, коллоидные узлы наблюдают, пока нет клинических проявлений. При невозможности поставить диагноз биопсию повторяют.

Изотопное сканирование или УЗИ. Показано редко.

КТ- и МРТ-обследования. Точные, но дорогие методы диагностики, поэтому применяются в сложных случаях.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Аденомы бывают эмбриональные, фетальные, фолликулярные или микрофолликулярные. 60% хирургически удаленных одиночных узлов относятся к доброкачественным.

Клинические проявления. Медленно растущие; холодные, теплые или горячие узлы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Патология. Папиллярный, фолликулярный, медуллярный или анапластический рак. Лимфома или метастазы.

Папиллярная карцинома

Составляет ²/₃ рака щитовидной железы.. Пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Более злокачественная в пожилом возрасте. Соотношение женщин и мужчин 3:1.

Патология. Цилиндрический эпителий щитовидной железы упорядочен в проекции сосочков, видны ядра «Orphan Annie», псаммомные тельца (концентрические слои, содержащие кальций). Некоторые включают фолликулярные элементы. Медленно растущая карцинома распространяется внутрь железы (в 40% случаев вовлекается противоположная доля) и в региональные лимфоузлы, центральную перегородку и верхнее средостение, затем вовлекаются яремные вены и на поздних стадиях — легкие. На цитологии: клеточные ядра разных размеров, нуклеоли и «безъядерные клетки».

Клинические проявления. Асимптомное течение', видны скопления кальция при рентгенологическом обследовании и аспирационной биопсии.

Лечение. Образования меньше 1 см в диаметре, не выходящие за пределы капсулы железы, у молодых пациентов удаляют хирургическим путем (лобэктомия) с послеоперационной гормональной терапией для подавления синтеза ТТГ. Для образований более 1 см в диаметре — субтотальная или тотальная тиреоидэктомия. Если поражены боковые лимфатические узлы, показано их радикальное удаление на шее. Профилактическое удаление не применяют. При тотальном удалении щитовидной железы папиллярные метастазы будут поглощать излучение и лечение можно продолжать радиоактивным йодом. В течение всей жизни пациенты получают поддерживающие дозы тиреоидных гормонов.

Прогноз. Хороший для молодых, хуже для пациентов старше 50 лет. 10-12% больных при этой патологии умирают. Комплексная прогностическая программа представлена в кн.: Principles of surgery. — Ch. 36. 6^th ed.

Фолликулярная карцинома

Составляет 18% злокачественных заболеваний щитовидной железы с пиком около 50 лет, соотношение женщин и мужчин 3:1.

Патология. Клетки инкапсулированы, имеют преимущественно центральное распространение. Гистологически определяются фолликулы, но клетки расположены беспорядочно и видны признаки малигнизации с прорастанием капсулы и сосудов. Гематогенное распространение в кости, легкие или печень возникает на. очень ранних стадиях.

Клинические проявления. Недавние изменения в длительно существующем зобе. Обыино только в солитарном узле. Боль и несмещаемость появляются по'зже. Обычно метастазы концентрируют йод.

Лечение и прогноз. При распространенной операции спорный. Некоторые приветствуют перемещение доли и перешейка при минимальных проявлениях болезни; другие считают, что при тотальной или субтотальной тирео-идэктомии облегчается более позднее сканирование (тела и лечение метастазов радиоактивным йодом). Более злокачественная, чем папиллярная карцинома.10-летняя выживаемость у 72% оперированных больных.

Другие виды терапии при дифференцированном раке щитовидной железы

L-тироксин. После резекции проводят лечение L-тироксином в достаточной дозе для подавления уровня циркулирующего ТТГ.

Терапия радиоактивным йодом. Тотальное сканирование организма больного с радиоактивным йодом, удаление нормальной резидуаяшой ткани щитовидной железы на шее и лечение любых отдаленных метастазов ¹³¹I. Наружное облучение при прорастании трахеи и пищевода

Химиотерапия. При значительном распространении метастазов при-меняется доксорубицин (адриамицин), так как нет необходимого в дальней-шем увеличения концентрации йода.

