Вопрос 9: Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, ко­торое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфа­тическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бед­ренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед­ренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кос­ти, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная связка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже­вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры­жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос­лабленный при невправимой грыже. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольча­тое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен го­лени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулез­ного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при спе­цифическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавлива­нии натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при на­течном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков поражен­ного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произ­вести рентгенологическое исследование позвоночника.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­жевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен­ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют гры­жевой мешок, выводя его из бед­ренного канала и выполняя грыже­сечение по обычной методике. Гры­жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­щью дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, правильном питании.