Лекция №2.

Тема: Гнойничковые заболевания кожи (пиодермиты). Чесотка.

Пиодермиты (от греч pyon – гной, derma - кожа) – гнойные заболевания кожи.

Они представляют группу многообразных по клиническим проявлениям поражений кожи. Занимают первое место по частоте среди всех дерматозов и третье-четвертое место среди всех заболеваний у детей после гриппа и ОРЗ в период эпидемии и после сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается явная тенденция к регистрации хронических форм пиодермитов с частыми рецидивами, требующими комплексного подхода к лечению и упорной терапии.

Этиология пиодермитов.

Возбудители: стафилококки, стрептококки, но нагноительные процессы в коже могут быть вызваны также гонококками, менингококками, грибками, вульгарным протеем, синегнойной палочкой.

Стафилококки:

• Золотистый (гноеродный) – самый патогенный, особенно внутрибольничные штаммы.

• Эпидермальный (условно-патогенный) – генетические факторы - вызывает пиодермиты при определенных обстоятельствах.

• Сапрофитный – вызывает пиодермиты при наличии явных иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфекции.

Свойства патогенных фаготипов:

• Гемолитические.

• Плазмокоагулирующие.

• Фибринолитические.

• Лецитиназная активность.

• Продукция гиалуронидазы (лидазы).

• Эксфолиативный токсин.

Стафилококки обычно обитают в устьях волосяных фолликулов и в протоках сальных и потовых желез. Человек заражается в результате аутоинфекции или от болеющего стафилококковой инфекцией.

Стрептококки (более контагиозные):

• β-гемолитический (самый патогенный).

• Зеленящий.

• Негемолитический (менее патогенный).

Продуцируют экзотоксины: гемолизин, лейкоцидин, некротоксин, летальный токсин, эритрогенный токсин, эксфолиативный токсин.

Патогенез пиодермитов.

Механизм развития подермитов, клиника и течение их зависят от:

1. Вид возбудителя, его количество, патогенность и вирулентность конкретного штамма.

2. Возрастные особенности индивидуума.

3. Иммунобиологическая реактивность организма.

4. Особенность взаимодействия микро- и макроорганизма.

5. Путь проникновения возбудителя.

6. Локализация патологического процесса.

Среди факиторов, способствующих возникновению заболевания, выделяют внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

Экзогенные патогенетические факторы:

• Механические микротравмы (потертость, порезы, ссадины).

• Повреждение эпидермиса растворами слабой концентрации кислот, щелочей.

• Мацерация кожи (разрыхление рогового слоя эпидермиса при длительном контакте с влажной средой).

• Запыленность воздуха.

• Высокая и низкая температура.

Эндогенные патогенетические факторы:

• Нарушение водного обмена (пересушивание кожи).

• Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет).

• Гиповитаминоз (чаще А и С).

• Психо-эмоциональное перенапряжение.

• Заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы.

• Гипергидроз.

• Угнетение иммунной системы при длительной стероидной терапии, приеме цитостатиков и др.

• Очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, эрозии шейки матки).

• Интоксикации.

• СПИД и др.

В патогенезе также играют роль токсические и ферментные вещества продуцированные стрептококками и стафилококками. Стафилококки внедряются в кожу через волосяные фолликулы, железы, а стрептококки – через роговой слой. У мужчин чаще встречаются стафилококковые поражения кожи, а у женщин и детей – стрептококковые.

Пиодермия может быть самостоятельным заболеванием или осложнением другой болезни (чесотка, нейродермит, вшивость), которая сопровождается зудом, а это приводит к повреждению кожных покровов, образуются входные ворота для микробной инфекции.

Классификация пиодермитов.

Выделяют три группы в зависимости от возбудителя, глубины поражения кожи и длительности течения процесса.

1. Стафилодермии.

2. Стрептодермии.

3. Стрепто-стафилодермии.

В каждой группе могут быть глубокие (эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка, если синегнойная палочка – костная система - остеомиелит) и поверхностные пиодермиты (эпидермис).

СТАФИЛОДЕРМИИ.

Поверхностные.

Остиофолликулит – это воспаление устья волосяного фолликула. На коже: маленькая пустула конусовидной формы, пронизанная волосом. Вокруг маленький ободок гиперемии. При заживлении образуется корочка, волос не выпадает.

