- •Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.
- •Вопрос 2: Классификация, общая симптоматология свободных грыж живота. Диагностика. Показания и противопоказания к операции. Результаты лечения. Причины рецидивов.
- •Вопрос 3: Невправимая грыжа. Причины. Клиника, диагностика, лечение. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода. Профилактика.
- •Вопрос 4: Послеоперационная грыжа. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Профилактика. Методы операций. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца.
- •Симптомы
- •Лечение послеоперационной грыжи
- •Вопрос 5: Ущемленная грыжа. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Ложное ущемление. Особенности оперативной техники.
- •Вопрос 7: Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи, при самопроизвольном вправлении. Осложнения насильственного вправления.
- •Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
- •Вопрос 9: Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
- •Вопрос 10: Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника и диагностика пупочных грыж в детском возрасте.
- •Вопрос 11: Ущемленная грыжа. Виды ущемлений (Каловое, эластическое, ретроградное, пристеночное), патологические изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме при ущемленной грыже.
- •Вопрос 12: Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.
- •Вопрос 13: Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация.
- •Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.
- •Вопрос15: осложнения острого аппендицита (инфильтрты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника. Диагностика, лечение. Профилактика.
- •Вопрос 16: Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.
- •17 Ведение больных после аппендэктомии:
- •18Хронический аппендицит:
- •20 Язвенный стеноз привратника-
- •21 Прободная язва желудка и 12 кишки -
- •22 Кровоточащая язва желудка и 12 кишки
- •23 Показания к оперативному лечению ябж
- •24 Осложнения язвенной болезни:
- •25 Предоперационная подготовка у больных с ябж
- •26 Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями желудка:
- •27 Жкб. Хронический холецистит
- •28 Острый холецистит
- •29 Осложнения острого холецистита:
- •30 Холедохолитиаз
- •33 Методы исследования внепеченочных желчных путей:
- •41. Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Травма, инфаркт селезенки. Тромбоз селезеночной вены. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •Причины
- •Симптомы
- •Течение болезни
- •42. Кишечная непроходимость. Классификация. Методы обследования больных.
- •43. Кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
- •44. Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •45. Механическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно – электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния в зависимости от уровня и вида кишечной непроходимости.
- •50. Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.
- •Типы по локализации
- •Внекишечные проявления[править | править исходный текст]
- •Внекишечные проявления
- •Диагностические исследования
- •Хирургические осложнения
- •24.1. Методы исследования
- •69. Острые парапроктиты. Причины возникновения. Классификация. Клиника. Д-ка. Лечение.
- •70. Предраковые заболевания прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы обследования. Лечение.
- •72. Рак прямой кишки. Этиология. Клиника. Д-ка. Методы лечения (паллиативные и радикальные операции)Лучевая терапия, химиотерапия.
- •73. Рак прямой кишки. Классификации. Пути метастазирования. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.
- •74. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
- •75. Тиреоидиты и струмиты. Зоб Хашимото. Зоб Риделя. Определение понятия. Этиология, патогенез. Клиника. Диф. Д-ка. Лечение.
- •76. Эндемический и спорадический зоб. Определение понятия. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника,Диагностика. Профилактика и лечение.
- •Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
- •77.Тиреотоксикоз. Классификация, этиология, патогенез. Клиника. Диагностика и дифф. Д-ка.
- •78. Тиреотоксикоз. Показания к операции и предоперационная подготовка. Методы операции. Осложнения во время и после операции.
- •79. Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифф. Диагноз. Течение.
- •Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)
- •Злокачественные опухоли.
- •80. Дисгормональные заболевания сиси. Мастопатии. Этиология. Классификация. Клиника. Д-ка. Дифф.Д. Лечение. Профилактика.
- •81. Острый гнойный мастит. Этиология. Клиника. Д-ка. Профилактика. Лечение.
- •82.Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифф. Д. Лечение.
70. Предраковые заболевания прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы обследования. Лечение.
К предраковым состояниям (или условиям) относят заболевания, при которых с той или иной частотой возникает рак. Под предраковыми изменениями понимают морфологический субстрат, именуемый дисплазией (Д), предшествующий развитию опухоли.
