метод неспециф заболев

девочек, эндогенные патологические факторы, экзогенные патологические факторы (травмы, инородные тела и др.), вредные привычки, алиментарные нарушения, социально-бытовые условия. В лечении вульвовагинита у девочек преследуется цель устранения воспалительного процесса гениталий и повышение сопротивляемости организма. Лечение - патогенетическое,

индивидуальное, комплексное. Терапия складывается из местных и общих воздействий. Общие воздействия – строгое соблюдение правил личной гигиены, режим дня и питания, лечение основного заболевания, энтеробиоза,

удаление инородных тел из влагалища, санация очагов хронической инфекции, повышение резистентности организма, десенсибилизация.

При лечении больных, страдающих вулвовагинитами, проводится комплексное лечение, включающее в себя применение этиотропных,

противовоспалительных средств, лечение сопутствующих заболеваний,

нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений.

Назначаются сидячие ванночки, промывание влагалища растворами антисептиков («Риванол», «Фурацилин», «Хлоргексидин»,«Бетадин» и др.), а

также местно препаратами с антибактериальным компонентом

(влагалищные свечи «Полижинакс», «Гексикон», «Клион Д», «Тержинан»,

палочки с антибиотиками, нитрофуранами) с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, применением эубиотиков,

иммуномодуляторов, витаминов. Для регенерации слизистой применяются облепиховое масло в виде тампонов, а также местное применение эстрогенов

(масляный раствор эстрадиола, свечи и крем «Овестин»). Для санации влагалища применяют молочно-кислые бактерии (бифидум), являющиеся антагонистами многих патогенных микробов. С учетом резистентности многих возбудителей к антибиотикам целесообразность их применения при бактериальном кольпите сомнительна. Местное применение антибактериальных препаратов (в растворах, эмульсиях) целесообразно при упорном течении кольпита. Применение указанных препаратов не должно быть длительным.

11

Бартолинит.

Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища.

Микроорганизмы поражают выводной проток железы. А также непосредственно железу. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы – припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность. При псевдоабсцессе вскрывают проток большой железы преддверия влагалища.

Проникновение микробов в паренхиму железы и окружающую клетчатку ведет к возникновению истинного абсцесса. Общее состояние больной тяжелое, температура повышена, отмечается припухлость большой и малой половых губ, которая постепенно увеличивается, имеется резкая болезненность. Особенно при ходьбе, пальпация абсцесса вызывает сильную боль. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса, при этом общее состояние улучшается. Лечение оперативное заключается во вскрытии абсцесса с последующим дренированием, что ограничивает попадание микробов во влагалище. Одновременно назначают антибиотики. В «холодной» стадии прибегают к энуклеации железы вместе с ее протоком,

что исключает повторные рецидивы.

Эндоцервициты.

Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Возбудителем являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка,

энтерококки, вирусы. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки во время родов, абортов, кольпиты, сальпингоофориты. В

острой стадии больные предъявляют жалобы на появление слизисто-гнойных или гнойных выделений, иногда тянущие боли внизу живота. При осмотре в зеркалах отмечается гиперемия наружного зева и мутные выделения из канала шейки матки. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют.

Диагноз ставится на основе клинической картины и данных кольпоскопии.

Лечение включает в себя применение антибактериальных, антисептических,

противовоспалительных средств.

12

К воспалительным заболеваниям органов малого таза относятся воспаления эндометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Учитывая, что эти отделы представляют единое целое в функциональном отношении, изолированное воспаление только матки или только труб и т.д. встречаются редко. Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. Проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Регуляция местного иммунитета зависит от действия половых гормонов (в основном эстрадиола). Действуют как локальные, так и системные иммунные механизмы. Еще один источник защиты – инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки (гуморальные факторы). Эпителизация эндометрия на протяжении всего менструального цикла – естественная защита, исчезающая во время менструации. Нарушение перечисленных барьеров ведет к микробной инвазии, следовательно, к развитию воспаления.

Эндометрит.

При инфицировании внутренней поверхности матки в основном поражается базальный слой эндометрия.

Острый эндометрит развивается на 3-4 день после инфицирования и длится 8-10 дней при адекватной терапии, в противном случае процесс переходит в подострую и хроническую стадии. Больную беспокоят боли внизу живота. Выделения сукровичные или серозно-гноевидные.

Бимануально матка несколько больше нормальных размеров, болезненна,

особенно по бокам. Заболевание протекает с повышением температуры, с

ознобом, учащением пульса; в крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Хронический эндометрит – обычно следствие острого

13

послеродового и послеабортного эндометрита, следствие повторных внутриматочных вмешательств. Часто инфекционный агент выделить не представляется возможным. Морфологически различают: атрофический,

кистозный, гипертрофический эндометрит. Клиника представлена кровянистыми выделениями пред- , пост- и межменструальными вследствие неполноценности трансформации эндометрия. Достаточно постоянной жалобой являются боли внизу живота, а также увеличение матки бимануально. Бесплодие и невынашивание беременности нередки при этой патологии. При лечении в острой стадии эндометрита используют антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости проводят инфузионную,

десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. При хроническом эндометрите применяют комплексное лечение, включающее средства,

направленные на терапию сопутствующих заболеваний, общеукрепляющие средства, по показаниям – седативные, десенсибилизирующие препараты,

витамины. Ведущую роль играет физиотерапия, улучшающая гемодинамику малого таза, стимулирующая сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия.

