2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Глава 2 Кишечный шов

Для восстановления целостности стенки полого органа пищеварительного ка­ нала, как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или се­ розно-мышечной оболочки (травма, операция), наложения анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком (в т.ч. при резекции желудка, кишечника и т.д.) или соседними полыми органами — желчным пузырем и желчными протоками используются специально разработан­ ные для этого «кишечные» швы.

Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного канала (пищевода, желудка, кишечни­ ка), а также на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (В.В. Кованов, 1985).

При наложении швов необходимо придерживаться следующих требований:

—сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины (в тех слу­ чаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов);

—шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;

—шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей (нити по возможности должны проходить параллельно сосудам сшиваемых органов);

—расстояние между стежками при наложении шва должно составлять 0,5— 0,8 см, а расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы зависит от толщины стенок сшиваемых органов: для кишки — 0,8 см, для желудка — 1,0 см;

—наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемоста­ за соединяемых поверхностей (в противном случае возникает опасность развития внутристеночной гематомы);

—при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой (соединение тканей различных структур может привести к несостоя­ тельности швов).

Основные требования, предъявляемые к шовному материалу, используемому для наложения кишечного шва (A. Szczypinski, 1965):

—простота стерилизации;

—инертность (в т.ч. атравматичность);

—прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее за­ живления;

—надежность узла;

—резистентность к инфекции;

—рассасываемость (особенно важно для рассасывающихся нитей — темп по­ тери прочности нити не должен превышать темп образования рубца);

—удобство в руке (мягкость, пластичность, хорошие манипуляционные свой­ ства, отсутствие памяти нити);

—применимость для любых операций;

—отсутствие электронной активности;

—минимальное сужение просвета сшиваемых органов;

—минимальную травматизацию тканей.

Классификация кишечных швов

(Б.О. Мильков и соавт., 1992)

1. По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проника­ ющие.

Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают:

—серозные швы — захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина);

—серозно-мышечные швы — захватываются серозная и мышечная оболочки (на­ ружный футляр);

—серозно-мышечно-подслизистые швы — прошивают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку.

Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки.

Различают следующие проникающие швы:

—сквозной — шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки;

—мышечно-подслизисто-слизистый;

—подслизисто-слизистый;

—шов слизистой оболочки.

2.По методике наложения швы подразделяют:

—на отдельные узловые;

—П-образные;

—непрерывные (накладывают одной длинной нитью);

—непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, ко­ торую после каждого стежка завязывают в узел).

3.По сопоставлению тканей после затягивания шва различают:

—краевые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки);

—вворачивающие (инвертирующие) швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;

—выворачивающие (энвертирующие) швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;

—комбинированные вворачивающе-выворачивающие швы.

4.По количеству рядов различают швы:

—однорядные;

—двухрядные;

—трехрядные.

5.По материалу нитей различают:

—синтетические рассасывающиеся (викрил, дексон, максон, полидиоксанон, биосин, монокрил и др.);

—синтетические нерассасывающиеся (мерсилен, этибонд, пролен, полипропи­ лен, суржилен и др.).

6.По структуре нити подразделяют:

—на мононить, или монофиламентную нить (отсутствует «эффект пилы», ме­ нее выражена реакция организма);

—полинить, или полифиламентную нить: крученую, плетеную;

— комплексную нить — полифиламентная нить со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойства монофиламентной.

Основные свойства шовных материалов

В настоящее время в хирургической практике наиболее широко применяют­ ся синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся шовные материалы. В связи с достаточно большим количеством недостатков и отсутствием преиму­ ществ по сравнению с другими шовными материалами не рекомендуется исполь­ зовать шелк, капрон и кетгут. Этот шовный материал в настоящее время пред­ ставляет, пожалуй, лишь исторический интерес. Поэтому кратко остановимся на свойствах и особенностях применения современного хирургического шовного материала.

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно раз­ делить на две группы.

