8. Аннотация

Анатомия венозной системы

Вены конечностей по классификации разделены на три группы, или системы. Существует система глубоких вен, расположенных под фасцией, покрывающей мышцы. Клапаны глубоких вен функционируют, направляя кровь к сердцу. Существуют поверхностные вены, локализованные в подкожной клетчатке конечностей. Клапаны в поверхностных венах также ориентированы таким образом, что направляют ток крови к сердцу. Наконец, есть система коммуникантных вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены. В коммуникантных венах клапаны ориентированы таким образом, что кровоток осуществляется из поверхностных вен в глубокие. Система коммуникантных вен сильнее всего развита вдоль медиальной поверхности голени, где коммуникантные вены называются «перфорантными».

Кровоток по венам осуществляется в соответствии с фазами дыхательного цикла. Во время вдоха внутрибрюшное давление увеличивается, и венозный кровоток по нижним конечностям постепенно замедляется. Во время выдоха внутрибрюшное давление уменьшается, и венозный кровоток по нижним конечностям возрастает.

Тромбоз глубоких вен

Вирхов (Virchow) выявил три механизма развития венозного тромбоза: повреждение эндотелия, гиперкоагуляция и стаз. Указанные факторы объясняют частую встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) после операции.

Тромбы, возникающие в зоне быстрого кровотока (артерии), обычно серого цвета и первично состоят из тромбоцитов. В отличие от этого тромбы, возникающие в сосудах с относительно медленным кровотоком (вены), красного цвета и первично состоят из фибрина и эритроцитов.

Обстоятельства, связанные с возникновением тромботического диатеза

I. Повреждение клеток эндотелия

А. Иммунные васкулиты.

1. Системная красная волчанка.

2. Болезнь Бюргера.

3. Гигантоклеточный артериит.

4. Болезнь Такаясу.

5. Васкулит с антикардиолипиновым фактором.

II. Гиперкоагуляция (не соответствующее ситуации отложение фибрина)

А. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.

Б. Дефицит антитромбина III.

В. Дефицит белков С и S.

Г. Дисфибриногенемия.

III. Стаз

А. Застойная сердечная недостаточность.

Б. Повышенная вязкость.

В. Длительное пребывание на больничной койке.

Г. Неврологическая патология с утратой мышечного насоса.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Клинический диагноз ТГВ широко известен своей неопределенноетыр и поэтому несколько объективных тестов являются диагностическими маркерами. Контрастная флебография все также остается тестрм, отвечающим критериям золотого стандарта (табл. 21.1).

Таблица 1

Тесты	Точность
	Вены голени	Проксимальные вены		Способность локализовать тромбоз
Допплеровское УЗИ	-	±		±
Фибриноген с радиоактивной меткой	+	-		±
Импедансная плетизмография	-		+	-
Двухмерное сканирование	±		+	+

Профилактика тромбоза глубоких вен

Таблица 2

Метод	Эффективность	Безопасность
Постоянное амбулаторное наблюдение	?	+
Терапия варфарином	+	(-) Кровоточивость
Декстран	+	(-) Аллергические реакции, ЗСН
Полная гепаринизация	+	(-) Кровоточивость
Мини-дозы гепарина	?	+
Устройства для прерывистой компрессии	+	+

Лечение тромбоза глубоких вен

В настоящее время разработано три подхода к лечению ТГВ (табл.21.3). Терапия должна быть строго индивидуализирована и должна учитывать те конкретные обстоятельства, при которых развился патологический процесс. После операции больного помещают в больничную кровать на несколько дней, пока тромбы не прикрепятся плотно к стенке вены. Больной получает антикоагулянтную терапию; длительность терапий минимум 3 мес после эпизода острого ТГВ, но часто и до 6 мес пос,ле тромбоза крупных венозных стволов. Терапия начинается с внутривенного введения гепарина, начальная доза примерно 100 ед./кг, затем проводится поддерживающая внутривенная гепаринотерапия с тем, чтобы удерживать парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) на показателе, в два раза превышающем норму. Терапия варфарином per os может быть начата одновременно с введением гейарина, и адекватный коагулянтный эффект достигается на фоне незначительного удлинения протромбинового времени по сравнению с контрольным. Терапия гепармном может быть быстро сведена на нет введением протамина сульфата, в то время как для быстрого устранения эффекта варфарина необходимо введение свежезамороженной плазмы или криопреципитата, или назначение витамина К для несколько более медленной нормализации системы свертывания крови.

