- •СИНДРОМ РВОТЫ И СРЫГИВАНИЙ
- •Становление всех функций пищеварительной системы, их созревание происходят как во внутриутробном периоде, так
- •Кроме этого, можно выделить моторную и, тесно связанную с ней, транспортно-эвакуаторную функции, также
- •Формирование моторики желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития.
- •Изучение ферментативной активности ЖКТ показало, что наиболее активно созревание ферментных систем происходит в
- •В более ранние сроки активируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько
- •Энзимы желудка, участвующие в расщеплении
- •Весьма рано формируются механизмы абсорбции аминокислот. Усвояемость азота находится на высоком уровне даже
- •Активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов, повышается по мере созревания плода. Низкая активность
- •В более поздние сроки формируется процесс переваривания жиров. Активность панкреатической липазы у новорожденного
- •До настоящего времени недостаточно изученными остаются вопросы кишечной проницаемости у доношенных и недоношенных
- •Этот механизм обеспечивает пассивный иммунитет как незрелым, так и доношенным новорожденным. Однако проникновение
- •Удетей с патологически повышенной кишечной проницаемостью отмечаются выраженные нарушения кишечного микробиоценоза.
- •Унедоношенного ребенка, с рождения получающего нативное материнское молоко, в кишечнике преобладают бифидобактерии и
- •Анатомо-физиологические
- ••Слабое развитие слизистой, мышц пищевода и кардинального отдела желудка способствует недостаточной выраженности угла
- ••Клапан Губарева образован складкой слизистой оболочки, выдающейся в полость пищевода. Он клапан препятствует
- ••Ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод.
- ••Физиологическая ёмкость желудка в 1-ые сутки составляет 8-10 см 3, к 10- му
- •Функциональная вместимость желудка в
- ••Перистальтика пищевода, координация между сосанием, глотанием и дыханием созревают после рождения. У новорожденных
- •Удоношенных детей в течение 1-2 дней после рождения происходит созревание координированного сосания, глотания
- •По предложению С.Я. Долецкого такие состояния можно называть «дисфункцией созревания». Подобные дисфункции созревания
- •Учитывая эти анатомо- физиологические особенности, предрасполагающие более лёгкому развитию синдрома рвот и срыгиваний,
- •Рефлюкс– заброс преимущественно жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом
- •Рвота - сложный нервно-рефлекторный акт, имеющий как патологическое значение, так и защитный, компенсаторный
- •КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РВОТ И
- •2. Органические - пороки развития ЖКТ, приводящие к нарушению проходимости пищеварительной трубки на
- •К ним относятся:
- •- незавершенный поворот кишечника из-за нарушения эмбриогенеза, когда начальный отдел тонкой кишки остается
- •II. Вторичные (симптоматические), при которых причина рвот и срыгиваний находится вне ЖКТ.
- •Сильная боль любого генеза может вызвать рвотные импульсы. Афферентные импульсы достигают рвотного центра
- •2. Рвоты, связанные с церебральной патологией (перинатальная патология ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного
- •3. Рвоты, связанные с нарушением обмена веществ: адреногенитальный синдром при его сольтеряющей форме;
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- •С примесью желчи:
- •Примесь слизи в рвотных массах указывает на гастрит или тяжелый бронхит (проглатывание мокроты),
- •С примесью крови:
- •Частой причиной рвоты может быть
- •Халазия кардии – срыгивание и рвота в 1-ые 2 дня жизни, рвотные массы
- •Ахалазия кардии (кардиоспазм) – стойкое сужение кардиального отдела в результате нарушения интрамуральной иннервации.
- •Клиника
- •Диагностика
- •Церебральная рвота у детей с натальной травмой ЦНС, с постгипоксическим синдромом после перенесенной
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это перемещение органов брюшной полости в заднее средостение
- •Наследственная непереносимость лактазы – частая рвота, вздутие живота, беспокойство после кормления, токсикоз, дегидратация
- •Непереносимость сахарозы после введения глюкозы в диету (подслащенная вода) из-за отсутствия или низкой
- •Галактоземия – наследственное заболевание с упорной и обильной рвотой с первых часов жизни.