1. Полифиламентные нити: викрил (Vicryl — Ethicon), полисорб (Polysorb —

Covidien), дексон (Dexon — Davis & Geek), дар-вин (Dar-Vin — Ergon Sutramed).

Все эти материалы обладают достаточной прочностью, вызывают незначитель­ ную тканевую реакцию, обладают строго определенными, близкими к оптималь­ ным сроками потери прочности и рассасывания (викрил, дексон и дар-вин теряют до 80 % прочности за 2 недели, полисорб — за 3 недели, рассасываются через 2—3 месяца после операции). Для надежного завязывания этих материалов необходимо использовать 3—4 узла.

В связи с относительно коротким сроком абсорбции эти нити с осторожностью следует применять у пациентов с выраженными нарушениями репаративных про­ цессов (кахексия, после проведения химиоили лучевой терапии и т.д.). Нецеле­ сообразно применять эти нити в тех ситуациях, когда необходимо избежать даже малейшей реакции тканей (хирургия поджелудочной железы, отдельные области пластической хирургии, при склонности к образованию келоидного рубца и т.д.). Необходимо учитывать еще и то, что у пациентов с выраженной гипертермией, с повышенной скоростью обменных процессов, при контакте нити с активными жидкостями (моча, желчь, панкреатический сок) сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться.

Особенность всех крученых или плетеных нитей состоит в том, что они обла­ дают неровной поверхностью и при прохождении через ткани такая нить прореза­ ет и травмирует ткань. Иными словами, возникает «эффект пилы», выраженность которого зависит от коэффициента поверхностного трения нити. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола, уве­ личивает реакцию воспаления.

У полифиламентных нитей существует и так называемый фитильный эффект: между волокнами плетеной или крученой нити остаются микропустоты, которые заполняются тканевой жидкостью при нахождении такой нити в ране. Если рана инфицирована, то по этим микропорам микробы могут перемещаться на здоро­ вую, неинфицированную часть ткани, вызывая там воспалительный или нагноительный процесс.

Для того чтобы избежать этих недостатков, большинство фирм-производителей выпускают нити со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойства монофиламентной. Такие нити называются комплексными.

Современные абсорбируемые монофиламентные нити в принципе лишены перечисленных недостатков. Однако при применении этих нитей из-за особен­ ностей их строения при формировании узла возникают сложности, которые не­ обходимо обязательно учитывать во время выполнения хирургического вмеша­ тельства.

Монофиламентные нити практически лишены «эффекта пилы» при протягива­ нии. Срок рассасывания этих нитей более 6 месяцев. Нити длительное время со­ храняют высокую прочность в тканях. Так, полидиоксанон в первый месяц теряет лишь 30 % своей прочности. Эти нити более эластичные и в определенных тканях менее реактогенные, чем полифиламентные.

Вместе с тем монофиламентные нити менее прочные, чем полифиламентные, причем они достаточно много прочности теряют в узле. Как и все монофиламент­ ные нити, максон и полидиоксанон требуют узла сложной конфигурации для обе­ спечения его надежности. Для надежного завязывания полидиоксанона рекомен­ дуют накладывать не менее 6 узлов.

В целом эти нити дают менее выраженную реакцию, чем полифиламентные. Однако если воспалительная реакция тканей все же возникает, она длится значи­ тельно дольше и доставляет больше неудобств как хирургу, так и пациенту. Дли­ тельные сроки рассасывания приводят к тому, что в некоторых случаях эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза).

К этой группе относятся еще две нити — монокрил (Monocryl — Ethicon) и биосин (Biosyn — Covidien). Однако они имеют несколько иные свойства по сравнению с описанными выше.

По своей прочности они превосходят полифиламентные или сравнимы с ними: биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом. Биосин — это единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узла­ ми (однако лучше — не менее трех узлов). Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы.

Различные абсорбируемые хирургические нити имеют определенные свойства, которые необходимо учитывать при выборе того или иного шовного материала.