Таблица 3. Методы лечения тромбоза глубоких вен

Вид терапии	Безопасность	Эффективность	Сохранение венозных клапанов
Антикоагулянтная терапия	-	+	-
Тромболитическая терапия	-	+	+
Операционная тромбэктомия	±	±	+

Перекрытие просвета ч. cava inferior

Перекрытие просвета v. cava inferior используется в попытке предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (табл.21.4). Показанием к перекрытию просвета нижней полой вены является эпизод(ы) тромбоэмболии легочной артерии на фоне противопоказания к антикоагулянтной терапии, повторные случаи тромбоэмболии легочной артерий при проведении адекватной антикоагулянтной терапии и как профилактический метод при повторной тромбоэмболии a. pulmonalis после проведения эмболэктомии. Относительное показание для перекрытия просвета нижней полой вены, это ситуация с выраженным бедренно-нодвздошным ТГВ на фоне противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Таблица 21.4

Метод перекрытия v. cava inferior	Безопасность	Эффективность	Тромбоз просвета v. cava inferior (%)
Перевязка v. cava inferior	-	+	100
Клипса (Адамс-Де Визе, Adams-De Weese)	-	+	26
«Зонтик» (Мобин-Уддин, Mobin-Uddin)	±	+	70
Баллон (Хантер, Hunter)	+	+	100
Фильтр (Гринфилд, Greenfield)	+	+	5

ДРУГИЕ ТИПЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Поверхностный тромбофлебит. При этом патологическом процессе отмечается асептический тромбоз поверхностных вен. На нижних конечностях это обычно связано с варикозно расширенными венами и становится опасным только тогда, когда тромбы продолжаются в общую бедренную вену. Терапия обычно поддерживающая, предполагает постельный режим, теплое обертывание, противовоспалительные средства. Поверхностный тромбофлебит на, верхних конечностях обычно вторичен по отношению к внутривенным введениям лекарств. Удаление вен показано в том случае, если тромбофлебит становится гнойным.

Тромбоз подключичной вены. Тромбоз подключичной вены возникает в связи с двумя обстоятельствами. Первое связано с введением катетера. В этом случае показано удаление последнего, Тромбоз v:^;subclavia может развиться также в рамках синдрома верхней апертуры грудной клетки непосредственно после какого-нибудь физического усилия («тромбоз физического усилия»). В этом случае показана тромболитическая терапия, которая дает эффект; вслед за этим часто необходимо выполнить резекцию I ребра.

Таблица 1. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика, осложнения тромбофлебитов и посттромбофлебитического синдрома

Признаки	Тромбофлебит поверхностных вен	Тромбофлебит глубоких вен	Посттромбофлебитический синдром
Причины возникновения	варикозная болезнь	различные хирургические вмешательства, онкозаболевания, сепсис, травма, постельный режим и др.	тромбоз и тромбофлебит глубоких вен
Классификация	острый, подострый, рецидивирующий; по локализации: большая, малая подкожные вены	голени, подвздошно-бедренный сегмент	по форме: склеротическая, варикозная; по стадии 1,2,3; по локализации; по характеру поражения; по степени венозной недостаточности: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.
Клиническая картина	По ходу подкожной вены определяется инфильтрат плотный, болезненный. Гиперемия кожи над инфильтратом. Умеренная болезненность при ходьбе, субфебрильная температура	чувство тяжести в ногах, стойкий отек голени или всей конечности. Симптомы: Хоманса, Пайра, Ловенберга положительные. В 50% случаев не сопровождается видимыми изменениями.	1 стадия: повышенная утомляемость, боли, умеренный отек ноги, расширение поверхностных вен, рецидивирующие тромбозы, отеки нестойкие. 2 стадия: стойкие интенсивные отеки, появление уплотнения подкожной жировой клетчатки, гиперпигментация 3 стадия: застойный дерматит, рецидивирующие, длительно не заживающие язвы
Диагностика при помощи следующих исследований		Восходящая флебография. Доплеровское УЗИ. Импендансная плетизмография. Сканирование с использованием I 125– фибриногена	Восходящая и нисходящая флебография, лимфография
Лечение	консервативное: постельный режим, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование, ацетилсалициловая кислота, реопирин, бутадион, физиолечение. Оперативное лечение при угрозе перехода тромбоза на магистральную вену – экстренная опрация Троянова - Тренделенбурга, венэктомия.	оперативное: тромбэктомия в первые 6-8 суток с момента образования тромба, строгий постельный режим 7-10 дней с возвышенным положением конечности. Гепарин в/в 7-10 дней. Тромболитики: стрептокиназа, урокиназа. При диагностике флотирующего тромба – установка в нижнюю полую вену кава - фильтра ниже почечных вен	Консервативное лечение 1ст.: режим, бинтование конечности эластическими повязками, 2 ст.: медикаментозного лечения не требует, режим, эластические повязки, снижение массы тела. 3 ст.: применение цинк-желатиновых повязок. Оперативное: операция Линтона; Пальма; Введенского; Уоррена
Профилактика	операция венэктомия, эластическое бинтование конечностей	ранние движения после операции, бинтование конечностей, использование эластических чулок. Детралекс, гепарин в профилактических дозах до и после операции	Правильное лечение тромбофлебита глубоких вен
Осложнения	Тромбоэмболия легочной артерии при переходе флотирующего тромба на магистральную вену	Тромбоэмболия легочной артерии, белая болевая флегмазия, синяя болевая флегмазия