Сальпингоофориты.

Маточные трубы являются наиболее частой локализацией воспалительных заболеваний малого таза. Воспалительный процесс,

распространяясь со слизистой оболочки маточной трубы, впоследствии охватывает и яичник, поэтому более приемлем термин «сальпингоофорит».

Воспалительные образования придатков матки сливаясь, образуют тубоовариальные абсцессы. Происходит процесс отграничения вследствие образования спаек. Клинически повышение температуры с ознобами, резкая боль внизу живота, симптом мышечной защиты. Придатки увеличены,

контуры их нечеткие, они ограничены в подвижности. Боли при хроническом течении процесса появляются и усиливаются при охлаждении, после

14

интеркуррентных заболеваний, связаны с менструациями. Характерны отраженные боли (висцеросенсорный рефлюкс). Присутствуют нарушения менструальной и половой функции. Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном адекватном лечении, а также может приобрести характер подострого или хронического процесса, продолжающегося длительное время. Каждой пятой женщине перенесшей сальпингоофорит угрожает бесплодие.

Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) может быть частичным (перисальпингит, периметрит и др.) или диффузным,

распространяясь на париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Первичный очаг чаще всего находится в маточной трубе, а также в матке,

яичниках, аппендиксе. Причиной пельвиоперитонита могут послужить:

нагноение гематомы, кисты или кистомы и др. Пельвиоперитонит бывает серозно-фибринозным или гнойным. Клиника представлена высокой температурой, учащением пульса, интенсивными болями внизу живота,

ознобом, тошнотой, рвотой; при осмотре определяется вздутие живота,

напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, язык суховат, перистальтика кишечника ослаблена. В

анализе крови – выраженная картина воспалении, изменения в содержании белков и электролитов крови. Так как пельвиоперитониту сопутствуют сальпингоофорит, эндометрит, образуются спайки с соседними органами,

экссудат подвергается резорбции или осумкованию.

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, вызывают также патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Чаще возникает после осложненных родов, абортов, операций на половых органах, причиной могут быть травмы. Гематогенный и лимфогенный занос инфекции встречается реже. Клинически протекает легче, чем пельвиоперитонит

(включая лабораторные показатели), нет симптомов раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании определяется болезненность

15

соответственного поражению свода влагалища, впоследствии – инфильтрат,

уплотняющийся со временем. После стихания процесса на его месте образуется фиброзный рубец.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно быть этиотропным (с учетом возбудителя), патогенетическим,

симптоматическим. Совершенно обязателен учет стадии заболевания, общего состояния больной, реактивности организма. Разобрать общие принципы лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями – комплексная антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия,

симптома-тические средства, витамины, физиотерапия.Воздействие на организм достигается созданием физического и психического покоя,

тщательным уходом, полноценным питанием через 3-4 часа небольшими порциями. Воздействие на инфекционный процесс проводится воздействием применением антибиотиков (желательно по чувствительности) и

сульфаниламидных препаратов. Учитываются наиболее рациональные сочетания антибиотиков (пенициллины или цефалоспорины с аминогликозидами и др.) При продолжительном использовании антибиотиков показаны противогрибковые средства (нистатин, группа флуконазола). Нельзя комбинировать пенициллин с тетрациклином и левомицетином, так как они действуют как антагонисты. В качестве десенсибилизирующей терапии назначают пипольфен, димдрол, супрастин.

В комплексном лечении при острых и подострых процессах могут быть использованы кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон),

обладающие противовоспалительным действием. Симптоматическое лечение назначается в зависимости от проявления симптомов (болеутоляющие,

кровоостанавливающие средства и др.). Патогенетическое лечение имеет целью воздействие на очаг воспаления: при необходимости пункция с последующим введением антибиотиков, средства неспецифического раздражения (лечение плазмолом, алоэ, ФИБСом, аутогемотерапия),

физиотерапевтическое лечение.

16

В подостром периоде (под контролем общего состояния, температуры тела, анализов крови, данных бимануального исследования), постепенно переходят на тепловое и рассасывающее лечение. Вначале слабое тепло в виде согревающего компресса, можно внеочаговое лечение ультрафиолетовое облучение (№4-6), при отсутствии реакции – соллюкс.