- •Отставание в психомоторном развитии. Может быть острое течение с наступлением комы и летального
- •При перитонитах рвота необильная, створоженным молоком, но позднее частота и интенсивность ее нарастает
- •Адреногенитальный синдром -
- •Под влиянием андрогенов происходит вирилизация у девочек и гиперандрогения у мальчиков. При частичном
- •Диагностика:
- •Пилоростеноз
- •-с-м «песочных часов», обусловленный глубокой перистальтикой растянутого желудка;
- •Пилороспазм
- •При совершенно правильном кормлении, отсутствии перекорма у некоторых детей с момента рождения наблюдается
- •Атопическая форма пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта.
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА РВОТ И СРЫГИВАНИЙ
- •Клинические
- •Клинические
- •ОСЛОЖНЕНИЯ РВОТНОГО СИНДРОМА
- •2. Патологический гастроэзофагальный рефлюкс ведет к эзофагиту, серьезной органической патологии, пептическим язвам нижней
- •Симптомы эзофагита у новорожденных (по Vandenplas Y., Hegar B., 2000)
- •3.Дегидратация - при упорной рвоте теряется большое количество воды и солей и возникает
- •Признаки обезвоживания детей раннего возраста
- •III степень – дефицит массы тела 9% и более. При гипертонической дегидратации –
- •4. Различные нарушения КОС при упорной рвоте.
- •срыгиваний у ребенка 1-ых месяцев жизни
- •ЛЕЧЕНИЕ СРС
- •2.Кормление ребенка в полувертикальном положении при аэрофагии и гастроэзофагальном рефлюксе, по окончании кормления
- •II. Лекарственные препараты,
- •К прокинетикам относятся: метаклопрамид (церукал), цизаприд (координакс), домперидон (мотилиум), тримебутин (дебридат).
- ••Мотилиум (табл. 0,01, сусп. 1 мл- 1 мг) -антагонист дофаминовых рецепторов, не вызывает
- •Спазмолитические препараты
- ••Риабал (1 мл – 5 мг) блокирует периферические М-холинрецепторы, оказывая противорвотное действие. Показан
- ••Но-шпа (амп. 1 мл – 20 мг, табл. 0,04) – детям 1-го года
- •При упорной рвоте, обусловленной повышенным тонусом симпатической нервной системы используют нейролептические препараты: по
- •При воспалительных изменениях слизистой пищевода, желудка и 12- перстной кишки рекомендуется масло облепихи
- •Лечебное питание
- •Представителями этих смесей являются «Фрисовом» (компания Фризленд-Ньютришн, Голландия), «Нутрилон антирефлюкс» (компания Нутриция, Голландия)
- •Лечение ССР по Эпштейну:
- •Срочность уточнения причины синдрома рвоты и срыгиваний у
- •Кроме оценки рвоты у ребенка , оценки его соматического и неврологического статуса при
- •Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование ЖКТ. Первоначально производят рентгенографию брюшной и грудной
- •Для полной непроходимости при стенозе 12-п. кишки характерно наличие двух горизонтальных уровней жидкости
- •При язвенно-некротическом энтероколите увеличение количества газа в тонкой и толстой кишке, раздутие петли
- •Более информативным является исследование ЖКТ с контрастным веществом. При этом оценивается положение и
- •5 мл йодлипола или бариевую взвесь нужно
- •Обзорная рентгенограмма брюшной полости начинает и завершает обследование при обнаружении признаков мекониального перитонита
Лечебное питание
У детей 1-го года жизни с ССР широко используются лечебные «антирефлюксные» смеси, являющиеся адаптированными, но имеющие неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь) или рисового крахмала.
