Атипичные формы острой интоксикации.

Синкопальная форма составляет 10-20% всех случаев отравления. При этом наблюдается резкое снижение артериального давления. Слизистые оболочки и кожные покровы становятся бледными (преобретают серо-пепельный цвет). Сознание утрачивается. Коллаптоидное состояние может продолжаться несколько часов. Эйфорическая форма возникает при длительном воздействии оксида углерода в относительно невысоких концентрациях. Пострадавшие возбуждены и могут совершать немотивированные поступки.

В дальнейшем утрачивается сознание, появляется расстройство дыхания и сердечной деятельности.

IV. Антидотная и симптоматическая терапия

Стремительность развития картины отравления синильной кислотой и возможность быстрого наступления смертельного исхода требуют экстренных мер при оказании помощи пораженным. Принципы антидотной терапии поражений синильной кислотой исходят из механизма действия яда и сводятся, в основном, к следующему:

1. Применение лекарственных препаратов, способных связывать свободную СN-группу. Это вещества, вступающие в непосредственное взаимодействие с СN-группой (соединение кобальта, углеводы), и вещества, вызывающие образование в организме соединений, легко вступающих в контакт с цианидами (метгемоглобинобразователи).

2. Назначение веществ, которые могут переводить синильную кислоту в неактивное состояние, но которые, вследствие медленного развития антитоксического эффекта, не могут быть использованы в качестве основного антидота (тиосульфат натрия).

3. Использование веществ, способных акцепитировать водород, накапливающийся в форме протона в митохондриях и тормозящих процессы биологического окисления (метиленовый синий, дегидроаскорбиновая кислота).

4. Применение веществ, акцепитирующих электроны, накопление которых происходит в митохондриях при отравлении цианидами (гидрохинон).

5. Фармакологическим воздействием, способным стимулировать цианрезистентное дыхание (оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация).

6. Использование лекарственных средств, действие которых основано на повышении устойчивости организма к гипоксии(антигипоксанты).

1. Метгемоглобинобразователи - занимают ведущее место в системе терапевтических мероприятий, направленных на спасение жизни пораженным синильной кислотой (цианидами). Как уже отмечалось, СN-группа не вступает во взаимодействие с оксигемоглобином, в котором железо находится в двухвалентной восстановленной форме. Превращение оксигемоглобина в метгемоглобин сопровождается изменением валентности железа с превращением его в трехвалентную оксигенную форму. Метгемоглобин легко соединяется с СN-группой, образуя сравнительно медленно диссоциирующий комплекс - цианметгемоглобин.

В этом случае токсический агент может быть фиксирован еще до проникновения его в ткани, что при благоприятных условиях может предохранить цитохромоксидазу от инактивации. Если же метгемоглобинобразователи вводятся в более поздние сроки, т.е. тогда, когда СN-группа уже вступила во взаимодействие с железом цитохромоксидазы, то и в этой ситуации целесообразность метгемоглобинобразования не утрачивается. Комплекс СN-цитохромоксидаза легко диссоциирует, и поэтому между содержанием яда в плазме крови и тканях устанавливается определенное динамическое равновесие. Снижение концентрации СN-иона в плазме крови приводит к сдвигу равновесия в сторону выхода СN-группы из тканей в плазму. Этот процесс стимулируется в случае образования метгемоглобина.

Наиболее часто использующимися препаратами этой группы являются: амилнитрит - изоаминовый эфир азотистой кислоты выпускающийся в ампулах, содержащих 0,5 мл препарата. Применяется ингаляционно и предназначается, прежде всего, для само- и взаимопомощи.

Пропилнитрит - аналогичен амилнитриту.

Нитрит натрия. Легко растворим в вода. При поражениях цианидами вводится внутривенно в 1-2% растворах в количестве 10-20 мл.

Метгемоглобинобразующим действием обладает и метиленовый синий. Недостатком действия метгемоглобинобразователей является вероятность возникновения гемической гипоксии при увеличении метгемоглобина в крови более 20-30%. Недостатком действия нитритов является их выраженное сосудорасширяющее действие, способное приводить к коллаптоидным проявлениям, а в ряде случаев к "нитритному" шоку.

2. Препараты, содержащие серу. Использование тиосульфата натрия в виде 30% раствора, вводимого внутривенно, способно при определенных условиях, а именно, при достаточно высоком уровне фермента роданазы, приводит к детоксикации вследствие образования практически нетоксичных роданидов. Интересно, что это взаимодействие лежит в основе механизма естественной детоксикации организма. Роданаза относится к числу весьма распространенных ферментов. У млекопитающих она содержится в значительных количествах в нервной ткани, особенно в ЦНС.

При исследовании внутриклеточной локализации роданазы показано, что этот фермент связан с матриксом митохондрий. Это обстоятельство определяет относительно недостаточную эффективность функционирования данной системы при острых отравлениях цианидами в связи с тем, что тиосульфат плохо проникает в митохондрий. Если же тиосульфат натрия вводится после применения метгемоглобинобразователей, его детоксицирующее действие проявляется в полном объеме. Проведенные в последние годы исследования показали, что тиосульфат натрия значительно повышает эффективность других методов терапии, в том числе и соединениями кобальта.

3. Акцепторы водорода. Вмешательство в процессы клеточного окисления свойственно метиленовому синему, как препарату, способному акцепитировать водород. Поскольку в механизме токсического действия цианидов накопление протонов (ядер водорода) играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления, то связывание избытка протонов будет стимулировать эти реакции. Присоединяя к себе водород, и превращаясь в бесцветное лейкосоединение, с последующим образованием перекиси водорода, расщепляемой каталазой, метиленовый синий, в известном смысле, должен рассматриваться как препарат, эквивалентный одному из дыхательных ферментов.