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
1. полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
2. полипоз диффузный (семейно-наследственный);
3. хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
4. трещины, свищи - аноректальные.
Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак.
Полипы
Предраковым заболеванием кишечника с высоким риском являются полипы. Заболевание сопровождается появлением в просвете кишки опухолевидного разрастания на ножке или плоском основании. Предположительно главной причиной патологических изменений являются хронические воспалительные процессы в кишке или вирусы.
Полипы считаются основным предраковым заболеванием кишечника. Вероятность развития рака при множественных полипах (полипозе) колеблется в пределах до 60%, что значительно выше, чем при одиночных полипах. Наиболее частый предрак из них – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается около ¾ от всех случаев рака толстой кишки. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллезными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллезные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30-40 см кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врожденными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком.
- Аденоматозный полип. Данный вид полипов чаще всего может трансформироваться в раковую опухоль и, как правило, он удаляется уже в ходе обследования, например, во время колоноскопии или сигмоидоскопии.
-Гиперпластический полип. Этот вид полипов является чрезвычайно редким и обычно не становится причиной рака толстой кишки.
-Воспалительный полип. Данные полипы могут являться следствием воспалительного язвенного заболевания кишечника (язвенный колит). Некоторые воспаленные полипы могут трансформироваться в раковые опухоли, так что если Вы страдаете от язвенного колита, то Вы подвержены более высокому риску заболевания раком толстой кишки.
Хирургическое удаление полипов не является радикальным способом их лечения, так как известно, что новые полипы могут возникать в визуально неизмененной части слизистой оболочки кишки даже после неоднократных операций по удалению полипов. Может носить наследственный характер.
Неспецифический язвенный колит
Это хроническое воспалительное заболевание кишечника считается предраковым заболеванием кишечника. Для заболевания характерны образование язв в толстой
и прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов. Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя,в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации. В периоды временного затихания заболевания (ремиссии) всегда остается частый кашицеобразный стул с незначительным содержанием в нем крови или слизи. Больные часто худеют и ослабевают. Неспецифический язвенный колит является облигатным предраковым заболеванием кишечника c высоким риском развития рака толстого кишечника.
Трещина заднего прохода
Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обычная длина около 2 см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещинах наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.
В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.
Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Ректит
Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки прямой кишки появляется как сопутствующее другим патологическим процессам или в результате перенесенного лучевого воздействия и может считаться предраковым заболеванием кишечника на фоне уже имеющихся: сахарного диабета, ожирения, гормональных нарушений.
Характерно образование язв в прямой кишке, нагноение слизистой оболочки, появление на ней псевдополипов. Основными признаками заболевания является жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, в сочетании с болезненными и ложными позывами к дефекации.
Патогенез:
Резко выраженная дисплазия характеризуется прежде всего клеточными изменениями эпителия. Дисплазия обычно, но не всегда, проявляется в виде ворсинчатого или железистого роста, как и при «неколитных» аденомах.
Клиника:
Заболевание протекает бессимптомно, ничем не проявляя себя, обнаружить его на этом этапе очень сложно, а с увеличением опухоли в размерах и ее распространением появляются первые симптомы.
Вначале появляется нарушения стула, проявляющиеся в виде запоров или диареи. Пациент испытывает ощущение неполной дефекации, не приносящей должного удовлетворения, отмечаются частые ложные позывы, присоединяются выделения из анального канала. Кровотечения наблюдаются у 90% пациентов в виде крови в кале. Частые кровотечения могут стать причиной анемии, сопровождающейся повышенной усталостью, бледностью, отсутствием аппетита.
С ростом опухоли запоры приобретают упорный характер, сопровождающиеся вздутием живота, урчанием газов. Далее может наступить непроходимость кишечника, при которой просвет кишечника закупоривается растущей опухолью, что приводит к скоплению в кишечнике каловых масс и сильному растяжению стенок. Заподозрить непроходимость можно при наличии следующих признаков: отсутствие газов и кала, вздутие живота, приступообразные боли в животе, тошнота, многократная рвота и т.д. Это опасное осложнение болезни и требует экстренной помощи хирурга. Рак прямой кишки сопровождается и осложнениями воспалительного характера: абсцессы, флегмоны, перитонит. Клетки опухоли прорастают в мочевой пузырь, влагалище, образуя различные свищи, вызывая сдавление мочеточников. Появление болезненности происходит лишь при поражении аноректальной зоны. В этот период больные отмечают нарастающую общую слабость и катастрофическую потерю веса – кахексию.