Опухоли клеток Хюртле (Hurthle)

Слои клеток с эозинофильной цитоплазмой, некоторые явно малигнизиро-ваны, имеют инвазивный рост и распространение в лимфоузлы; другие относятся к доброкачественным. Не концентрируют йод. Тотальная тиреоидэктомия показана при несомненном раке, пациентам с облучением в анамнезе, при значительных разрастаниях и прорастании капсулы, четании.с дифференцированным раком щитовидной железы. Лобэктомия применяется при небольших доброкачественных новообразованиях

Медуллярная карцинома

Исходит из продуцирующих кальцитонин С-клеток, являющихся дериватом эмбрионального нервного гребешка и относящихся к APUD системе, Расположены в заднебоковых отделах железы. 

ПАТОЛОГИЯ. Микроскопически до 10 см в диаметре. При семейной патологии отмечается двустороннее поражение. Скопления клеток отделены коялагеновыми волокнами и амилоидом. Распространяется по регио-нальным узлам на шею и верхнее средостение, затем более дистально,

Клинические исходы. Малигнизация образований в щитовидной железе составляет 3,5-11,9%. При семейной патологии в возрасте до 20 лет (множественные эндокринные новообразования, тип ПА у взрослых, ПВ в детстве) аутосомно-доминантный тип наследования. Одиночные или множественные узлы; в 15-20% случаев диагностируются метастазы в лимфоузлы. Диарея, эпизодически румянец, 2-4% пациентов имеют синдром Кушинга с эктопической продукцией АКТГ. Встречается в сочетании с гиперкальциемией и феохромоцитомой.

Синдром семейной медуллярной карциномы. Множественные эндокринные новообразования типа ПА: мультицентрический мозговой рак или С-клеточная гиперплазия, феохромоцитома дош моздщая гиперплазия и гиперпаратиреоз. Тип ПВ: медуллярная карцинома (частично очень агрессивная), феохромоцитома и слизистая неврома губ, языка, или конъюнктивы; ганглионеврома кишки; типичное лицо и мдрфаноподобнйй синдром,

Гиперплазия мозгового вещества надпочечника или феохромоцитома в 70% случаев имеет мультицентрическое строение. Возможна малигниза-ция феохромоцитомы, более частые метастазы при первичном вненадпочечниковом поражении.

Диагностика. Повышение уровня сывороточного кальцитонина, выявленное радиоиммуноанализом, позволяет диагностировать опухоль щитовидной железы. Члены семьи должны пройти скрининг-обследование на ранних этапах. Уровень карциноэмбрионального антигена также повышен. Повторное повышение уровня антигена говорит о рецидиве опухоли. В предоперационном периоде должно быть определено содержание сывороточного кальция и катехоламинов.

Лечение. При мультицентрическом поражении необходима тотальная тиреоидэктомия. 50% больных имеют положительные-узлы. Если клинически видно, что они вовлечены в патологический процесс, то необходима ревизия узлов на шее. Химиотерапия применяется при прогрессировании метастазов. Феохромоцитома подлежит оперативному удалению в первую очередь; двусторонняя тотальная адреналэктомия также необходима при мультицентрическом процессе. Отмечается гиперплазия основных клеток околЪщитовидных желез.

Прогноз. Выживаемость в течение 5 лет — 80%, в течение 10 лет — 57%

Анапластическая карцинома

В 10% случаев щитовидная железа малигнизируется. Повышается частота перерождений в более дифференцированные опухоли. Соотношение мужчин и женщин 3:1. 50% пациентов в возрасте от 70 до 80 лет, средний возраст — 66.

Опухоль не имеет капсулы, прорастает окружающие ткани. Гистологически: клеточные структуры вариабельны — от веретенообразных до гигантских многоядерных клеток с многочисленными митозами. Железа не смещаема, увеличена, болезненна, оказывает давление на окружающие структуры. Метастазирует в легкие. Редко операбельна. Диагностируется с помощью биопсии иглой, затем проводят симптоматическое лечение. 75% больных умирают в течение первого года.

Лимфома и саркома

Редкое расположение для первичной лимфомы. Ограничивается гистологическим диагнозом с последующей лучевой и/или химиотерапией.

Метастатическая карцинома

2-4% пациентов, умирающих от злокачественных заболеваний, имеют метастазы в щитовидную железу. Самый вероятный источник — гипернефрома и опухоли бронхов. 

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Сначала диагностируют наличие опухоли в железе, удаляют доброкачественные или злокачественные опухоли, проводят терапию тиреотоксикоза и облегчают симптомы сдавления окружающих тканей.

