Практические навыки

Алгоритм № 5. Оформление документации по временной нетрудоспособности, выявления признаков инвалидности, прогнозирования группы инвалидности, оформления документации на медико-социальную экспертизу

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Провести осмотр пациента (подробный сбор жалоб, истории заболевания и жизни, физикальное обследование пациента). С учетом полученной информации обосновать и сформулировать диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра с указанием этиологии, тяжести и характера течения, стадии, фазы (при обострении заболевания указывается степень тяжести), ведущего клинического синдрома, осложнений и нарушения функции организма. Структура диагноза включает основной, сопутствующий или конкурирующий диагноз. Назначить обследование и лечение пациента с указанием лечебно-охранительного режима (амбулаторный, стационар на дому, дневной стационар).

Оценить трудоспособность больного. Трудоспособность – это состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять работу определенного объема и качества. Выделяют два вида ее нарушения: временная и стойкая нетрудоспособность. В основе их дифференциации клинический и трудовой прогноз, т.е. медицинский и социальный критерии.

Нетрудоспособностью - состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно. По длительности различают временную и стойкую нетрудоспособность.

Определить показания к выдаче листка нетрудоспособности (ЛН). Наличие болезни не всегда сопровождается нетрудоспособностью. Основанием для выдачи ЛН являются острое или обострение хронического заболевания (обострение, декомпенсация, пароксизмы). Если имеет место пароксизм, криз, колика, то указывается дата их возникновения (то же для острого инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения).

2,0

2.

Оформить запись в медицинской карте амбулаторного пациента. Запись должна соответствовать требованиям Стандарта (распоряжение МЗ ЗК № 429 от 06.03.2012 г.). В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании, информация о выдаче листка нетрудоспособности (ЛН) с указанием номера, дат выдачи и продления, повторной явки на прием, выписки на работу, направлении пациента в другую МО. При отсутствии в медицинской документации записи, обосновывающей временную нетрудоспособность (ВН), ЛН считается выданным не обосновано. В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

1,0

3.

Оформить ЛН. Выдача ЛН при установлении факта нетрудоспособности производится на основании записи врача в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы, при предъявлении документа, подтверждающего личность пациента. Продление ЛН осуществляется лечащим врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской карте. Записи в ЛН выполняются на русском языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета либо с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной или перьевой ручки. Не допускается использование шариковой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек. Обязательным условием оформления ЛН является заполнение всех ячеек, начиная с первой.

При заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в том числе, полученных вследствие несчастного случая на производстве, когда лечение проводится в амбулаторных условиях, ЛН выдается в день установления нетрудоспособности на весь период ВН, включая нерабочие праздничные и выходные дни. При амбулаторном лечении заболеваний (травм), связанных с ВН, лечащий врач выдает (продляет) единолично на срок до 15 календарных дней включительно. Срок единовременного освобождения от работы зависит от диагноза (с учетом ориентировочных сроков ВН и необходимой частоты оценки динамики состояния пациента. При сроках ВН, превышающих 15 календарных дней, ЛН продлевается по решению ВК на срок не более 15 дней. При выявлении у пациента нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, ограничений жизнедеятельности ВК рекомендует оформление пациента на МСЭ. Сроки ВН зависят от клинического и трудового прогноза. В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении МСЭ. Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, ЛН может быть выдан по решению ВК до восстановления трудоспособности на срок не более 4-х месяцев после даты регистрации документов в учреждении МСЭ, с периодичностью продления ЛН по решению ВК не реже чем через 15 дней, или повторного направления на МСЭ. При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной явке его на МСЭ по неуважительной причине ЛН не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или дня регистрации документов в учреждении МСЭ сведения об этом указываются в ЛН и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

2,0

4.

Определить степень ограничения категорий жизнедеятельности (КЖ). Ограничение жизнедеятельности- полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Степени ограничения КЖ: первая – незначительно выраженная; вторая – выраженная; третья - значительно выраженная, нуждаемость в посторонней помощи.

Наибольшее влияние на развитие социальной дезадаптации оказывает нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, трудовой деятельности. В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается группа инвалидности.

