Практические навыки

Алгоритм № 14. Методы очистки верхних дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости.

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Укладывает больного на спину на твердую поверхность. Освобождает грудную клетку от одежды.

1,0

2.

Проводит активную санацию верхних дыхательных путей (пальцем, катетером, любым отсасывающим устройством). При неудаче –коникотомия.

2,5

3.

Обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей (S-образный воздуховод Сафара и т.д.).

2,5

4.

При западании языка применяет тройной прием Сафара: а) запрокидывает голову больного б) открывает больному рот в) выдвигает вперед и вверх нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы были выше верхних.

3,0

5.

По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.

1,0

Алгоритм № 15.Диагностика и оказание неотложной помощи при неосложненном (гиперкинетическом) гипертоническом кризе на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Дать определение «гипертоническому кризу»: ГК – это остро возникшеевыраженное повышение АД, сопровождающеесяклиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД >180 мм рт. ст. и/илидиастолическом АД >120 мм рт. ст., однако возможноразвитие ГК при менее выраженном повышении АД. У всех больных с ГКтребуется быстрое снижение АД.

0,5

2.

Установить наличие гипертонического криза, определить к какой категории относится - осложненный (жизнеугрожающий) и неосложненный (нежизнеугрожающий): по типу гемодинамики – гипер-, гипокинетический (от этого зависит выбор препаратов).

1,0

3.

Оценить жалобы, анамнестические данные (наличие АГ в анамнезе, прием и регулярность приема гипотензивных препаратов).

1,0

4.

Оценить клинические проявления и быстроту развития ГК. Характеристика развития криза: быстрое нарастание симптоматики на фоне острого начала, внезапного повышения АД, резкая пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, возбуждение, раздражительность, тахикардия, изменение зрения, приливы к голове, жар, потливость, влажность кожи, повышение температуры тела, небольшая гипергликемия,обильное мочеиспускание по окончании криза («вегетативная буря»).Часто транзиторная гипергликемия, повышение свертываемости крови до 2-3 дней, лейкоцитоз, протеинурия, цилиндрурия. Проявления кратковременны (от нескольких минут до 24 часов).

Повышение преимущественно САД.

ГК I тип - адреналовый,гиперкинетическая форма – гиперсимпатикотония с увеличением ударного и минутного объемов.

Гипертония ударного объема.

2,0

5.

Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.

1,0

6.

Постепенное снижение АД!!! (САД на 15-25%, ДАД на 10% от исходного не менее, чем в течение 30 – 120 минут, в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм рт.ст.

Каптоприл 0,025 п/язык. Контроль АД через 20-25 минут. Или анаприлин 0,01-0,04, или Клонидин – 0,075 мг под язык. При неэффективности-Эналаприлат – 1,25 мг в/венно.

2,0

7.

Не целесообразно использовать: Дибазол, папаверин, но-шпа – низкая эффективность, краткосрочность эффекта;

Аминазин, диазепам, дроперидол – маскируют серьезную неврологическую симптоматику;

Сульфат магния (в/м) - низкая эффективность, краткосрочность эффекта, инфильтраты и абсцессы ягодицы

Диуретики – парентеральный способ лечения как средство первой линии при ГК 1 типа – усугубление состояния гиповолемии, развивающегося из-за компенсаторного повышения диуреза, усугубление имеющихся нарушений периферического кровообращения.

1,5

8.

Выбор места лечения: продолжить лечение на дому, передать актив в поликлинику. Госпитализация: из общественных мест, с улицы, при впервые возникшем кризе. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

1,0

Алгоритм № 16. Диагностика и оказание неотложной помощи при неосложненном (гипокинетическом) гипертоническом кризе на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Дать определение «гипертоническому кризу»: ГК – это остро возникшеевыраженное повышение АД, сопровождающеесяклиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД >180 мм рт. ст. и/илидиастолическом АД >120 мм рт. ст., однако возможноразвитие ГК при менее выраженном повышении АД. У всех больных с ГКтребуется быстрое снижение АД.

0,5

2.

Установить наличие гипертонического криза, определить к какой категории относится - осложненный (жизнеугрожающий) и неосложненный (нежизнеугрожающий): по типу гемодинамики – гипер-, гипокинетический (от этого зависит выбор препаратов).

1,0

3.

Оценить жалобы, анамнестические данные (наличие АГ в анамнезе, прием и регулярность приема гипотензивных препаратов).

1,0

4.

Оценить клинические проявления и быстроту развития ГК. Характеристика развития криза: развитие постепенное,длительное течение – до нескольких суток; общемозговая симптоматика – головная боль, вялость, сонливость, вялость, оглушенность, рвота, преходящие нарушения зрения и слуха, парестезии, тошнота, рвота, боли в области сердца, одышка, одутловатость лица.Преимущественно повышение ДАД, ЧСС – нормо- или брадикардия.

