8. Аннотация

Функция и анатомия

Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Воспаление - острый аппендицит

Заболеваемость. Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез. Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются. Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота. Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Клинические проявления. Симптомы. Классическое прогрессиро-вание симптомов включает анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер. Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

Признаки. Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва. Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС. Положение комфорта представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на '/₃расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка. Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины. Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы. Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль. При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласо-вом пространстве.

Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз (10 000-18 000 кл/мм³) с незначительным полиморфно-ядерным сдвигом. Пиурия присутствует при локализации воспаленного червеобразного отростка около мочеточника или мочевого пузыря. Бациллурия указывает на инфекцию мочевыдели-тельного тракта.

Радиография. Рентгенограммы являются полезными, но не решающими в диагностике. Простые рентгенограммы брюшной полости могут визуализировать растянутую слепую кишку, одну или две растянутые петли тонкой кишки или присутствие копролита в правом нижнем квадранте, которое предполагает наличие аппендицита. Мягкая бариевая клизма при остром аппендиците указывает на ненаполнение червеобразного отростка и присутствие массы на медиальном и нижнем краях слепой кишки; полное наполнение червеобразного отростка диагностирует аппендицит. Ультрасо-нография брюшной полости может оказаться полезной в диагностике. Рентгенография грудной клетки выявляет заболевание, локализующееся в правом нижнем отделе легкого, которое может симулировать боль в правом нижнем квадранте живота благодаря раздражению Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂нервов.

Лапароскопия. Может быть использована для дифференциальной диагностики между тубоовариальным заболеванием и илеитом. Возможна последующая операция по удалению аппендикса посредством лапароскопии.

Осложнения острого аппендицита

Классификация

разлитой перитонит

аппендикулярный инфильтрат

аппендикулярный

абсцесс

пилефлибит, сепсис

Таблица №1 Клиника основных осложнений острого аппендицита

основные признаки	аппендикулярный инфильтрат	аппендикулярный абсцесс
причина возникновения	поздняя госпитализация больных с острым аппендицитом	чаще всего нагноение аппендикулярного инфильтрата
сроки формирования от начала заболевания	2 - 5 сутки	4-12 сутки
локализация	зависит от расположения червеобразного отростка	зависит от расположения червеобразного отростка
боли в правой подвздошной области	слабые, постоянного характера	усиление болей
инфильтрат	слабо болезненный	становится болезненным, увеличивается в размерах
консистенция инфильтрата	плотная	выявляются участки размягчения
напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области	не выражено	напряжен
с. Щеткина-Блюмберга	отсутствует	положительный
температура тела	36,7-37,2⁰С	38-40⁰С
Лейкоцитоз	9-15х10⁹/л	12-26х10⁹ /л со сдвигом формулы влево
УЗИ	выявляется в 93-94%	выявляется часто