Практические навыки

Алгоритм № 32.Диагностика и оказание неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы тяжелой степени (затянувшийся присуп удушья, астматический статус Iстадии)на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Охарактеризовать понятие «БА»:«этохроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей,вкоторомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгрудиикашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения».

1,0

2.

Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции.

Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ.

Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности.

1,0

3.

Оценить клинические проявления— резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, речь словами, возбужден, частота дыхания > 30 в мин, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистанционные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 уд./мин, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика< 50 %, рaО₂< 60 мм рт. ст., возможен цианоз, рaСО₂ > 45 мм рт. ст., SatO₂< 90 %.

2,5

4.

При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции).

1,0

5.

Определить объем неотложной терапии.

Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.)

β₂-адреномиметики через небулайзер (ДАИ со спейсером)₊системные ГКС + эуфиллин + оксигенотерапия.

Состояние пациента оценивают каждые 15–30 мин. Применяют β₂-адреномиметики через небулайзер каждые 15–20 мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2–6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β₂-адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии небулайзера, если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины – эуфиллин 2,4%-5-10 мл внутривенно медленно или капельно. Информация о количестве введенного препарата должна быть передана врачу скорой помощи и врачу стационара.

СГКС 1-2 мг/кг (преднизолон) внутривенно

При наличии небулайзера: пульмикорт (в небуле 2,5-5 мг/мл).

Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по 250–1000 мг и более 3–4 раза в сутки; преднизолон по 120–180 мг 3–4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по 40–125 мг 3–4 раза в сутки); дексаметазон (по 4–8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75–1,0 мг/кг в сутки (30–60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чувствительность β₂-рецепторов к β₂-агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи.

2,5

6.

Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:

• неэффективность терапии в течение 1-2 часов от начала лечения;

• нарастающая тяжелая обструкция (ПСВ < 40%)%;

• тяжелая острая астма в анамнезе, особенно, если требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии в течение этого года;

• длительное использование или недавно прекращенное лечение СГКС;

• наличие факторов высокого риска осложнений;

• наличие симптомов в течение длительного времени до обращения за помощью;

• невозможность оказания помощи на дому;

• трудности с доставкой пациента в стационар при ухудшении состояния.

1,0

7.

Пациенту показана немедленная госпитализация в специализированное отделение или в отделение реанимации.

1,0

Алгоритм № 33.Диагностика и оказание неотложной помощи при жизнеугрожающемобострении бронхиальной астмы (астматический статус II стадии)на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Охарактеризовать понятие «БА»:«этохроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей,вкоторомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгрудиикашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения».

1,0

2.

Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции.

Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ.

Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности.

1,0

3.

Оценить клинические проявления— физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение ЧД, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое» легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33 %, рaО₂< 60 мм рт. ст., цианоз, рaСО₂> 45 мм рт. ст., SatO₂< 90 %.

2,5

3.

При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции).

1,0

4.

Определить объем неотложной терапии.

Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.)

β₂-адреномиметики через небулайзер (ДАИ со спейсером)₊системные ГКС + эуфиллин + оксигенотерапия.

Состояние пациента оценивают каждые 15–30 мин. Применяют β₂-адреномиметики через небулайзер каждые 15–20 мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2–6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β₂-адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии небулайзера, если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины – эуфиллин 2,4%-5-10 мл внутривенно медленно или капельно. Информация о количестве введенного препарата должна быть передана врачу скорой помощи и врачу стационара.

СГКС 1-2 мг/кг (преднизолон) внутривенно

При наличии небулайзера: пульмикорт (в небуле 2,5-5 мг/мл).

Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по 250–1000 мг и более 3–4 раза в сутки; преднизолон по 120–180 мг 3–4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по 40–125 мг 3–4 раза в сутки); дексаметазон (по 4–8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75–1,0 мг/кг в сутки (30–60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чувствительность β₂-рецепторов к β₂-агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи.

2,5

5.

Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:

• неэффективность терапии в течение 1-2 часов от начала лечения;

• нарастающая тяжелая обструкция (ПСВ < 40%)%;

• тяжелая острая астма в анамнезе, особенно, если требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии в течение этого года;

• длительное использование или недавно прекращенное лечение СГКС;

• наличие факторов высокого риска осложнений;

• наличие симптомов в течение длительного времени до обращения за помощью;

• невозможность оказания помощи на дому;

• трудности с доставкой пациента в стационар при ухудшении состояния.

1,0

6.

Пациенту показана немедленная госпитализация в отделение реанимации.

1,0

Алгоритм № 34.Диагностика и оказание неотложной помощи при остром желудочно-кишечном кровотечении на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Оценить клинические признаки: слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы глаз; частый, мягкий пульс, слабого наполнения, снижение АД.

Объективные признаки: рвота кровью; рвота ≪кофейной гущей≫; мелена; сгусткикрови или ярко-красная кровь в кале.

3,0

2.

Наличие в анамнезе следующих заболеваний:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;острые язвы и эрозии ЖКТ; синдром Маллори — Вейсса;варикозно расширенные вены пищевода; перианальныезаболевания (геморрой, анальные трещины, выпадениеануса), колоректальные полипы, рак, язвенный колит или

неустановленный источник.

1,0

3.

Диагностические мероприятия: пальцевое исследование прямой кишки при отсутствии явных объективных признаков кровотечения;

ЭКГ.

2,0

4.

В/в инфузия декстрана/натрия хлорида, или 10% раствора

гидросиэтилкрахмала, или раствора электролитов вначале

в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) – капельно.

При критическойгиповолемииприСАД менее 80 мм рт. ст.

дополнительно:

- 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы в/в

капельно;

- в/в этамзилатнатрия 2-4 мл 12,5% раствора;

- оксигенотерапия;

- ≪холод≫ на живот.

При пищеводном кровотечении ввести зонд Блекмора.

3,0

5.

Строгий носилочный режим.

При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга.

Запрещается прием пищи и воды.

Доставка в стационар по профилю заболевания.

1,0

Алгоритм № 35.Диагностика и оказание неотложной помощи при почечной колике на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Охарактеризовать понятие «Почечная колика»:симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

1,0

2.

Диагностика почечной колики требует от врача СМП ответа на следующие вопросы:

Присутствуют ли в анамнезе МКБ, другие заболевания почек (необходимо уточнить возможную причину почечной колики)?

Каковы условия возникновения боли (колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы)?

Каковы характер и локализация боли (характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота)?

Какова иррадиация боли (при окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника - в нижние отделы живота, при более низком расположении камня - в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии)?

Есть ли положение, в котором боль облегчается (при почечной колике пациенты ищут такое положение, но не могут его найти)?

Имеет ли место расстройство мочеиспускания (нередко сопровождает почечную колику)?

1,0

3.

Оценить жалобы, анамнестические данные

2,0

Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов. Обычно боль возникает в костовертебральном углу и иррадиирует в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боль начинается по ходу мочеточника, а затем распространяется на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиирует в яичко или большие половые губы. Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых пациентов превалируют болевые ощущения в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся и принимают самые невероятные позы, так как не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда) сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

Оценить объективный статус:при бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.

2,0

4.

Почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, прободная язва желудка или ДПК, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), радикулитом, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем.

1,0

5.

Помощь:

• уложить, успокоить,

• контроль гемодинамики, температуры,

• визуально оценить мочу,

• грелка на область поясницы с температурой воды 50-60˚ или «поясная» ванна при температуре 40˚,

Помощь направлена на купирование боли и восстановление оттока мочи:

• спазмолитики: спазмолин (баралгин) 5 мл в/венноструйно медленно или дротаверин 2% 2-4 мл

• анальгетики: метамизол 50%-2 мл, НПВС (диклофенак, кеторол и др.), при недостаточном эффекте – трамадол 2 мл в 8 мл 0,9% натрия хлорида в/венноструйно медленно

Не рекомендуется форсировать диурез (назначать мочегонные и нагружать организм жидкостью).

2,0

6.