Применяется метиленовый синий в виде 1% раствора, вводится внутривенно. Препарат раздражающе действует на паренхиму почек, способен приводить к образованию метгемоглобина (если вводится в больших количествах), а также к гемолизу эритроцитов.

4. Препараты, содержащие углеводы. Считается, что при внутривенном введении препаратов, содержащих углеводы, в первую очередь глюкозы 25-40%, происходит, взаимодействие с цианидами, с образованием малотоксичных соединений, объединенных под общим названием - циангидрины (оксинитрины).

5. В качестве комплексных антидотов, т.е. препаратов, сочетающих в себе антидоты различных групп, можно рассмотреть хромосмон. Действие этого препарата становится понятным после ознакомления с его составом. Это - 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы, выпускаемого в ампулах по 20 и 50 мл, предназначенный для внутривенного введения.

6. Новыми противоядиями при цианидных интоксикациях могут стать некоторые акцепторы электронов. В настоящее время они рассматриваются как средство предупреждения и лечения гистотоксической гипоксии. Одним из таких веществ оказался гидрохинон, который в водной среде одновременно находится в 3-х формах - нейтральной, окисленной и восстановленной. Способность гидрохинона акцепитировать электроны была с успехом использована при цианидной интоксикации в опытах на животных. По-видимому, в условиях тканевой гипоксии гидрохинон разгружает дыхательные ферменты от избытка электронов и, кроме того, активирует дегидразное звено клеточного окисления, являющееся резистентным по отношению к цианидам.

7. В последнее время все чаще подчеркивается значение кобальтовых соединений при отравлениях синильной кислотой и ее производными. Хотя химическое сродство кобальта к цианидам известно еще с конца прошлого века, практическое его использование в качестве антидота стало возможным с появлением малотоксичных кобальтовых комплексонов.

Это, прежде, всего двукобольтовая соль этилендиаминтетрацетат (СоДТА), молекулы которой связывают отрицательно заряженный СN-ион за счет свободных координационных валентностей. Определенный интерес представляют такие производные кобальта, которые включают остатки меркаптосоединений. Последние сами по себе обладают заметным защитным эффектом при цианидной интоксикации. Антицианидом оказался также постоянно необходимый организму витамин В₁₂ (гидроксикобаламин), в молекуле которого к атому кобальта присоединена гидроксильная группа. Его детоксикационное действие сводится к замещению гидроксила на СN-группу. Образующийся в результате данной реакции комплекс есть не что иное, как витамин В₁₂.

Поиск средств, повышающих устойчивость организма к гипоксии ведется с 60-х годов нашего столетия. Несмотря на то, что это относительно новый класс медикаментозных препаратов, он насчитывает десятки и сотни различных представителей, которые подразделяются на следующие группы:

• вещества, ограничивающие потребление кислорода, путем торможения нефосфорилизующего, свободного окисления метаболитов;

• фосфорилированные углеводы и другие метаболиты, способствующие образованию АТФ анаэробным путем;

• вещества, уменьшающие количество продуктов анаэробного распада и их токсичность (например: молочной кислоты);

• препараты, стимулирующие использование резерва энергии, которая консервируется при гипоксии в НАД-Н;

• препараты, ограничивающие функции симпатико-адреналовой системы и уменьшающие тем самым "кислородный запас" тканей.

Одним из наиболее часто использующихся препаратов является гутимин (гуанилтиомочевина). Этот препарат усиливает окислительное фосфорилирование и улучшает состояние пораженных цианидами.

Подводя итог рассмотрения вопроса об использовании антидотов при интоксикации цианидами, следует отметить, что изученность механизма токсического действия последних позволяет создавать антидотные средства, которые могут быть практически использованы для оказания первой медицинской помощи пораженным, а также для их лечения на этапах медицинской эвакуации. Подробно система оказания медицинской помощи пораженным отравляющими веществами общеядовитого действия будет рассматриваться в ходе практического занятия по указанной теме.

Следует также отметить, что в настоящее время на оснащении этапов медицинской эвакуации начиная с МПБ, принят новый антидот -антициан, ампула 1 мл для внутримышечного введения, в состав которого входит метгемоглобинобразователь, серосодержащие вещество и дыхательный аналептик.

При оказании медицинской помощи пораженным оксидом углерода основные усилия должны быть направлены на проведение мероприятий по ускорению диссоциации карбоксигемоглобина и выведения оксида углерода из организма, а также на поддержание жизненно важных функций организма. Для повышения скорости выведения яда из организма рекомендуется проводить раннюю оксигенотерапию. Кислород является эффективным антидотом при отравлении оксидом углерода. При вдыхании кислорода скорость диссоциации карбоксигемоглобина увеличивается в четыре раза по сравнению со скоростью диссоциации при вдыхании обычного воздуха.

В настоящее время уделяют особое внимание лечению отравлений оксидом углерода методом применения кислорода под давлением. Показано, что при проведении гипербарической оксигенации (ГБО) не только более быстро удаляется оксид углерода из организма, но и более быстро восстанавливаются функции дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Оксигенобаротерапию обычно проводят при давлении 2,5-3 атм в течение 1-2 ч. При тяжелых и крайне тяжелых формах ГБО является методом выбора, в этих случаях сроки выздоровления сокращаются в два раза.

При применении карбогена наблюдается более быстрое выведение яда из организма. Однако в практике проявляют осторожность при назначении карбогена. Он может вызвать нарушение сердечного ритма, перевозбуждение дыхательного центра, способствует развитию газового ацидоза.

Симптоматическую терапию при отравлениях цианидами и оксидом углерода рассмотрим в следующей главе.