4. Антикоагулянтная терапия.

    А) Начинают антикоагулянтную терапию с прямых антикоагулянтов, которые применяют в течении 10 дней. Прямые антикоагулянты применяют если пациент поступил до 20 суток от начала тромбоза.

- Гепарин по 5 - 7,5 тыс ЕД х 6 раз в сутки (30-45 тыс ЕД/сут в зависимости от веса пациента). Применяется под контролем АПТВ, который должен быть повышен в 1,5-2 раза от нормы. Также можно вводить с помощью инфузомата - 18 Ед/кг/час, под контролем АПТВ (в 1.5 - 2 раза от нормы).

- Низкомолекулярные гепарины: фраксипарин 0.6 мг/сут, клексан 80 мг/сут.

- Варфарин: в первый день по 1 табл х 3 раза, на второй день по 1 таблетки 2 раза. Дальше доза подбирается в зависимости от МНО,  который должен быть в пределах 2-3. Обычно это по 1/2 - 1 таблетке - 1 раз в день.

5. Дезагреанты - применяются в течении 5-7 дней.

- Аспирин 150 мг/сут.

- Реополиглюкин 400 мл/сутки.

- Трентал 10,0 в/в кап.

6. Флеботоники: детралекс, флебодия, троксерутин и др. Курсы по 1-2 месяца.

7. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, кетопрофен.

8. Хирургические методы - применяют при угрозе тромбэмболии легочной артерии (наличии флотирующих тромбов).

При этом применяют эндоваскулярные операции:  постановка временных и постоянных кава-фильтров (ставятся в нижнюю полую вену выше тромбоза и в случае отрыва тромба он застрянет в кава-фильтре).

Также применяют перевязку магистральных вен, пликацию нижней полой вены, тромбэктомию.

ТЭЛА определение, причины, дагностика. Лечение.

Закупорка легочной или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными.

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетениефибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью,кистой, костными отломками, увеличеннойматкой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а такжеиммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей.Полицитемия, эритроцитоз,дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержаниефибриногенаповышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистыхкатетеров, фильтров,стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводятгипоксия,вирусы,эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделысердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больныхтромбофилией.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

Определение уровня d-димеров

D-димер— продукт распадафибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например,инфекция,воспалительныепроцессы,некроз,расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров (<500 мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и средней вероятностью^[10].

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография

На ЭКГ пациента с ТЭЛА синусовая тахикардия(примерно 150 ударов в минуту) и блокада правой ножки пучка Гиса.

Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме не специфичны и у большинства больных отсутствуют. Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия). Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки остроголёгочного сердца(перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром S_IQ_IIIT_III (синдром МакГинна-Уайта) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V_5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V_1-4. Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступбронхиальной астмы)_.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензиитромбоэмболического происхождения: высокое стояние куполадиафрагмына стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого,признак Палла(расширение правой нисходящей лёгочной артерии),симптом Вестермарка(локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидныеателектазы. При инфаркте лёгкого —треугольник Хамптона(уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральныйвыпотна стороне поражения.

Эхокардиография

С помощью эхокардиографиипри ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение игипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признакилёгочной гипертензии,трикуспидальнуюрегургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ). Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявитьоткрытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения.

Спиральная компьютерная томография

КТ-ангиопульмонографияпозволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии.

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности

Ультразвуковое исследование(УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощьюэффекта Допплераопределяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфияпозволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но некровоснабжаются(в результатеобструкциитромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.

Ангиография сосудов лёгких

Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердцавыполняютсердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновениягипоксииу пациента с ТЭЛА проводятоксигенотерапию(маски, носовые катетеры); реже требуетсяискусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы иливазопрессоры(адреналин,добутамин,допамин).

Антикоагулянтная терапия

Своевременная антикоагулянтнаятерапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированныйгепарин(внутривенно), фрагмин (далтепарин натрия), низкомолекулярный гепарин (подкожно) илифондапаринукс(подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ). Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000МЕ/кг на 500 млфизиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

Реперфузионная терапия

Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна. Применяют следующие препараты:

• Стрептокиназа— нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч

• Урокиназа— нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч

• Альтеплаза— 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)

Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% — внутримозговое кровоизлияние.

Хирургические методы

Кава-фильтр.

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров. Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах

1.Острая артериальная непроходимость, определение понятия.

2.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика. Лечение.

3. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Патогенез. Диагностика, лечение.

4. Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Патогенез. Клиника, лечение.

5. ТЭЛА определение, причины, дагностика. Лечение.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на 4 е сутки после операции по поводу кровоточащей миомы больших размеров почвился отек левой голени и бедра +3 см. пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптом Мозеса и Хомоса положительные. В послеоперационном периоде пациентка получала только обезболивающие средства.

Какое осложнение развилось у больной после операции?

Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?

2. У больной,26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8 день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.

Каков предварительный диагноз?

Какова должна быть лечебная тактика?

3. Больной, 68 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.

Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?

4. У мужчины. 30 лет, на 2е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отек и распирающие боли. при осмотре определяются умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.

Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?

Какой метод позволит вам уточнить диагноз?