В желудке при наличии волокон образуется мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Кроме того, при продвижении пищевых масс по кишечнику пищевые волокна адсорбируют воду, тем самым увеличивается вязкость кишечного содержимого и перистальтика стимулируется механическим путем. Этот эффект стимуляции кишечника используется при лечении запоров.
Лечебные смеси могут использоваться с периода новорожденности.
Представителями этих смесей являются «Фрисовом» (компания Фризленд-Ньютришн, Голландия), «Нутрилон антирефлюкс» (компания Нутриция, Голландия) на основе рожкового дерева и смесь на основе рисового крахмала «Сэмпер Лемолак» (фирма Сэмпер, Швеция).
Смесь «Фрисовом» используется при сочетании ССР с запорами (содержит 0,8/100 мл загустителя), а смеси «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил антирефлюкс» при склонности к поносам (загуститель содержится в меньшем количестве - 0,4/100 мл).
Смесь «Сэмпер Лемолак» содержит в качестве загустителя рисовый крахмал в количестве 12,5% от общего содержания углеводов в смеси, ее можно назначать при любом характере стула.
Лечение ССР по Эпштейну:
10% манная каша по 1 ч.л. перед кормлением.
Переход к парентеральному
питанию при ССР производится, если не обеспечивается калораж 80-90 ккал/кг/сут по общепринятым принципам.
Срочность уточнения причины синдрома рвоты и срыгиваний у
новорожденных вызвана необходимостью исключения кишечной непроходимости, требующей неотложной хирургической коррекции и выбора оптимальной рациональной тактики общей терапии.
Кроме оценки рвоты у ребенка , оценки его соматического и неврологического статуса при этом синдроме необходимо воспользоваться данными:
-УЗИ-обследования органов ЖКТ,
-фиброэндоскопического исследования,
-рентгенологического исследования.
Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование ЖКТ. Первоначально производят рентгенографию брюшной и грудной полостей в вертикальном положении, желательно в двух проекциях.
На обзорной рентгенограмме оценивается в основном наличие свободного газа, кальцификатов, уровней жидкости, распределение газа в кишечнике.
Для полной непроходимости при стенозе 12-п. кишки характерно наличие двух горизонтальных уровней жидкости и двух газовых пузырей, соответствующих растянутому желудку. Характерными признаками полной непроходимости тонкой кишки является наличие множества уровней в верхних отделах брюшной полости и полное отсутствие газа в нижних отделах, симптом «немой зоны».
При болезни Гиршпрунга на обзорной рентгенограмме обнаруживают расширенные петли кишок и множественные уровни жидкости.
При язвенно-некротическом энтероколите увеличение количества газа в тонкой и толстой кишке, раздутие петли кишечника, при тяжелых его формах – увеличение пареза кишечника, м.б. перфорация кишки, появление газа в брюшной полости.
Более информативным является исследование ЖКТ с контрастным веществом. При этом оценивается положение и состояние пищевода, желудка и других отделов пищеварительного тракта. Показателем нарушенного пассажа является нахождение контрастной массы > 3 час. Используются рентгенологические взвеси:
– йодлипол при подозрении на атрезию пищевода, пилоростеноз, халазию и ахалазию;
- бариевая взвесь при подозрении на низкую кишечную непроходимость (ирригография).
5 мл йодлипола или бариевую взвесь нужно
ввести в желудок через зонд вместе с 30 см3 воздуха. Воздух увеличивает давление в желудке, способствует раскрытию пилорического канала и проникновению контрастного вещества из желудка в 12-п. кишку.
Следующим этапом обследования является ирригоскопия. Используется бариевая взвесь, приготовленная с добавлением соли до 5% р-ра на теплой кипяченной воде.
Заполняется сразу терминальный отдел подвздошной кишки чтобы исключить мекониальную непроходимость и тотальный аганглиоз. Постепенно заполняется вся кишка.