24 Осложнения язвенной болезни:

1) кровотечение (5—10%),

2) перфорация (у 10%),

3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%),

4) пенетрация язвы (5%).

 

 

25 Предоперационная подготовка у больных с ябж

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов.

 

Послеоперационный период:

Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

 

26 Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями желудка:

Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно‑кишечный тракт.

 

Послеоперационный период :

-восполнено недостающее количество жидкости. Нередко вводят физиологический раствор в первые дни после операции под кожу или в вену по 500-600 мл 2 раза в сутки

-Для уменьшения ощущения сухости во рту больным дают полоскать рот водой, следя за тем, чтобы они не глотали ее, или обтирают губы и язык влажной марлей

- При операциях на желудке и кишках назначают специальную диету; в течение первых дней дают только жидкую пищу (бульон, разболтанное с водой сырое яйцо, жидкий кисель). проф. С. И. Спасокукоцкий предложил введение питательной смеси во время операции непосредственно в кишечник. Смесь состоит из 1-2 стаканов молока, масла, сахара, 50,0-100,0 спирта, 2 яиц. Смесь подогревают, в теплом виде набирают в шприц и хирург вводит ее во время операции через троакар в тонкую кишку. 

На 3-5-й день после желудочно-кишечных операций разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей), с 7-го дня постепенно переходят к обычной слабой диете. 

 

Послеоперационные осложнения:

1.     Желудочно-кишечное кровотечение 2.     Послеоперационное кровотечение в свободную брюшную полость 3.     Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки 4.     Несостоятельность анастомозов 5.     Острый послеоперационный панкреатит 6.     Анастомозит 7.     Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость

 

27 Жкб. Хронический холецистит

Патогенез:

Морфо­логическим субстратом желчнока­менной болезни являются конкре­менты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — би­лирубина, холестерина, солей каль­ция.

 

При значитель­ном преобладании одного из компо­нентов говорят о холестериновых, пигментных или из­вестковых конкрементах. Их разме­ры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

 

Выделяют три основ­ные причины их образования:

- застой желчи в пузыре,

- нарушение обмена ве­ществ,

- воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

 

При наруше­нии обмена веществ имеет значение соотношения концентрации холесте­рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.

 

Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот.  >> В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи.

 

В связи с длительным застоем желчи в пу­зыре она инфицируется. >> Инфекция приводит к повреждению стенки желч­ного пузыря, слущиванию ее эпителия. >> Возникают первич­ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу­жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со­ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии.  >> Да­лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не­которых компонентов желчи, >> изменяет их физико-химическое соотноше­ние, что способствует камнеобразованию.

 

Клиника:

- Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно.

- Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется пече­ночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи.

- Боли имеют интенсивный режу­щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу­ются в правом подреберье и эпигастральной области.

- Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже­ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си­мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

- приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много­кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.

- Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе­ние, при котором уменьшается интенсивность боли.

- Температура тела во время приступа остается нормальной.

- При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин.

- Язык влажный, обложен беловатым на­летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло­вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.

- При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.

-  Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси - Симптомов раздражения брюшины нет.

- Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити­ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

- После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита).

- сохраняются симптомы - тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.

 

Диагностика:

- УЗИ

- холецистохолангиографии

- ретро­градная панкреатохолангиорентгенография

- чрескожно-чреспе-ченочная холангиография

 

Дифференциальная диагностика:

с язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой ин­фаркта миокарда, раком желчного пузыря.

 

Лечение:

 Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия-  разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку.

Лапароскопическая холецистэктомия-   необходимы специальная аппара­тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций.

Холецистэктомию начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.

В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают.

Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют дважды и пересекают.

 После этого рассекают сероз­ную оболочку пузыря вблизи печени.

 Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.

В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ляют рану открытой.

Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют.

При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ют открытым.  К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.