17 Ведение больных после аппендэктомии:

а) (на следующие сутки после операции) вставания с постели, активный двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура;

б) диета: первые 1-2 дня пить воду, чай, кефир, после восстановления моторной функции кишечника - протертые овощные супы, каши, постный бульон, картофельное пюре, творог с постепенным переходом к концу недели на общую диету;

в) 2-4 суток принимать анальгетики (лучше ненаркотические);

г) при необходимости в течение 3-5 суток проводят адекватную парентеральную антибактериальную терапию и 1-2 суток - инфузионную дезинтоксикационную терапию;

д) контроль за заживлением операционной раны, снятие кожных швов на 4-6 сутки.

Осложнения в послеоперационном периоде:

- инфильтрат и нагноение операционных ран,

-лигатурные свищи,

- кровотечение из раны брюшной стенки.

Реже встречается - кровотечение в брюшную полость,

- развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости

-кишечная непроходимость,

-несостоятельность швов культи червеобразного отростка,

- перитонит,

- развитие кишечных свищей.

Санитарно-просветительная работа в лечебно-профилактическом учреждении представляет собой комплекс дифференцированных, целенаправленных санитарно-просветительных мероприятий, предусматривающих гигиеническое воспитание различных контингентов населения и органически связанных с деятельностью лечебно-профилактических учреждений.

18Хронический аппендицит:

Клиника:

Выделяют

-резидуальный,

-первично-хронический и

-хронический рецидивирующий аппендицит-является следствием перенесенного приступа острого аппендицита, все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются:

- тянущие боли,

-неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке.

-Больные отмечают диспепсические явления.

- Температура тела нормальная.

- При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области.

-Анализы крови и мочи в пределах нормы.

- При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка

Диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.

Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной -области или в правой половине живота,

-незначительным тянущим болям здесь же,

-диспепсическим явлениям.

Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний - язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменной болезни.

Диагностика хронического аппендицита

- рентгенконтрастную ирригоскопиютолстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета.

- колоноскопиипомогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, аобзорной рентгенографиииУЗИ– в брюшной полости.

 - Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците без выраженных изменений.

Дифференцировать:

- от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, -заболеваний почек, печени и др.;

- хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь);   

- хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию.

- У женщин исключают хронические заболевания придатков матки.

-  от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение: показано хирургическое лечение -- аппендэктомия.

Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова).

При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию.

1 Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,

2 лигируют сосуды брыжейки отростка,

3 отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами

4 Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу

5 Брюшную полость ушивают наглухо  (При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка - Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.)

 

19 ЯБЖ

  Этиология:

- Неправильный ритм питания, хроническое голодание

- Медикаменты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды,

- Эндокринные влияния: гипогликемия, хронический панкреатит со снижением внешнесекреторной функции; синдром Золлингера--Эллисона; аденома паращитовидных желез; аденома гипофиза, аденома надпочечника,

- Хронические заболевания печени (цирроз): нарушение инактивации гистамина, гастрина; изменение состава слизи; нарушение микроциркуляции вследствие застоя в воротной вене

- Заболевания почек: гипергастринемия,гиперкальциемия, метаболический ацидоз; уремическая интоксикация

- Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью: туберкулез, хроническая пневмония, эмфизема легких

- Острые и хронические нарушения кровообращения: инфаркт миокарда; ншемическая болезнь сердца, атеросклеротические изменения сосудов желудка с эмболизацией тромбами

Общие патогенетические механизмы: нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

1 Местные патогенетические механизмы:

- кислотно-пептический фактор,

-  расстройства местных механизмов ауторегуляции кислотопродукции и моторики,

-  защитный барьер и регенерация слизистой оболочки,

- морфологическая перестройка слизистой оболочки,

- органный кровоток

2 Значение нервного фактора (стрессора)

Воздействие стрессоров на гастродуоденальную зону происходит двумя путями -нервным и гормональным.

 

Звенья нервного пути стрессора:

кора головного мозга - межуточный мозг - центры блуждающих нервов - блуждающие нервы - гастродуоденальная зона.

 

Звенья гормонального пути стрессора:

кора головного мозга -- гипоталамус -гипофиз - кора надпочечников- глюкокортикоиды - гастродуоденальная зона.

 

Образование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит при нарушении динамического равновесия между

 факторами агрессии

(1.  Резистентность слизистой оболочки. 1. Соляная кислота и пепсин. 2. Антродуоденальный кислотный  "тормоз". 2. Гастродуоденальная дисмоторика. 3. Травма слизистой оболочки. 3. Щелочная секреция. 4. Факторы питания. 4. Пища. 5. Факторы внешней окружающей среды) 

 и

 факторами защиты

(-нормальная регуляция секреторной и моторной функции,

-резистентность слизистой оболочки, зависящая от защитного барьера слизистой оболочки, микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия.

Большое значение в обеспечении резистентности слизистой оболочки имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в двенадцатиперстной кишке -бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физических и химических агентов.)

 

 Слизь покрывает поверхность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта тонким слоем в виде пленки толщиной 1--1,5 мм. Защитный барьер слизистой оболочки составляют: слой слизи ("слизевой барьер"), апикальная мембрана клеток (1-я линия защиты), базальная мембрана слизистой оболочки (2-я линия защиты).

 

Язвы возникают в результате преобладания факторов агрессии над факторами защиты.

 

3 снижение резистентности слизистой оболочки из-за  повреждения ее защитного барьера >> увеличивается обратная диффузия H+-ионов >>возникает тканевой ацидоз >>способствует высвобождению гистамина из клеток слизистой оболочки и ацетил-холина из интрамуральных нервных сплетений >>стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина >>нарушается микроциркуляция. Следствием стаза и нарушения проницаемости капилляров являются  >>отек, кровоизлияния в слизистую оболочку>> повреждение соляной кислотой и пепсином и другими агентами.

 

4  Повышенное отторжение клеток покровного эпителия может вызывать пища в результате механического и химического воздействия на слизистую оболочку >>  условия для возрастания обратной диффузии Н+-ионов, >> истощения интрацеллюлярной буферной системы,>>  появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки.

 

ЯБ 12 КИШКИ

Патогенез:

1 в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ведущее значение принадлежит соляной кислоте - гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока.

Причины повышенной секреции соляной кислоты:

- высокий тонус блуждающих нервов,

- увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина),

-  повышенное высвобождение гастрина из G-клеток,

-  ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

- понижением кислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

 

 2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка  >> снижается буферная роль пищи>> увеличивается кислотность в двенадцатиперстной кишке

 

3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки приводит к образованию язвы.

В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кислому содержимому, эвакуированному из желудка

 

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы.

 

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени. Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь - за счет уменьшения буферной способности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.

 

Хирургическое лечение

обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.

 

1При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ного анастомоза или гастродуоденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

 

2Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

Виды ваготомии:

 а) двусторонняя стволовая ваготомия(Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей)

б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия(Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.)

 в) проксимальная селективная желудочная ваготомия( это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.)

 

3Предупреждения застоя в желудке - дополнять дренирующей желудок операцией:

- пилоропластикой

(Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

 

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозномышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье)

 

- гастродуоденостомией(

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки)

 

-  гастроеюностомией

 

Первичная профилактика (когда еще не было заболевания)

• раннее выявление и лечение хронического гастрита;

• устранение факторов риска способствующих развитию болезни;

Вторичная профилактика (уже, когда у человека имеется хроническая форма заболевания)

• профилактика рецидивов и обострений болезни;

• круглогодичное обязательное диспансерное наблюдение, а также лечение в весенний и осенний периоды.