Методы обследования:
· Анализ кала на скрытую кровь.
· Пальцевое исследование прямой кишки.
· Сигмоидоскопия.
· Колоноскопия.
· Компьютерная томография.
· УЗИ органов брюшной полости.
· Рентгенография грудной клетки.
· Биопсия.
· Ректороманоскопия.
· Ирригоскопия.
· Фиброколоноскопия.
· Внутривенная Урография.
· Лапароскопия.
· Анализ крови на Онкомеркеры.
Лечение.
-мерами первичной профилактики рака толстой кишки относить: отказ от курения; нивелирование запоров (без использования таких слабительных средств как фенолфталеин, крушина); изменение рациона питания: уменьшение употребления белков животного происхождения с исключением красного мяса, ограничение тугоплавких жиров с уменьшением употребления жиров до 20% от общего содержания калорий, в том числе с целью нивелирования канцерогенного, мутагенного и активирующего действия вторичных (литохолиевая и дезоксихолевая ) желчных кислот; увеличение содержания пищевых волокон с достаточным приемом растительной клетчатки (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей) и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив, груши, яблоки) и некоторых других растительных продуктов, насыщение витаминами А, С, Е; медикаментозные средства: а) нестероидные противовоспалительные препараты, ингибирующие клеточную пролифирацию: сулиндак- предупреждает образование и вызывает регрессию аденоматозных полипов, б) кальций, в) мелатонин, благодаря наличию антиоксидантного эффекта
- К мерам вторичной профилактика рака толстой кишки относить: определение кала на скрытую кровь; пальцевое исследование толстой кишки; сигмоидоскопию (или колоноскопию); биопсию и морфологические исследования; определение опухолевых маркеров; эффективное лечение хронических воспалительных заболеваний толстой кишки; при неспецифическом язвенном колите: а) восстановление пула летучих жирных кислот (пищевые волокна в рационе, ректальное введение летучих жирных кислот), б) препараты 5-АСК (месалазин), в) метотрексат, г) превентивная колэктомия; при болезни Крона; при инфекционных колитах; эффективное лечение при дивертикулезе; лечение больных с полипозом толстой кишки (при одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксицизия); излечение больных с диффузным полипозом; раннее выявление и лечение аденоматозных полипов, ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов; диспансеризация кровных родственников лиц, страдавших раком или полипами толстой кишки; эндоскопическое удаление дисплазии толстой кишки.
71. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Причины возникновения. Классификация. Клиника. Лечение.
Хронический парапроктит (параректальный свищи) - хроническое воспаление параректальной клетчатки с формированием в нем свищевого хода. Обычно он является является следствием острого парапроктита. Характеризуется перифокальными воспалительными измененими в стенке кишки и параректальной клетчатке.
При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:
— поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника;
— ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).
Классификация хронических парапроктитов.
1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
-интрасфинктерный ( свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий),
-транссфинктерный(часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке),
-экстрасфинктерный(свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер).
4. По степени сложности: простые, сложные.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Виды свищей прямой кишки (по К. Н. Саламову и Ю. В. Дульцеву).
а — интрасфинктерный;
б — транссфинкгерный;
в — экстрасфинктерный;
г — экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью;
д — транссфинктерный с ишиоректальной полостью;
е — экстра-сфинктерный с ишиоректальной полостью.
Клиническая картина и диагностика.
Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, иногда — выявить внутреннее отверстие свища, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.
Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от характера течения заболевания:
— при обострении хронического парапроктита показано срочное хирургическое вмешательство;
— при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) проводят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирургическое вмешательство;
— при хроническом течении — плановая операция;
— в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения парапроктита.
Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.