Техника операции. Эндотрахеальный метод обезболивания. Шейный доступ. Равносторонний низкий разрез ,по кожной складке. Верхний лоскут проходит по верхней границе щитовидного хряща, нижний — по яремной вырезке. Шейная фасция рассекается по средней линии. Грудино-щитовидная и грудино-подъязычные мышцы тупо раздвигаются, если железа большая, то рассекаются. Доля железы ретируется медиально, средние щитовидные вены перевязываются и пересекаются. Открывается перстневидно-щитовидное пространство. Наружная ветвь верхнего гортанного, нерва, нижний глоточный констриктор и перстневидно-щитовидные мышцы идентифицируются и сохраняются. Сосуды верхнего полюса пере-вызываются отдельно и пересекаются. Доля отводится медиально, и ветви нижней щитовидной артерии перевязываются и пересекаются около кап-сулы для сохранения кровоснабжения околощитовидных желез. Необходимо осторожно обращаться с возвратным гортанным нервом. Во время операции при болезни Грейвса 2-4 г щитовидной ткани на задней поверхности оставляют и располагают плащевидно напротив трахеи или доля может, быть удалена тотально. Необходимо определить околощитовидные железы и сохранить их кровоснабжение. Перешеек отсепаровывают от передней стенки трахеи так, чтобы не осталось культи. Рану послойно зашивают. Зоб внутри грудной полости представлен тканью щитовидной железы и обычно может быть удален из шейного доступа, при необходимостииспользуют трансстернальный доступ.

Осложнения

Тирёбтоксический криз. Возникает у пациентов с предшествующем тиреотоксикозом, которые не получали лечение или получали не в полном объеме .Клиника проявляется в операционной или в палате реанимации. Гипертермия, потливость, тахикардия, тошнота, рвота, боль. Тремор и затор-моженность могут прогрессировать до делирия и комы. Лечение включает большие дозы физиологического раствора или йодида калия внутривенно, 100 мг кортизола, оксигенотерапию, большие дозы глюкозы, коррекцию водно-электролитного баланса, снижение температуры и пропранбйол'яай дру-гой В-блокатор. Смертность приближается к 10%. 

Кровотечение из раны. Возникает в течение первого часа после операции. Причинами дыхательных расстройств служит небольшое коли-чество крови в глубоких пространствах позади трахеи, что может вызывать обструкцию дыхательных путей (0,3-1%). Лечение:немедленно. В опирационной — ревизия раны, эвакуация сгустков для нормализации давления на окружающие ткани, перевязка кровоточащих сосудов.

Повреждение возвратного гортанного нерва. При .проведении операций на щитовидной железе составляет 1-3%. Может быть одно- или двустороннее, временное (Зт 12 ие'с)'-;или' постоянное. С параличом- отйбдя-щёй гортанной мышцы голосовые связки принимают среднее положение. Голос становится осипшим. Двусторонний паралич голосовых связок не препятствует прохождению воздуха.

Гишшаратиреоз. 0,6-2,8%. Большее количество (до 9%) ,при злокачественных заболеваниях, при рецидивах. Редко возникает в результате удаления всех желез, более вероятно из-за повреждения их кровоснабжения. Минимальный риск при перевязке сосудов щитовидной железы. Околощитовидные железы с нарушенным кровоснабжением можно измельчить и имплантировать внутрь грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Клиника проявляется в течение первых суток после операции. Циркулярное онемение сегментов конечности, покалывание, кончиков пальцев, чувство тревоги. Рано появляются положительный симптом Хвостека, затем Труссо и карпопедальный спазм- Возможны судороги. Уровень кальция в сыворотке снижен, фосфора повышен. Состояние может быть транзи-торным (несколько дней) или постоянным.

Лечение начинают с введения внутривенно струйно 10 мл 10% глю-кондта кальция, затем капельно 2-3 ампулы каждые 8. ч. Доза кальция, получаемого per os, должна обеспечивать 1,5-2 г ионизированного кальция ежедневно. Для постоянного гипопаратиреоза необходим витамин D (рокалтрол по 0,25-0,5 мкг ежедневно в добавление к кальцию), измерение уровней кальция и фосфора. При гипопаратиреозе уровень фосфора повышен. Низкий уровень отмечается при «синдроме голодной кости».