Пример схемы медикаментозной терапии при острых воспалительных заболеваний (Г.М.Савельева):

А) антибиотикотерапия – при стафилококковой инфекции – полусинтетические пенициллины (ампиокс, оксациллин, амоксиклав, флемоксин), цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, фортум, цефтриаксон, сульпирацеф), тетрациклины, аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин), фторхинолоны (офлоксин, ципрофлоксацин, джозамицин). При наличии анаэробной флоры применяются производные имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол). При грамположительной и грамотрицательной флоре антибиотки необходимо сочетать с производными нитрофуранов (фурадонин, фуразолидон), а также с противовоспалительными средствами – реопирин, диклофенак. Наиболее полно перекрывает весь спектр возбудителей сочетание Офлоксин-200 с Тибералом, реализуя при этом принцип необходимости и достаточности, избегая полипрагмазии при обеспечении максимальной эффективности. В комплексном лечении применение противогрибковых препаратов обязательно (перорально и в свечах), Б) инфузионная терапия. Для лечения гипокалиемии – внутривенное

введение растворов калия, Рингера, для поддержания коллоидноосмотического давления и ОЦК – растворы альбумина, плазмы , для дезинтоксикации – низкомолекулярные декстраны, рополигкюкин, реамберин, В) витаминотерапия – группа В, витамин С, Е,

Г) гипосенсибилизирующая терапия – тавегил, супрастин, димедром, диазолин,

17

Д) иммунотерапия – Т-активин, тималин, тимоген, циклоферон, галавит,

генферон, виферон,

Е) для профилактики дисбактериоза кишечника – Хилак-форте, линекс,

бактисубтил, «Наринэ»,

Ж) применение гепатопротекторов – эссенциале, карсил, хофитол.

Комплекс терапии острого эндометрита, вызванного внутриматочными вмешательствами, целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа. Дезинфицирующие растворы, вводимые в охлажденном виде и сам катетер являются довольно сильными раздражителями, вызывающими сокращение матки, что способствует ускорению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, способствуют беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействуют инволюции матки. В качестве дезинфицирующих растворов широко используются фурацилин и диоксидин. После индентификации флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам можно проводить лаваж,

используя растворы антибиотиков целенаправленно.

При разборе патогенеза обращается внимание на отсутствие ведущей роли микробного фактора в развитии хронического воспалительного процесса. Следовательно, основным принципом лечения является повышение реактивности организма, усиление его иммунобиологических возможностей

(схема по Бакшееву). С целью стимуляции защитных сил организма используют введение альбумина и плазмы (нативной и антистафилококковой), антистафилококковый гамма-глобулин, декарис и др.). В хронической стадии – более мощная физиотерапия: диатермия влагалищным или абдоминально-сакральным путем, парафин, грязелечение.

При грубых спаечных процессах в малом тазу – ультразвук. Обратить внимание на широкое применение в клинической практике немедикаментозных методов лечения: лазеротерапия, магнитотерапия,

иглорефлексотерапия.

18

Для лечения воспаления гениталий вне обострения рекомендуется санаторно-курортое лечение в Евпатории, Саки, Майнак, Одесса

(Хаджибей), Славянск, Ейск, Пятигорск, Сочи и др.

При наличии мешотчатых образований в придатках, сактосальпинксов,

как в острой, так и в хронической стадиях показана пункция этих образований с удалением содержимого с последующим введением антибиотиков. В случаях разрыва пиосальпинксов, и опухолях, не поддающихся консервативной терапии – оперативное лечение, при абсцессе прямокишечно-маточного кармана – кольпотомия с дренированием.

Применение лапароскопического лечения при хронических сальпингоофоритах преследует цель лечения бесплодия, путем восстановления проходимости маточных труб.

При хроническом воспалительном процессе реабилитация включает три уровня: первый – клиническое выздоровление, второй – восстановление эндокринной функции репродуктивной системы, третий – восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции. В основу реабилитационного метода лечения в период стойкой ремиссии положен принцип воздействия физическими и немедикаментозными факторами с учетом особенностей менструальных циклических процессов в организме.

Из мер профилактики обращается внимание на:

1)борьбу с внебольничными абортами и использование механических и оральных контрацептивов,

2)соблюдение правил личной гигиены,

3)организацию родовспоможения, предупреждающую возникновение послеабортных септических процессов,

4)для предупреждения перехода в хроническую форму необходимо

продолжить лечение до полной ликвидации воспалительного процесса.

Трудоспособность оценивается по стадии заболевания, осложнениям и остаточным явлениям. При острых воспалительных заболеваниях наружных половых органов показано освобождение от работы до исчезновения острых

19

явлений. При остром воспалении матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки – госпитализация и освобождение от работы, связанной с физическим напряжением, сотрясением, пребыванием на холоде.

ТЕСТЫ

1.Наиболее частыми возбудителями острого воспаления придатков матки являются:

1.вирус простого герпеса

2.условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии

3.микобактерии

4.хламидии

2.Принцип лечения послеродовых воспалительных заболеваний: 1.выбор антибиотиков с учетом формы и локализации процесса

2.локальное воздействие на очаг инфекции

3.повышение неспецифической активности организма

4.все перечисленное

3.Тяжесть клинических проявлений послеродового эндометрита зависит от:

1.степени микробной обсемененности матки

2.реактивности организма

3.вирулентности бактериальной флоры

4.особенностей течения родов

5.все ответы правильные

4.Противопоказанием к выскабливанию матки является:

20