Оценить нарушение функций организма. Оценивают следующие функции организма: психические (восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение, психомоторные функции); языковые и речевые функции, письменная, вербальная и невербальная речь и т. д.; сенсорные, статодинамические функции; функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделе­ния, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета; физические уродства. Степень выраженности нарушения функций организма: I степень - незначительные нарушения; II степень - умеренные нарушения; III степень - выраженные нарушения; IV степень - значительно выраженные нарушения.

2,0

5.

Оценить прогноз. Определение клинико-трудового прогноза: краткосрочный и долгосрочный, клинический и трудовой; благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный.

Клинический прогноз - врачебная оценка исхода заболевания с учетом характера течения, стадии, выраженности симптомов, степени нарушения функций пораженных органов и систем и состояния их компенсации, а так же эффективности адекватного лечения. Клинический прогноз может быть благоприятным – полное выздоровление или компенсация нарушенных функций в результате заболевания, травмы или увечья функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности; относительно благоприятным – неполное выздоровление с остаточными проявлениями, уменьшение, стабилизация или частичная компенсация нарушенных функций (при хроническом заболевании – замедление прогрессирования заболевания, удлинение периодов ремиссии и т.д.); сомнительным – неясное течение заболевания;неблагоприятным – невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности.

В зависимости от клинического прогноза устанавливается группа инвалидности: III группа – при благоприятным или относительно благоприятном прогнозе; II группа – при сомнительном или неблагоприятном; I группа – при неблагоприятном прогнозе.

1,0

6.

Определить показания для направления на МСЭ. Показания к направлению на МСЭ: наличие стойких ограничений категорий жизнедеятельности (ОЖД), вызванных стойким нарушением функций организма – последствий заболевания, травмы, отравления (для первичного освидетельствования); очевидный неблагоприятный или сомнительный клинико-трудовой прогноз вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала (для первичного освидетельствования); продление ВН более 10 месяцев (в отдельных случаях более 12 месяцев при благоприятном или относительно благоприятном прогнозе (для долечивания); очередное переосвидетельствование инвалида; необходимость досрочного переосвидетельствования инвалида при прогрессировании последствий заболевания, травмы, отравления и ухудшении клинико-трудового прогноза (для усиления группы инвалидности или степени ОСТД); необходимость изменения трудовых рекомендаций программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинико-трудового прогноза независимо группы инвалидности и сроков ВН; наличие признаков утраты профессиональной трудоспособности в % при последствиях производственной травмы или профессионального заболевания.

1,0

7.

Критерии установления группы инвалидности.

1 группа устанавливается гражданам полностью утратившим способность к регулярному профессиональному труду в обычных условиях и нуждающимся в постоянном постороннем уходе. 1 группа устанавливается при третьей степени нарушения следующих КЖ: способности к самообслуживанию; самостоятельному передвижению; ориентации; общению; контролю своего поведения.

2 группа устанавливается в случае постоянной или длительной нетрудоспособности без необходимости постороннего ухода. 2 группа инвалидности устанавливается при второй степени ограничения следующих КЖ: способности к самообслуживанию; самостоятельному передвижению; ориентации; общению; контролировать свое поведение. При второй – третьей степени ограничения: способности к трудовой деятельности; обучению (в сочетании с ограничением других категорий жизнедеятельности).

3 группа устанавливается при утрате способности к профессиональному труду, обычно вследствие хронических заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению 1 степени следующих КЖ в их различных сочетаниях и вызывающих необходимость его социальной защиты: способности к самообслуживанию; самостоятельному передвижению; обучению; трудовой деятельности; ориентации; общению.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп – 1 раз в год.

1,0

Алгоритм № 6. Проведение диспансеризации (по основным группам диспансерного наблюдения), оформления документации, оценки эффективности диспансеризации, составления программы реабилитации с учетом состояния здоровья (рекомендации по первичной профилактике, здоровому образу жизни)

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Охарактеризовать понятие «диспансеризация», этапы и методы формирование диспансерной группы на участке, определить цели диспансерного наблюдения.

«Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ».

«Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНЗ), функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц».

