21 Прободная язва желудка и 12 кишки -

Перфорация язвы-  возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

 

Классификация клинических форм перфорации язвы: -перфорация в свободную брюшную полость,

-прикрытая перфорация.

 

Перфорация язвы в свободную брюшную полость:  Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.

 

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

1 первичного шока (длится 3--6 ч)

 Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы

-  боль, чрезвычайно резкая, постоянная, "кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области,  "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной остается прикованным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок.

 

Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости.

 

При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих случаях из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.

 

Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота или позывы на рвоту - непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы.

 

-  Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.

- Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается.

- Температура тела понижена или нормальная.

- Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.

-  Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено.

-  Язык и слизистые оболочки полости рта влажные.

-  Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов, разделенных в поперечном направлении сухожильными перемычками.

-  Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости.

 

Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса -передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы.

 

- Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.

-  Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой.

 

 Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим -- положительный симптом Спижарного. Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента перфорации язвы. Сохранение притупления перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота).

-  Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены.

- Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

- При рентгенологическом исследовании наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной.

-  При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

- При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена сбоку от печени.

- Показатели красной и белой крови могут быть нормальными.

 

2 второй период "мнимого благополучия"(через 6 ч).

- В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе

- Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

- нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

-  Лицо больного приобретает нормальную окраску.

- Дыхание свободное, но учащено.

- Температура тела нормальная или субфебрильная эйфоричен.

- Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят.

- Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

- Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика вялая. - Пальпация живота болезненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина.

- Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает.  

 - Определяется свободная жидкость в брюшной полости.

-  При исследовании через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.

- Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника.

- Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.

 

3 период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).

- Состояние больного тяжелое.

- Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота.

- Температура тела понижена или высокая (38--40°С).

- Пульс значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. - Артериальное давление понижено, коллапс.

- Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми.

- Дыхание поверхностное, частое.

- Кожные покровы сухие.

- Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

- Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный.

- Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

- Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища).

- Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.

- Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

- При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

 

Дифференциальный диагноз:

Перфорация опухоли желудка.

Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам прободения язвы. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области.

 

 Острый холецистит

 Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

 

Печеночная колика.

Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления.

 

Острый панкреатит

начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет "доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).

 

Острый аппендицит.

Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

 

Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.

- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Диагноз: основывают на наличии незначительного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавшего этому приступа острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом язвенной болезни.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут, больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободения прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.

 

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

Категорически противопоказано введение наркотических препаратов.

 

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.

 

Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому простому -- стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника.

 

 Применяют два основных метода пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.

 

 Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию.

 

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка .

 

Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков). Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов -двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7-10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.