8. Аннотация

Этапы

Содержание

Этиология

Патогенез

В основе заболевания лежит поражения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ауэрбахово сплетение) и волокон блуждающего нерва. В результате поражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлюкс раскрытия кардии.

Выделяют 2 группы больных:

1 группа - больные у которых определяется высокое давление в кардии (более 20 мм.рт.ст. по сравнению с внутрижелудочным) и усиленная некоординированная, непропульсивная моторика пищевода. Рефлюкс раслабления кардии у них не полноценный или вовсе отсутствует. А иногда в ответ на глоток возникает резкий подъем давления в области нижнего пищеводного сфинктера.

2 группа – больные у которых определяется нормальное или значительно сниженное давление в кардии и ослабленная некоординированная, непропульсивная моторика пищевода. Рефлюкс раслабления пищеводного сфинктера в ответ на глоток неполноценный.

Патологическая анатомия

Зависит от стадии заболевания. При более поздних стадиях пищевод резко расширен (15-18 см в диаметре), но участок физиологической кардии, расположенный на уровне 3-4 см. терминального отдела пищевода, не расширен (так называемый узкий сегмент). Стенка пищевода над узким сегментом гипертофирована за счет мышечного слоя, определяется выраженное воспаление, связанное с застойным эзофагитом. В далеко зашедших случаях пищевод, резко расширясь превращается в мешок с дряблыми, атоничными стенками.

Клиника и диагностика

Клиническая картина зависит от стадии заболевания.

Различают 4 стадии:

Больные предъявляют жалобы на дисфагию, иногда парадоксального характера (задерживается жидкая пища, а твердая проходит свободно).С целью преодаления непроходимости пищевода больным приходится запивать твердую пищу водой, делать повторные глотательные движения, принимать определенную позу, запрокидывать голову назад и т.д.

При длительной задержке пищевых масс (3-4 стадия) отмечается жжение за грудиной, сердцебиение, одышка, удушье, которые проходят после срыгивания.

Рентгенологическая картина – расширение пищевода и наличие узкого сегмента в области физиологической кардии. Стенка пищевода сохраняет эластичность, в супастенотическом отделе видно значительное количество жидкости. Контрастная взвесь располагается над кардией в виде столба, но периодически, при определенном количестве бариевой взвеси, вне акта глотания происходит раскрытие кардии и опорожнение пищевода. Для 4 стадии заболевания характерно отсутствие всякой перистальтики, а пищевод представляет собой атоническую трубку. Характерным для кардиоспазма является также отсутствие газового пузыря в желудке.

Эзофагоскопия показана при сомнении в диагнозе или в сочетании его с опухолью пищевода.

Эзофагометрия имеет значение для диагностики и для правильного выбора лечения.

Лечение

Заключается в насильственном расширении физиологической кардии. В последнее время применяется кардиодилатация пневматическим дилататором.

Хирургическое лечение показано при отсутствии стойкого эффекта после лечения кардиодилатацией и в случае невозможности провести дилататор через физиологическую кардию (при 4 стадии)

Производится эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя лоскутом диафрагмы на ножке по Б.В. Петровскому либо передней стенкой желудка по Т.А. Суворовой.

Этапы

Содержание

Классификация

По локализации различают:

• Фарингоэзофагальные

• Бифуркационные

• Эпифренальные

По механизму возникновения могут быть:

• Пульсионными

• Тракционными

Патологическая анатомия

Различают дивертикулы 2 видов.

1 – мешок дивертикула состоит из всех слоев стенки пищевода

2 – только из слизистой оболочки и подслизистого слоя

При пульсионном фарингоэзофагальном дивертикуле на задней стенки глотки имеется «слабый» участок (треугольник Лаймера – Геккерамана), где отсутствуют мышцы. Повышение давления в глотке может привести к появлению дивертикула. Устье такого дивертикула находится на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща. Бифуркационные дивертикулы локализуются обычно на передней или переднеправой стенке пищевода и чаще состоят из всех стенок пищевода. Эпифренальные – чаще бывают на правой стенке, иногда на передней и расположены на 6-12 см выше кардии. Эпифренальные и фарингоэзофагальные дивертикулы могут достичь больших размеров (до 15 см в диаметре). Диаметр бифуркационных не превышает 3-4 см.

Клиника

Диагностика

Зависит от размеров дивертикулов.

В начале заболевания определяется:

• неприятные ощущения при глотании

• чувства «царапания» или «застревания» пищи при глотании

Одним из основных признаков фарингоэзофагальных дивертикулов является дисфагия, связанная с попаданием пищи в мешок и сдавлением пищевода.

При больших дивертикулах отмечается боль за грудиной, набухание вен на шее, регургитация пищевых масс из мешка дивертикула в полость рта (при положении больного лежа).

Рентгенологическое исследования позволяет определить локализацию дивертикула, имеется ли дивертикулез, эзофагит, исключить наличие полипа, рака. при этом определяется нечеткость контуров слизистой оболочки и степень задержки контрастного вещества в мешке дивертикула.

Эндоскопическое исследование следует проводить только после рентгенологического при подозрении на рак, полип или свищ.

Лечение

При небольших быстро опорожняющихся дивертикулах показано консервативное лечение (диета, исключающая острую, кислую, грубую пищу; при явлении сегментарного эзофагита – прием растительного масла; пища не должна быть горячей или холодной).

При осложнениях (дивертикулит, непроходимость пищевода, изъязвление, кровотечение, новообразования) – показано оперативное лечение, заключающееся в дивертикулэктомии или инвагинации дивертикула (когда величина дивертикула не превышает ½ диаметра пищевода).

Этапы

Содержание

Этиология

Патологическая

анатомия

Рубцовые сужения пищевода возникают в результате ожога пищевода концентрированными щелочами и кислотами. Период формирования рубцового сужения с 3-4^ой недели.

При большой концентрации едкого вещества поражаются все слои слои пищевода. При этом развиваются массивные некрозы, затем – грануляционная ткань и процесс заканчивается выраженными фиброзными изменениями, приводящими к стриктурам пищевода.

Клиника.

Диагностика

В поздние строки после ожога клиническая картина зависит от степени рубцовой стриктуры и основным симптомом является дисфагия, которая может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При этом развивается регургитация, усиленная саливация, пищеводная рвота, эзофагит.

Диагноз устанавливается на основании типичного анамнеза, данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

Лечение

Консервативное – бужирование показано всем больным, если через стриктуры удается провести металлическую струну. Противопоказанием для бужирования является наличие свищей пищевода.

Хирургическое лечение показано при полных стриктурах пищевода, при невозможности бужирования или при неэффективном консервативном лечении, при наличии свищей.