II тип (норадреналовый, гипокинетическая, водносолевая форма) – накопление жидкости в тканях с одновременной вазодилатацией.

Гипертония периферического сопротивления.

2,0

5.

Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.

1,0

6.

Постепенное снижение АД!!! (САД на 15-25%, ДАД на 10% от исходного не менее, чем в течение 30 – 120 минут, в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм рт.ст.

Нифедипин 0,01 п/язык иликаптоприл 0,025 п/язык. Контроль АД через 20-25 минут. При неэффективности – фуросемид (лазикс) 20-40 мг в/венно, или альбетор 10-30 мг в/венно (нельзя при ХСН IIб),или эналаприлат – 1,25 мг в/венно. При явлениях ДЭП - сульфат магния – 1000-2500 мг в/венно.

2,0

7.

Не целесообразно использовать: Дибазол, папаверин, но-шпа – низкая эффективность, краткосрочность эффекта;

Аминазин, диазепам, дроперидол – маскируют серьезную неврологическую симптоматику.

1,5

8.

Выбор места лечения: продолжить лечение на дому, передать актив в поликлинику. Госпитализация: из общественных мест, с улицы, при впервые возникшем кризе. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

1,0

Алгоритм № 17.Диагностика и оказание неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Установить наличие гипертонического криза согласно критериям:повышение АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики, свидетельствующей о повреждении органов-мишеней.

Определить формуГК (осложненный или неосложненный). Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающимиосложнениями, появлением или усугублениемПОМ и требует снижения АД начиная с первых минут,в течение нескольких минут или часов при помощипарентерально вводимых препаратов.

ГК считаетсяосложненным, в следующих случаях: гипертоническая энцефалопатия;МИ;ОКС;острая ЛЖ-нед-сть;расслаивающая аневризма аорты;ГК при феохромоцитоме;преэклампсия беременных;тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного

мозга;АГ у послеоперационных больных и при угрозекровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

2,0

2.

Оценить жалобы, анамнестические данные (наличие АГ в анамнезе, прием и регулярность приема гипотензивных препаратов). Провести осмотр (измерение АД на обеих руках). Регистрация ЭКГ.

2,0

3.

Определить тактику снижения АД:при наличии МИ АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшениякровоснабжения головного мозга, сердца и почек, какправило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10мин, оптимальное время достижения целевого уровняСАД 100–110 мм рт. ст. составляет не более20 мин), атакже при выраженной острой ЛЖ-недостаточности(отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особогоподхода, так как избыточное и/или быстрое снижениеАД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. Востром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента. При ОКСантигипертензивная терапия проводится приСАД превышающем 160 ммрт.ст. и ДАД выше 120 мм рт. ст.. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия. АД у таких пацентов должно быть ниже: САД ниже 185 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).

2,0

4.

Определить выбор терапии в зависимости от осложнений.

Купирование осложненного гипертонического криза:

Острый коронарный синдром

(антигипертензивная терапия проводится при систолическом АД превышающем 160 мм.рт.ст., и диастолическом АД выше 120 мм. рт. ст.. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия. АД у таких пацентов должно быть ниже: САД ниже 185 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).

Нитраты (изокет, перлинганит); В-адреноблокаторы (Беталок – ЗОК) в/венно).

Острая левожелудочковая недостаточность: в/ венноэналаприлат,лазикс,нитраты (изокет, перлинганит).

Острая гипертоническая энцефалопатия: в/веннонитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление), эналаприлат, лазикс

Катехоламиновые кризы: в/веннофентоламин, урапидил

Расслаивающая аневризма аорты (быстрое снижение АД): в/венно β – адреноблокаторы (Беталок – ЗОК), лазикс

Ишемический инсульт(Антигипертензивная терапия не проводится при САД ниже 220 мм рт. ст. и диастолическом АД ниже 120 мм рт. ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия.У таких пацентов должно быть САД ниже 185 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).Урапидил, эналаприлат в/венно).

Геморрагический инсульт(Антигипертензивная терапия не проводится приСАД ниже 220 мм рт. ст. и ДАД ниже 120 мм рт. ст.). Урапидил, нимодипин в/венно).

Преэклампсия и эклампсия: сульфат магния, гидралазин в/венно).

3,0

5.

Госпитализация в специализированнон отделение по профилю заболевания на носилках.

1,0

Алгоритм № 18.Диагностика и оказание неотложной помощи при ангинозном приступена догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Оценить характер ангинозного приступа, анамнез заболевания:

аналогичные приступы возникали ранее при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж),купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут), нет постоянных болевыхощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимостифизических нагрузок. Изучение медицинской документации.