Фолликулит – это гнойное воспаление большей части (⅓) или всего волосяного фолликула. На коже: пустула, вокруг которой инфильтрация и более обширная зона гиперемии. После заживления образуется точечный рубчик.

Перифолликулит – это воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Зона гиперемии гораздо больше. Наблюдается при выдавливании гнойничков или снижении защитной функции кожи.

Вульгарный сикоз – это множественный острый фолликулит и перифолликулит в области бороды и усов. Встречается у мужчин. Хронизации процесса способствует бритье волос, хронические заболевания и интоксикации.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных – это тяжелое гнойно-септическое состояние, возникающее в виде эпидемии в родильных домах, отделениях новорожденных. Сопровождается высокой летальностью. На коже: множественные гнойные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий. Может осложниться сепсисом. Одна из тяжелых форм – эксфолиативный дерматит Риттера. Подключается аутоиммунный компонент и кожа «сползает», даже видимо здоровая.

Глубокие.

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление кожи в области волосяного фолликула и подкожно-жировой клетчатки. Отличается большими размерами и наличием некротического стержня. После заживления остается рубец.

Карбункул – одновременное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием нескольких некротических стержней. Сопровождается интоксикацией, недомоганием. После заживления остается рубец.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез (подмышечные впадины, ореолы молочных желез, лобковая область, перианальная область). Некротический стержень отсутствует. После заживления остается рубец. Считается наследственно обусловленным. Не болеют старики и дети.

Псевдофурункулез (множественные абсцессы у детей) – возникает в результате нарушения гигиены, температурного режима и проявляется виде множественных абсцессов, которые начинаются с воспаления эккриновых потовых желез. Процесс распространяется внутрь.

СТРЕПТОДЕРМИИ.

Поверхностные.

Импетиго стрептококковая – на видимо неизмененной коже появляется гиперемия, а потом формируется вялый, дряблый гнойничок (фликтена) с очень тонкой покрышкой. Гнойнички быстро вскрываются, покрышка прилипает к дну + гной, что внешне проявляется серозно-гнойными корочками. Экссудат прозрачный или мутный. После отторжения корочки – легкая депигментация, которая бесследно проходит.

Импетиго буллезное – отличается тем, что покрышка более толстая и не рвется. Пузырьки надуваются. В дальнейшем эволюция аналогичная.

Стрептококковая заеда (синонимы импетиго углов рта, щелевидное импетиго) – возникает в углах рта, а так ничем не отличается.

Стрептококковая паронихия - это воспаление околоногтевого валика. На коже появляется фликтена, которая эволюционирует с образованием корочки. Заживает без рубца.

Папулезное сифилоподобное импетиго – характеризуется наличием на коже, множественных фликтен маленького размера с инфильтрированным основанием (папула). Это напоминает сифилитические папулы. Встречается у детей до 1 года.

Сухая стрептодермия (простой лишай) – характеризуется появлением на коже белых чуть шелушащихся пятнышек, что внешне выглядит как кожа, присыпанная мукой (поражается роговой слой эпидермиса).

Глубокие.

Эктима вульгарная – ограниченное поражение кожи округлой формы. При заживлении образуется рубец.

Эктима проникающая (сверлящая) может проникать до фасций, мышц, костей.

Эктима гангренозная – сопровождается гангреной. Относится к глубоким васкулитам.

СТРЕПТО-СТАФИЛОДЕРМИИ.

Поверхностные.

Импетиго вульгарное протекает более агрессивно. Содержимое пустул не серозно-гнойное, а явно гнойное. Сопровождается инфильтрацией кожи.

Глубокие.

Хроническая язвенная пиодермия – процесс более обширный (обеспечивается стрептококками) и глубокий (обеспечивается стафилококками).

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия – гнойный очаг + вегетации микроорганизмов.

Шанкриформная пиодермия (напоминает твердый шанкр) – диагноз ставится на основании исключения сифилиса.

Пиогенная гранулема – относится к доброкачественным сосудистым опухолям кожи. Объемное образование состоящее из разросшихся сосудов дермы, которые легко кровоточат, выпирают и напоминают «ягоду - малину». Сверху образование покрыто гнойной корочкой. Как правило, имеет ножку. Возникает на участке кожи, который постоянно подвергается травматизации (область голеностопов, лицо в области обривания у мужчин).