Этапы «Д»-наблюдения: регистрирующий, собственно диспансерное наблюдение, этап оценки эффективности диспансеризации (через три года диспансеризации). При формировании Д- группы на участке на этапе регистрации используются как пассивные (самообращение пациентов, передача информации из других лечебных учреждений и др.), так и активные методы: выявление пациентов с ХНИЗ при проведении профилактических медицинских осмотров (приказ МЗ РФ №1011н от 6.12.2012 г. "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра") и диспансеризации (приказ МЗ РФ № 36ан от 3.02.2015 г. “Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения”).

2,0

2.

Определить критерии формирования групп здоровья, подразделения медицинских организаций, участвующих в проведении диспансерного наблюдения; рекомендации по профилактике и ведению ЗОЖ.

Для формирования групп здоровья используются следующие критерии:

I группа – граждане, у которых не установлены ХНЗ, отсутствуют факторы риска (ФР) указанных ХНЗ или имеются указанные ФР при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске, и которые не нуждаются в ДН по поводу других заболеваний.

Таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование.

II группа - граждане, у которых не установлены ХНЗ, имеются ФР указанных ХНЗ и высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, которые не нуждаются в ДН по поводу других заболеваний. Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится коррекция ФР развития ХНИЗ (углубленное профилактическое консультирование и/или групповое профилактическое консультирование) в отделении (кабинете) медицинской профилактики, или центре здоровья, фельдшерском ЗП или ФАП, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции указанных ФР. Эти граждане подлежат ДН врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики, а также фельдшером ЗП или ФАП;

III группа состояния здоровья разделена на две подгруппы:

IIIа группа - граждане, имеющие ХНИЗ, требующие установления ДН или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

IIIб группа - граждане, не имеющие ХНИЗ, но имеющие другие заболевания, требующие установления ДН или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане IIIа и IIIб групп подлежат ДН врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Гражданам IIIа группы, имеющим ФР развития ХНИЗ и гражданам IIIб группы, имеющим высокий и очень высокий суммарный (абсолютный и относительный) сердечно-сосудистый риск, проводится коррекция имеющихся ФР (углубленное профилактическое консультирование и/или групповое профилактическое консультирование) в рамках диспансеризации в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья или фельдшерском ЗП, или в ФАП.

2,0

3.

Определить основные требования к проведению диспансерного наблюдения. Пациенты, подлежащие ДН должны быть взяты на учет в течение месяца со дня прикрепления для обслуживания в поликлинике, установления диагноза или выписки на работу после временной нетрудоспособности. Наличие оснований для проведения ДН, группа ДН, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются врачом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями, разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.В приведенном перечне основных ХНИЗ (приказ МЗ РФ № 1344н от 21.12.2012 г. «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения») указана длительность наблюдения и частота диспансерных осмотров.

1,0

4.

Определить объем диспансерного приема.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом должен включать:

1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям лечебно-оздоровительных (профилактических, лечебных и реабилитационных) мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента)

1,0

5.

Оформить медицинскую документацию. При взятии под Д-наблюдения врач-терапевт оформляет эпикриз взятия на Д-учет («вводный» эпикриз), в котором обосновывает диагноз и составляет план лечебно-оздоровительных мероприятий. На каждого диспансерного пациента заполняется медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у).

Медицинские карты должны быть промаркированы буквами или цветом, на каждой карте ставится «Д» и указывается группа диспансерного учета. При взятии на учет пишется вводный эпикриз (данные, обосновывающие диагноз, сведения о проведенном ранее обследовании и лечении, его эффективности, составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий). Через год наблюдения составляется этапный эпикриз, в котором лечащий врач отражает развернутый диагноз, динамику состояния, выполнение плана обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий; на новый год составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий.

На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта ДН (форма 030/у), которая маркируется также как амбулаторная карта. На одного пациента может быть несколько контрольных карт по количеству этиологически несвязанных заболеваний, на них делается пометка «дубликат». В форме 030/у регистрируются даты постановки и снятия с ДН, диагноз заболевания, даты явки на прием и основные лечебно-профилактические мероприятия. Контрольные карты используются для вызовов пациентов на осмотры и облегчают контроль их посещения

2,0

6.