2,0

2.

Нитроглицерин 0,5 мг под язык или изосорбидадинитрат (Изокет) 1-2 дозы распылить в полости рта (под контролем АД),

ацетилсалициловая кислота 0,5 разжевать и рассосать во рту

1,0

3а.

Приступ купирован, на ЭКГ без патологии или отсутствие отрицательной динамики: рекомендовать консультацию участкового терапевта или кардиолога для коррекцииантиангинальной терапии

2,0

3б.

Приступ не купирован, на ЭКГ нет подъема сегмента ST. ОКС без подъема сегмента ST: возможно нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4.

Нитроглицерин 0,5 мг под язык или изосорбидадинитрат (Изокет) 1-2 дозы распылить в полости рта (под контролем АД). Клопидогрел 0,3 внутрь, больным старше 75 лет 0,075 внутрь.

1,0

5.

Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%.

Установка периферического катетера, при необходимости – двух.

1,0

6.

1) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достиженияэффекта или фентанил 50 мкг/мл-2 мл и дроперидол 2,0 в/венно.

2) нитроглицерин (перлинганитилиизосорбитдинитрат) 10 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлоридав/в капельно от 5 до 10 мг/час под контролем АД (приСАД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).

1,0

7.

Гепарин 60 ед/кг в/в болюсом (не более 4 000ед) или высокомолекулярныегепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ); эноксапарин 1мг) подкожно

1,0

8.

При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка встационар (ОИТ, минуя приемное отделение) на носилках.

1,0

Алгоритм № 19.Диагностика и оказание неотложной помощи при ангинозном приступе (ОКС с подъемом сегмента ST)на догоспитальном этапе

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Оценить характер ангинозного приступа, анамнез заболевания:

аналогичные приступы возникали ранее при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж),купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут), нет постоянных болевыхощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимостифизических нагрузок. Изучение медицинской документации.

2,0

2.

ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST, островозникшая ПБЛНПГ. ОКС с подъемом сегмента ST: возможный крупноочаговый инфаркт миокарда

1,0

3.

Нитроглицерин 0,5 мг под язык или изокет 1-2 дозы распылить в полости рта (под контролем АД),

ацетилсалициловая кислота 0,5 разжевать и рассосать во рту,

клопидогрел 0,3 внутрь, больным старше 75 лет 0,075 внутрь

1,0

4.

Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%.

Установка периферического катетера, при необходимости – двух.

1,0

5.

1) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достиженияэффекта или фентанил 50 мкг/мл-2 мл и дроперидол 2,0 в/венно.

2) нитроглицерин (перлинганитилиизосорбитдинитрат) 10 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлоридав/в капельно от 5 до 10 мг/час под контролем АД (приСАД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).

1,0

6.

Оценить противопоказания к ТЛТ:

- внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней);

- ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течениегода);

- острая хирургическая патология;

- аневризмы сосудов;

- патология свертывающей системы крови;

- прием антикоагулянтов;

- постреанимационный период;

- повторное введении стрептокиназы (до 2 лет);

- терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний;

- АД больше 180/100 мм рт. ст.

1,0

7.

При отсутствии противопоказаний к ТЛТ и продолжительности ангинозного приступа не более 6 часов: стрептокиназа (альтеплаза, тенектеплаза) в/в капельнов течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены

1,0

8.

При наличии противопоказаний к ТЛТ: гепарин в/в болюсом 4 000-5 000 МЕ на 10 мл 0,9%раствора натрия хлорида или высокомолекулярныегепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно)

1,0

9.

При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка встационар (ОИТ, минуя приемное отделение) на носилках.

1,0

Алгоритм № 20.Диагностика и неотложная помощь при клинической смерти, сердечно-легочная реанимация

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Определение: обратимый этап умирания, переходный период между жизнью исмертью, состояние, которое переживает организм в течении нескольких минут послепрекращения кровообращения и дыхания; когда полностью исчезают все внешниепроявления жизнедеятельности, но вместе с тем в наиболее ранимых гипоксией тканях еще ненаступили необратимые изменения. (В.А.Неговский).

0,5

2.

Констатирована клиническая смерть по критериям:отсутствие сознания, остановка дыхания, отсутствие пульсации на сонных артериях.

При первичной констатации состояния клинической смерти

выяснение данных анамнеза заболевания и жизни проводится только

на фоне реанимационных мероприятий.

Вспомогательные признаки: изменение окраски кожи (мертвенно-серая или синюшная), отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса (арефлексия, атония), отсутствие сознания, клонико-тонические судороги (могут возникнуть сразу после прекращения кровообращения и продолжаться 20-30 секунд).

