Атипичные антидепрессанты

Миансерин (Mianserin, Lerivon)В химическом плане представляет собой типичный антидепрессант четырехциклической структуры, однако, в отличие от других антидепрессантов этой группы, не оказывает блокирующего действия на транспортеры обратного захвата моноаминов.

МД: Миансерин блокирует тормозные пресинаптические ₂-адренорецепторы нейронов эмоциогенных структур. В результате прекращается угнетающее влияние этих рецепторов на секрецию медиатора и его выброс в синаптическую щель увеличивается. Таким образом, под влиянием миансерина усиливается адренергическая передача в синапсах ЦНС.

Действие миансерина усиливается его слабой блокирующей активностью в отношении обратного захвата норадреналина.

Считают также, что блокада ₂-рецепторов адренергических тормозных коллатералей, подходящих к серотониновым нейронам и постсинаптических 5-НТ₂-рецепторов может несколько усилить и серотонинергическую передачу в синапсах ЦНС, опосредованную 5-НТ₃-рецепторами.

Схема 17. Молекулярный механизм действия миансерина. Под влиянием миансерина устраняется блокирующее влияние ₂-адренорецепторов на выделение медиаторов (норадреналина и серотонина) в синапс. Повышение секреции норадреналина обеспечивает восттановление передачи по низкоаффинным ₁-адренорецепторам, а повышение секреции серотонина передает сигнал на 5-НТ₃-рецепторы, т.к. миансерин блокирует 5-НТ₂-рецепторы.

Оказывает тимолептическое действие в сочетании с анксиолитическим эффектом. Применяется при лечении тревожно-ажитированных форм депрессии. Обычная начальная доза составляет 30 мг/сут. При необходимости ее постепенно повышают до 30-90 мг/сут.

НЭ: Миансерин практически не оказывает блокирующего воздействия на ₁-адренорецепторы и М-холинорецепторы, поэтому его применение не сопровождается развитием ортостатического коллапса или атропиноподобного симптомокомплекса. Поскольку миансерин не влияет на транспортеры обратного захвата он не изменяет эффектов симпатомиметиков, симпатолитиков и клонидина.

Наиболее характерным нежелательным эффектом миансерина является его способность снижать порог судорожной активности, оказывать гепатотоксическое и гематотоксическое действие (вызывает обратимое угнетение лейкопоэза и тромбоцитопоэза). В настоящее время в связи с таким профилем нежелательного действия применяется относительно редко.

ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 30 мг.

Миртазапин (Mirtazapine, Remeron)Также химически относится к тетрациклическим антидепрессантам, но имеет атипичный механизм действия. Миртазапин не влияет на транспортеры обратного захвата моноаминов. Он представляет собой рацемическую смесьS(+)- иR(-)-энантиомера.S(+)-энантиомер блокирует пресинаптические₂-адренорецепторы и 5-НТ₂-постсинаптические рецепторы, аR(-)-энантиомер выступает в качестве блокатора 5-НТ₃-рецепторов.

Блокада пресинаптических ₂-адренорецепторов устраняет их тормозящее влияние на секрецию медиатора, при этом выделение норадреналина и серотонина в синаптическую щель увеличивается. Блокада 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторов серотонина усиливает передачу через 5-НТ_1А-рецепторы постсинаптической мембраны, которые обеспечивают развитие седативного и снорегулирующего эффекта.

Схема 18. Молекулярный механизма действия миртазапина. Миртазапин блокирует пресинаптические ₂-адренорецепторы и усиливает выделение медиатора в синаптическую щель. В итоге восстанавливается адренергическая передача через низкоаффинные ₁-адренорецепторы. Блокируя постсинаптические 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторы миртазапин обеспечивает усиление серотонинергической передачи через 5-НТ_1А-рецепторы и развитие седативного эффекта.

ФЭ: Миртазапин оказывает тимолептическое действие с четким психоседативным компонентом. Он эффективно устраняет такие проявления депрессии, как психомоторную заторможенность, ангедонию, потерю интереса к окружающему, суицидальные наклонности. Его применяют при ипохондрических формах депрессий, обычно начиная с 15 мг/сут. Эффективная доза составляет 15-45 мг/сут в 1 прием. Повышение дозы проводят медленно, каждые 2-4 недели.

Иногда миртазапин назначают при пресомнических формах бессонницы по 15-30 мг на ночь.

НЭ: Наиболее характерными нежелательными эффектами миртазапина являются развитие дневной сонливости (за счет блокады центральных Н₁-гистаминовых рецепторов), ортостатической гипотензии, а также прибавка массы тела.

В отличие от традиционных антидепрессантов миансерин не вызывает сексуальной дисфункции и не усиливает тошноту как традиционные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (полагают, что это связано с его способностью блокировать центральные 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторы серотонина).

ФВ: таблетки по 15, 30 и 45 мг.

Таблица 27. Вторичные и нежелательные эффекты антидепрессантов

ПРЕПАРАТ	ЭФФЕКТЫ
	седация	анксиолитический	гипотензивный	аритмогенный	антимускариновый	судорожный
амитриптилин		–				
имипрамин		–				
амоксапин		–				
мапротилин						
венлафаксин		–	–	–	
тразодон				±	–	–
сертралин		–	–	–	–
флуоксетин	±		–	–	–	±
ребоксетин
амфебутамон	–	–	–	–	–	
миансерин		–				
миртазапин		–	–	–	
тианептин		–	–		

Тианептин (Tianeptine, Coaxil)В химическом плане является представителем трициклических антидепрессантов, однако, имеет уникальный механизм действия, который фактически опровергает всю теорию аминного генеза депрессии.

МД: Тианептин стимулирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейрона. В результате улучшается адренергическая передача в нейронах эмоциогенных зон коры и устраняется преобладание серотонинергических влияний.

ФЭ: Тианептин оказывает тиморегулирующее действие, хорошо устраняет двигательную заторможенность и может использоваться как при астено-адинамических, так и при тревожно-ажитированных формах депрессии.

Антидепрессивный эффект тианептина дополняется мягким анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Это позволяет использовать его при лечении соматогенных расстройств настроения (депрессии при ИБС, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), купировании абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкоголизмом.

Показания к применению и режим дозирования. Тианептин применяют при лечении депрессий, тревожно-ажитированных форм неврозов (обсессивно-фобического, истероидного) и абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Обычно его назначают по 12,5 мг 3 раза в день.

НЭ: Тианептин обладает хорошей переносимостью. Наиболее частыми его нежелательными эффектами являются головные боли, дневная сонливость, миалгии и боли в крестцовой области. В отличие от трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не вызывает нервозности (ажитации), изменений аппетита, сексуального поведения.

ФВ: таблетки в оболочке по 12,5 мг.