По срокам абсорбции различают шовный материал:

—с коротким (4 0 -4 5 суток) сроком абсорбции — Vicryl Rapid, Monocryl, DaгVin —

потеря 50 % прочности происходит на 7—10-е сутки;

—со средним (60—90 суток) сроком абсорбции — Vicryl, Dexon, Polysorb, Biosyn —

потеря 50 % прочности приходится на 21—28-е сутки;

—с длительным (180-210 суток) сроком абсорбции — PDS II, Махоп — потеря 50 % прочности происходит на 40—60-е сутки.

Формирование узла по-разному влияет на прочность нитей различной структу­ ры: полифиламентные нити теряют в узле 20—30 % прочности, монофиламентные (особенно абсорбируемые) нити — до 50-80 %. Это обусловлено тем, что гладкая поверхность монофиламентной и комплексной нити, способствующая ее легкому проведению через ткань благодаря минимальному сопротивлению, препятствует прочной фиксации нитей относительно друг друга в узле. В связи с этим при при­ менении атравматичных шовных материалов требуется тщательное соблюдение хирургической техники, особенно при формировании узлов.

Даже правильно сформированный морской или хирургический узел при ис­ пользовании монофиламентных или комплексных нитей требует еще нескольких добавочных петель, завязанных с обязательной сменой рук и оставленными удли­ ненными концами нитей. Вместе с тем современные высококачественные моно­ филаментные нити обладают способностью к уплощению в петлях узла, создаю­ щему более компактную структуру и препятствующему смещению нитей относи­ тельно друг друга, что и определяет принципиально большую надежность узла.

С учетом значения имплантационного инфицирования шовным материалом, наряду с воздушно-капельным и контактным инфицированием, в развитии гной­ ных осложнений в зоне как хирургического вмешательства, так и послеоперацион­ ной раны брюшной стенки были разработаны абсорбируемые хирургические нити с антисептическим покрытием — Vicryl Plus, Monocryl Plus и PDS Plus. Эти нити, содержащие в качестве антимикробного компонента антисептик триклозан (тор­ говая марка — Irgacare МР), удовлетворяют всем требованиям профилактики им­ плантационного инфицирования, а их использование позволяет достоверно сни­ зить число раневых и внутрибрюшных осложнений.

Несмотря на то что нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворя­ ют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам, — биодегра­ дации, они все еще достаточно широко используются в хирургической практике. Главный их недостаток заключается в том, что они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях спустя даже годы могут служить причиной воспали­ тельных осложнений. Именно в связи с этим сфера применения нерассасывающихся шовных материалов постоянно сужается.

Вместе с тем многие хирурги продолжают широко применять нерассасываю­ щиеся материалы, что связано, с одной стороны, с консерватизмом хирургов, их привычкой и недоверием к рассасывающимся материалам, а с другой — с тем, что нерассасывающиеся материалы в целом более дешевы и удобны в производстве и стерилизации.

1. Нити на основе полиэфиров — лавсан, этибонд (Ethibond — Ethicon), мерсилен (Mersilene — Ethicon), дакрон (Dacron — Davis & Geek).

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды (капрон), вы­ зывают меньшую тканевую реакцию и отличаются исключительной прочностью. Вместе с тем по многим параметрам, кроме прочности, они проигрывают новым синтетическим рассасывающимся нитям и полипропиленам. Данный шовный ма­ териал применяют в тех случаях, когда необходимо сшить ткани, длительное время после операции находящиеся под натяжением, и для этого требуется максимально прочная и надежная нить.

Области применения: хирургия грыж живота, эндохирургия (интракорпоральное завязывание узлов, например при лапароскопической аппендэктомии).

2. Нити на основе полиолефинов — пролен (Prolene — Ethicon), суржипро (Surgipro — Covidien), полипропилен (Polypropylen — Sharpoint), суржилен

(Surgilene — Davis & Geek).

Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует. Их можно приме­ нять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась. Кроме того, полиолефины предпочтительнее использовать в тех случаях, когда необходимо из­ бежать даже минимальной реакции воспаления, а также при склонности к обра­ зованию келоидного рубца. Из всех нерассасывающихся нитей наиболее широко применяются пролен и полипропилен, которые обладают самым надежным узлом (можно вязать 4 узла) и меньше всех теряют прочность в узле (например, поли­ пропилен теряет в узле 8—15 % прочности, в то время как PDS — 40 %), т.е. можно использовать нити малых диаметров без риска порвать их в узле.

Области применения: хирургия грыж живота, хирургия поджелудочной железы, кожные швы, сердечно-сосудистая хирургия, трансплантация органов.

3. Нити на основе фторполимеров — гортэкс (Gore-Тех —W.L. Gore & Associates),

витафон.

Наиболее распространенные швы при операциях на органах пищеварительного канала

Непроникающие швы:

—шов Гели (П-образный),

—двойной полукисетный шов,

—кисетный шов,

—шов Ламбера (узловой),

—шов Пирогова,

—шов Русанова (S-образный),

—шов Холстеда (П-образный),

—шов Хольда,

—Z -образный шов.

Гели шов — П-образный серозно-мышечный шов. Данный шов накладывают чаще всего при соединении тканей различной толщины, а также в тех случаях, ког­ да один из соединяемых органов менее подвижен или его стенка патологически из­ менена. Преимуществом шва является то, что нить проходит через серозную и мы-

шечную оболочки параллельно оси органа, что уменьшает опасность ее прорезывания. При завязывании нитей узел должен распо­ лагаться на менее подвижном органе или на более измененной стенке (рис. 2.1).

Двойной полукисетный шов применяют при необходимости погружения в него куль­ ти большого размера (например, для заши­ вания культи поперечной ободочной, тощей и подвздошной кишки, при обработке куль­ ти двенадцатиперстной кишки и т.д.). Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью — на другую полуокружность (рис. 2.2).

Кисетный шов — непрерывный серозно­ мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, при закрытии концевого отверстия тон­ кой кишки, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др.

Шов накладывают длинной нитью и тон­ кой круглой круто изогнутой иглой. Шов на­ чинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболоч­ ки, при этом длина нити, находящейся в тол­ ще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности.

Диаметр кисетного шва должен быть до­ статочным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное про­ странство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости может вызвать образование абсцесса.

После наложения шва на одну полуокруж­ ность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинце­ том и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедив­

шись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают. При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы (рис. 2.3).

Ламбера (Lembert) шов — непроникающий отдельный узловой серозно-мы- шечный шов. Данный вид шва наиболее часто применяется для наложения второго

Рисунок 2.4. Шов Ламбера: а — до завязывания узла; б — после завязывания узла

ряда швов: вкол со стороны серозной оболочки в 5—7 мм от края кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 1—2 мм от края на одной стороне кишки, вкол со стороны серозной оболочки в 1—2 мм от края на второй стороне кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 5—7 мм от края на второй стороне кишки. Шов Лам­ бера накладывают перпендикулярно линии соединения (рис. 2.4).

Пирогова шов — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов.

Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности раз­ реза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватыва­ ют серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью. Узлы завязывают со сто­ роны серозной оболочки. В результа­ те соприкасаются однородные ткани

Рисунок 2.5. Шов Пирогова (рис. 2.5).

Русанова шов — S -образный отли­ чается от кисетного шва тем, что после наложе­ ния стежков на одну полуокружность нить пере­ кидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис. 2.6).

При затягивании нити облегчается погруже­ ние культи. Однако при этом часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложе­ ния этого шва необходима несколько большая свободная поверхность стенки кишки.

Холстеда (Halsted) шов — П-образный се- розно-мышечный шов. Наиболее часто этот шов применяют в тех случаях, когда необходимо до­ стичь более тесного прилегания измененных се­ розных оболочек. Шов начинают накладывать с более измененной или менее подвижной стенки кишки. При вкалывании и выкалывании иглы в шов захватывают серозную и мышечную обо-

Рисунок 2.6. Шов Русанова лочки на одном краю раны, а затем — на строго