Наличие даже двух абсолютных признаков клинической смерти требует начала СЛР.

1,0

3.

Общие (первичные) реанимационные мероприятия :

уложить пациента на твердую поверхность

восстановить проходимость дыхательных путей: тройной приём

Сафара, введение воздуховода или трубки «Комбитьюб» или эндотрахеальная интубация

ИВЛ: мешком AMBU с ингаляцией кислорода или аппаратная

1,0

Нанести прекардиальный удар, непрямой массаж сердца (соотношение ИВЛ и компрессийгрудной клетки - 2 : 30)

Венозный доступ с внутривенной (далее – в/в) инфузионной

терапией 0,9% раствора натрия хлорида.

ЭКГ (ритмограмма)

4.

мониторинг состояния больного (каждые 3 минуты СЛР)

0,5

Восстановилось дыхание и сердечная деятельность?

НЕТ: Закрытый массаж сердца по общепринятой схеме.

ДА: Визуализировать сердечный ритм через монитор с электродов дефибриллятора, или через ЭКГ-аппарат, после установки ЭКГ-электродов

5.

Визуализация сердечного ритма:

3,0

5а.

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без

пульсации на крупных артериях.

Фибрилляция желудочков проявляется частым хаотичным сокращением отдельных волокон миокарда неравномерные "зубчика" различной амплитуды).

Желудочковая тахикардия характеризуется широкими и измененными комплексами QRS> 0.12 сек. и недифференцированным интервалом PR

на фоне ИВЛ и НМС (2:30) максимально раннеепроведение дефибриляции:монофазный импульс - 360 Дж;

биполярный импульс–120-150- 200Дж (последовательно)

При отсутствии эффекта – повторить тоже

Если ФЖ сохраняется после нанесения 3-х разрядов – болюс

300мг амиодорона. В случае рефрактерной ФЖ или её рецидива – дополнительно 150 мг амиодорона

При неэффективности амиодорона может быть использован

лидокаин – 1мг\кг, при использовании амиодороналидокаин не

назначается. Не превышать дозу лидокаина более 3мг\кг в

течение проведения реанимационных мероприятий

5б.

Асистолия. На ЭКГ регистрируется прямая линия

1,0

На фоне ИВЛ и НМС (2 : 30 )

- в/венно 1 мг адреналина в 10 мл физ.раствора

сразу после обеспечения венозного доступа или по 2 мгпри их

эндотрахеальномвведении. Повторять введения адреналина через

каждые 5 минут СЛР, но не более 3 введений за время проведения

реанимационных мероприятий.

Интратрахеальный путь введения адреналина и атропина только

при отсутствии венозного доступа.

чрезпищеводная ЭКС (по показаниям)

5в.

Наличие электрической активности на ЭКГ без пульсации на крупных артериях (электромеханическая диссоциация=ЭМД).Регистрация на ЭКГ желудочкового комплекса у больных с отсутствующей насосной функцией сердца.

0,5

При ЭМД, микроволновой фибрилляции дефибрилляцияпротивопоказана.

Адреналин 0,1%-1 мл в/венно или 2 мл эндотрахеально каждые 5 минут.

6.

Продолжительность реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия не проводятся или могут бытьпрекращены только при констатации биологической смерти илипризнании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно,если в течение 30 минут их проведения не произошловосстановления жизненно важных функцийВозраст больного не может рассматриваться как основаниедля отказа от реанимации!

0,5

7.

Критерии эффективности реанимационных мероприятий проведение пульсовой волны НМС на сонную артерию

экскурсии грудной клетки при ИВЛ

волны НМС на ЭКГ

восстановление витальных функций организма:

появление самостоятельного пульса на сонных артериях

восстановление эффективного ритма на ЭКГ

восстановление спонтанного дыхания

восстановление сознания

0,5

8.

После выведения больного из состояния клинической смерти:

- продолжение ИВЛ или ВВЛ с обязательным использованием

кислорода 100%

- аппаратная ИВЛ

+ катетеризация периферической вены

- пульсоксиметрия, АД,

- катетеризация магистральной вены (по показаниям)

- коррекция гемодинамических, реологических и метаболических нарушений:

Коллоиды (ГЭК, ГЕЛОФУЗИН) в\венно

Допамин 10-15 мкг/кг/мин в\венно, при неэффективностиадреналин 0.02 мг/кг/мин

Плазмалит 1000,0 в/венно

Глюкокортикостероиды 90-120 мг (по преднизолону)

1.0

9.

Определение места лечения. Восстановление ритма. ИВЛ. Доставка в стационар (ОИТАР) на носилках.

0,5