Табл.№ 1 Классификация, клиника, диагностика, лечение очаговых заболеваний щитовидной железы

Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы. (ВОЗ, 1988).	1.Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб 2.Опухоли: А. Доброкачественные: фолликулярная аденома, прочие Б. Злокачественные: фолликулярный рак, папиллярный рак, медулярный рак, недифференцированный рак, прочие В. Неэпителиальные опухоли: 1.доброкачественные; 2.Злокачественные: смешанные, вторичные, неклассифицированные опухоли
Оценка жалоб анамнестических и функциональных данных Жалобы:	Чаще всего больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда отмечают, что стал более узким воротничок рубашки или блузки, чувство дискомфорта в области шеи. Одышка, чувство давления в области шеи, дисфагия появляется у больных с узлом больших размеров, либо с загрудинно расположенным зобом.
Анамнез	Наличие узлового зоба и рака щитовидной железы у родственников, облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита. Важен факт быстрого появления и роста "узла".
Осмотр больного и пальпация щитовидной железы	Узлы до 1 см. в диаметре не обнаруживаются и могут быть случайной находкой на УЗИ. При узлах небольших размеров (1-3 см. в диаметре) шея больного может быть не изменена, иногда узловое образование заметно при запрокинутой назад голове, при пальпации обнаруживается одно или несколько узловых образований. Оценивается болезненность, консистенция, смещаемость. Обязательно пальпаторно исследуются лимфатические узлы шеи. При узлах больших размеров (более 3 см в диаметре) отмечается выраженная деформация шеи, набухание шейных вен, пальпаторно определяется большие узловые образования слегка болезненные при пальпации. Загрудинный зоб - набухание шейных вен, одышка, дисфагия, пальпация не дает никаких объективных данных.
Методы исследования: А. Дооперационное УЗИ щитовидной железы	Истинная киста - анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенной содержимым, имеющее капсулу. Коллоидные узлы - узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, имеющее четкую капсулу. Аденома – образование округлой формы с четкими контурами, инкапсулированное, имеющее четкую капсулу Аденокарцинома - образование с нечеткими контурами, пониженной эхогенности, нечеткость капсулы, иногда микрокальцинаты.
Тонкоигольная пункционная биопсия	Позволяет выявить морфологические изменения в ткани узла (верификация природы узловых образований в ткани железы). Результат зависит от: квалификации врача, производящего пункцию, количества полученного материла, соблюдения правил техники изготовления мазков, квалификации врача-цитолога
Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ	Показано всем больным узловым зобом, особенно когда имеются клинические симптомы повышенной или пониженной функции щитовидной железы. Нормальная концентрация тиреодных гормонов и ТТГ; Т3 = 1,2-2,8 н моль/л, св. Т3 = 2,5-5,8 пг/мл Т4= 64-146 н моль/л, св.Т4 =11-25 пг/мл ТТГ= 0,3-4 мЕg/мл.
Дополнительные: Определение титра антитиреоидных антител Радиоизотопное сканирование Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Компьютерная томография и ЯМР Б. Интраоперационные срочное гистологическое исследование	Для дифференциальной диагностики с хроническим аутоиммунным тиреодитом: высокий титр антител к рецептору ТТГ. Показания: загрудинный зоб, "кольцевидный зоб", эктопическое расположение щитовидной железы, рецидив узлового зоба, после операции по поводу рака щитовидной железы. Выявляет смещение и сдавление пищевода на шее. По показаниям. при подозрении на злокачественную опухоль
В. Послеоперационные Гистологическое исследование ткани щитовидной железы. Дифференциальный диагноз узловых образований щитовидной железы	Позволяет выставить заключительный диагноз Рак щитовидной железы, аденома, хронический аутоиммунный тиреоидит
Показания к хирургическому лечению	Подозрение на рак при узловом зобе, узловой зоб, многоузловой токсический зоб (после проведения предоперационной подготовки), кисты щитовидной железы (более 3 см) с фиброзной капсулой, накапливающие жидкость после двухкратной аспирации, аденома щитовидной железы, загрудинный узловой зоб.
Операции	Гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы.
Осложнения	Парез нижнего гортанного нерва, кровотечение, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз
Профилактика рецидива узлового зоба	После субтотальной резекции щитовидной железы - профилактический прием L-тироксина; после гемитиреоидэктомии назначается L-тироксин, если через 2 месяца ТТГ превышает верхнюю границу нормы.