Оценить качество диспансерного наблюдения. Основным показателем активности врачей в организации и проведении диспансерного наблюдения является оценка качественных показателей:

• количество диспансерных на участке, распределение по группам здоровья, количество диспансерных на 1000 населения;

• процент охвата ДН больных по нозологическим формам от количества зарегистрированных больных на данном участке;

• своевременность взятия на диспансерный учет (количество больных, взятых на учет в течение месяца со дня установления диагноза или выписки на работу, от общего количества впервые выявленных больных);

• полнота обследования (количество обследованных от числа нуждающихся в обследовании);

• полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий.

1,0

7.

Оценить эффективность диспансерного наблюдения. Через 3 года активного наблюдения оценивается эффективность диспансеризации по следующим критериям:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под ДН;

2) уменьшение числа госпитализаций граждан, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под ДН.

4) снижение показателей смертности в Д-группе, в том числе смертности вне медицинских организаций;

5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у этой категории граждан;

6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

1,0

Алгоритм № 7.Алгоритм медицинского отбора пациентов для санаторно-курортного лечения и оформления необходимых медицинских документов

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Провести оценку объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований, сформулировать диагноз. Структура диагноза включает основной диагноз по классификации (клинический вариант, стадию заболевания, степень тяжести течения, фазу, осложнения заболевания, функциональные нарушения), сопутствующий диагноз.

2,0

2.

Определить медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения (приказ N 256 от 22.11. 2004 г.), в первую очередь для применения природных климатических факторов.Показанием для санаторно-курортного лечения является наличие заболевания вне обострения (согласно утвержденным в установленном порядке стандартам и протоколам оказания медицинской помощи), соответствующего профилю курорта.

В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.

Абсолютные противопоказания для направления больных на курорты и в местные санатории:

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения иосложненные острогнойным процессом.

2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.

4. Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.

5. Кахексия любого происхождения.

6. Злокачественные новообразования.

7. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе ихирургического вмешательства, все заболевания, при которых больные не способны ксамостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянномспециальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях

для спинальных больных).

8. Эхинококк любой локализации.

9. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.

10. Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а наклиматические курорты, начиная с 26-й недели.

Кроме того, во все сроки беременности нельзя направлять беременных на курорты ив санатории:а) для бальнеогрязелечения по поводу гинекологических заболеваний;б) для лечения радоновыми ваннами экстрагенитальных заболеваний;в) жительниц равнин на горные курорты, расположенные на высоте более 1000 м надуровнем моря.

11. Все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и санаториевнетуберкулезного профиля.

2,0

3.

Решить вопрос о выборе курорта по профилю заболевания, определить сезон лечения.

Помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.

Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близко расположенные санаторно-курортные учреждения, отделения реабилитации, больницы восстановительного лечения.

2,0

4.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному оформляют справку для получения путевки по форме N 070//у (приказ МЗ РФ № 834) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем сделать соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного. Срок годности справки 6 месяцев.

Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение.

Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения.

Справка подлежит заполнению по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки.

Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

2,0

5.

При получении путевки, но не ранее месяца до начала срока СКЛ пациент должен обратиться к лечащему врачу для осмотра и обследования. Обязательный минимальный перечень диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте:клинический анализ крови и анализ мочи; ЭКГ;рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);осмотр гинеколога для женщин, смотровой кабинет для мужчин. Дополнительные исследования зависят от профиля заболевания.При отсутствии противопоказаний по результатам обследования заполняется санаторно-курортная карта (форме N 072/у (приказ МЗ РФ №384)

Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой "Л" только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.

В санаторно-курортной карте указываются: паспортные данные (ФИО,  дата рождения,  домашний адрес, данные полиса ОМС и паспорта), N медицинской карты амбулаторного больного, код льготы; место работы, учебы и занимаемая должность, профессия.

Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение; данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Диагноз основного, сопутствующих заболеваний шифруются по МКБ-10. Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением (для льготной категории больных - председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения).

2,0