Оценка эффективности и выбор места лечения: самочувствие улучшилось, приступ купирован – госпитализация не требуется. Если колика не купируется в течение 2-х часов и/или имеется макрогематурия – госпитализация в положении лежа на каталке в урологическое отделение. При отказе от госпитализации – повторный осмотр через 2 часа. Актив в поликлинику.

1,0

Алгоритм № 36.Диагностика и оказание неотложной помощи при печеночной колике на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Указать классические проявления печеночной колики:

• сильные боли продолжительностью от 15 минут до 5 часов;

• локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

• больной нуждается в постельном режиме и применении лекарств;

• боли возникают чаще всего вечером или ночью;

• боли рецидивируют с различными интервалами.

1,5

2.

Оценить жалобы больного. Крайне выраженная и интенсивная боль, сосредотачиваемая в рамках области правого подреберья, характеризующаяся иррадиацией (распространением) к правому плечу, спине, шее и лопатке. В некоторых случаях боль и вовсе охватывает полностью живот. Преимущественным образом начало болевого синдрома отмечается в ночное время, усиление боли происходит при вдохе, а также в принятии лежачего положения на левом боку. По этой причине больной просто вынужден лежать на правом боку, притянув при этом к животу ноги. Также появляется тошнота в комплексе с многократной рвотой, причем рвота не приносит облегчения.

2,5

3.

Оценить данные осмотра. Отмечается влажность и выраженная бледность кожи, сочетаемая во многих случаях ее желтушностью (в т.ч. и с поражением склер) – все это проявляется на фоне развития механического проявления желтухи. Может быть повышенная температура. При объективном обследовании можно выявить вздутие живота. Пальпация сопровождаются выраженной болезненностью и общей напряженностью мышц живота со стороны правого подреберья. (+) симптом Ортнера, при котором поколачивание ребром ладони вдоль нижних ребер с правой стороны сопровождается болезненностью. Может быть обесцвеченность кала, потемнение мочи.

3,0

4.

Помощь:

• уложить на спину, повернуть голову набок, под голову клеенку, лоток для сбора рвотных масс,

• контроль гемодинамики, температуры,

• теплую грелку на правое подреберье,

• спазмолитики: спазмолин (баралгин) 5 мл в/венноструйно медленно или дротаверин 2% 2-4 мл

• анальгетики: метамизол 50%-2 мл, НПВС (диклофенак, кеторол и др.), при недостаточном эффекте – трамадол 2 мл в 8 мл 0,9% натрия хлорида в/венноструйно медленно

• Не рекомендуется введение морфина – может вызвать спазм сфинктера Одди

2,0

5.

Решение вопроса о госпитализации. Госпитализация в хирургическое отделение, если приступ не купирован в течение 2-х часов.

1,0

Алгоритм № 37.Диагностика и оказание неотложной помощи при алкогольной интоксикации на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Определяются патологические изменения в психической сфере и поведении, вегето-сосудистой регуляции, имеются

ли двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта. Определяются пары алкоголя в выдыхаемом воздухе (при использовании приборов) в концентрации соответствующей алкогольному опьянению

2,0

2.

Легкая степень: незначительные изменения в психостатусе, гиперемия кожи и слизистых, усиление потливости, тахикардия, изменения походки, неустойчивость в позе Ромберга.

2,0

При отсутствии признаков травмы, пациент оставляется дома, в

общественных местах передается сотрудникам органов внутренних дел.

3.

Средней степени тяжести: выраженные изменения психостатуса (неадекватность поведения и ориентации), усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, тахикардия, учащение дыхания, выраженная дизартрия, отчетливые нарушения координации движения.

3,0

Симптоматическая терапия

Доставка в стационар по профилю основного заболевания

4.

Тяжелая степень: выраженные нарушения сознания или его отсутствие, артериальная гипотония. Бледность кожи, потливость.

Слабая реакция зрачков на свет. Тяжелые двигательныенарушения (неспособность самостоятельно стоять).При отсутствии выраженных клинических проявлений, ноналичия в анамнезе употребления значительного количестваалкоголя (до 2 часов с момента употребления).

3,0

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Контроль вены. Инфузионная терапия – 250-500 мл раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/венно.

Симптоматическая терапия.

При необходимости налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/венно.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания в

положении на боку