Развитие той или иной клинической формы обусловлено:

1. количеством, вирулентностью и патогенностью возбудителя;

2. путями его проникновения в кожу и распространения в ней по лимфатической системе, либо по протяжению;

3. предрасполагающие факторы: экзо- и эндогенные.

4. локализация патологического процесса;

5. иммунобиологической реактивностью организма, ее возрастными и местными особенностями.

Принципы лечения пиодермитов.

Местная (наружная) терапия.

1. Вскрытие и удаление покрышки полостного элемента.

2. Удаление гнойного содержимого 3% раствором Н₂О₂ (при крупных очагах).

3. Обработка эрозий антисептическим раствором или аэрозолем (бриллиантовая зелень, фукорцин), антибиотическая мазь (гентамицин).

4. Смазывание элементов антибактериальной мазью (кремом, гелем, лосьоном).

Общее (системное) лечение.

1. Этиотропное.

• Антибиотики.

• Сульфаниламиды при непереносимости антибиотиков.

• Их комбинация при устойчивых формах пиодермитов.

2. Патогенетическое.

• Специфическая иммунотерапия (стафило- или стрептококковый анатоксины, антифагины, γ-глобулины) – при хроническом течении пиодермитного процесса для предотвращения рецидивов и стимуляции защитных механизмов организма.

• Неспецифическая иммунотерапия (иммуномодуляторы, аутогемотерапия, пирогенал, УФО крови, интерфероны: циклоферон, амиксин; декарис).

3. Симптоматическое.

• Витаминотерапия – витамин С, витамины группы А и Е, очищенная сера, которые стимулируют компенсаторно-защитные реакции организма, нормализуют окислительно-восстановительные метаболические процессы в организме.

• Ферментные препараты, получаемые из поджелудочной железы крупного рогатого скота (когда сформировался некротический стержень) – хелак-форте, бифидум-бактерин. Они оказывают противовоспалительное, протеолитическое, антикоагулазное действие, разжижают вязкий секрет.

• Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, УЗ, электрофорез).

Хроническое лечение применяется лишь при абсцедирования гидрогенита, фурункулеза, карбункула и множественных абсцессах у детей.

4. Седативная терапия.

При затяжном пиодермите (сикоз, фурункулез) необходимо тщательное обследование больного с целью выявления предрасполагающих факторов (диабет, анемия, гастрит) и их устранение. Для предупреждения возникновения некротического стержня применяют ихтиол, мазь Вишневского, глюкокортикостероиды под окклюзионную повязку.

Ограничение или полное запрещение водных процедур. Диета с ограничением соли и легкоусвояемых углеводов (глюкоза, сахароза), рекомендуется морковный сок.

Критерии назначения системного лечения.

1. Нарушение общего состояния.

2. Повышение температуры тела.

3. Опасная локализация процесса (носогубный треугольник).

4. Большая распространенность и глубокое поражение кожи.

5. Реакция лимфатических узлов (вовлечение лимфатической системы).

6. Развитие осложнений.

7. Хроническое течение.

Профилактика пиодермитов.

Лечебно-профилактические мероприятия и соблюдение правил личной гигиены.

Лечебно-профилактические мероприятия:

1. Устранение производственных неблагоприятных факторов санитарно-технического и санитарно-гигиенического характера.

2. Проведение медицинских осмотров.

3. Отстранение от работы лиц контактирующих с веществами сенсибилизирующего и раздражающего действия, при наличии себореи и вульгарных угрей.

4. Наблюдение за работниками с рецидивирующими формами пиодермитов.

5. Систематическое проведение медико-санитарных инструктажей по профилактике заболеваний кожи.

6. Обучение рабочих применению средств по уходу за кожей, лечению микротравм, оказанию помощи.

Правила личной гигиены.

1. Купаться не реже 1 раза в неделю, а при сильном загрязнении – чаще.

2. Мыть руки с мылом.

3. Следить за чистотой ногтей, коротко их стричь.

4. Своевременная обработка микротравм растворами йода, анилиновыми красителями.