Практические навыки

Алгоритм № 8. Работа в составе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК)

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Актуальность формирования АТПК и их состав.

Здоровье будущих детей в прямой зависимости зависит от здоровья женщины детородного возраста.С целью повышения качества оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста, новорожденным, снижения материнской и младенческой смертности, улучшения преемственности в работе между терапевтической, акушерской, педиатрической службами, создаются АТПК.

В состав АТПК входят 4-5 терапевтических, 2-3 педиатрических и 1 акушерский участок, объединенные по территориальному принципу. Во всех лечебных учреждениях врачи работают по согласованному графику в одно и то же время.

Основой АТПК является комплексное воздействие на состояние здоровья матери и ребенка и четкая преемственность в работе трех основных звеньев в системе охраны здоровья матери и ребенка (терапевт, акушер, педиатр).

Цель АТПК: улучшение качества медицинской помощи женщинам детородного возраста, прогнозирование и профилактика акушерской и экстрагенитальной патологии, улучшение преемственности и взаимного информирования женской консультации, детской и взрослой поликлиник.

1,0

Этапы формирования АТПК.

Процесс формирования АТПК условно делят на три этапа:

На 1-м этапе формируется совет АТПК: председатель – заместитель руководителя городского управления здравоохранения; консультативно-экспертные комиссии (КЭК) трех профилей (диспансеризации женщин детородного возраста - во взрослой поликлинике, беременных и родильниц – в женской консультации, новорожденных и детей 1-14 лет – в детской поликлинике).

На 2-м этапе создается банк нормативных, справочных, организационно-методических документов, позволяющих выработать программу охраны здоровья матери и ребенка.

Этап объединения всех звеньев АТПК в единую систему. Основным условием этого этапа является четкая и оперативная взаимосвязь между территориальной поликлиникой, женской консультацией и детской поликлиникой. Начинают работать КЭК всех профилей.

2.

Обязанности участников АТПК.

Участковый терапевт решает вопрос о возможности продолжения беременности у женщин с экстрагенитальной патологией, представляет ее на КЭК женщин детородного возраста в поликлинике, обеспечивает своевременную госпитализацию, консультируется с узкими специалистами о возможности вынашивания ребенка. Вносит свои предложения в план ведения беременных женщин. После родов в течение года проводит послеродовую реабилитацию, ведет диспансерное наблюдение согласно реабилитационному плану, решает совместно с гинекологом вопросы контрацепции и другие вопросы по правильному ведению беременной женщины.

Акушер-гинеколог ведет динамическое наблюдение за беременной, оценивает степень риска ожидаемой перинатальной патологии, проводит своевременно плановые мероприятия по диагностике и лечению акушерской патологии; для лечения и профилактики экстрагенитальной патологии, проведения послеродовой реабилитации направляет к терапевту. Информирует детскую поликлинику о характере течения родов, риске патологии у ребенка, состоянии новорожденного при рождении и в перинатальном периоде.

Участковый врач-педиатр совместно с акушером-гинекологом дает свои рекомендации по антенатальной профилактике патологии плода, сообщает о социальных условиях семьи беременной. Проводит послеродовый патронаж, сообщает в женскую консультацию его результаты, профилактику и лечение гипогалактии. Ведет диспансерное наблюдение за родившимися детьми согласно группам здоровья, направляет женщину на контрацепцию, отмечает в медицинской документации ребенка данные о состоянии его здоровья.

1,0

3.

Состав и функции КЭК женщин детородного возраста. На базе поликлиник для взрослых работает КЭК женщин детородного возраста, целью которой является контроль качества диспансеризации женщин, выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий. Возглавляет КЭК председатель - главный врач (или его заместитель по лечебной работе), членами комиссии являются заведующие терапевтическими отделениями, старшие медицинские сестры.

КЭК контролирует качество Д-наблюдения женщин детородного возраста путем оценки правильности определения группы здоровья женщины врачом-специалистом при взятии ее на Д- учет; оценки полноты назначенных диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.При необходимости проводит коррекцию группы здоровья и лечебно-оздоровительных мероприятий. Анализирует качество диспансеризации.

Комиссия имеет право выносить на рассмотрение АТП Совета и администрации поликлиники предложения, обеспечивающие квалифицированное и ответственное выполнение врачами диспансеризации женщин детородного возраста; вносить заключение по качеству диспансеризации в первичную документацию, которое является обязательным для выполнения врачами поликлиники. Заседания КЭК проводятся раз в месяц в фиксированный день и час.

Разбор случаев осуществляется по ведомости, составляемой секретарем комиссии на основании журнала регистрации вновь взятых на учет женщин по отделениям.

1,0

4.

На КЭК представляются:

• вновь взятые на диспансерный учет женщины во внебеременный период терапевтами и врачами других специальностей за период, прошедший от предыдущей КЭК;

• поступившие из женской консультации и детской поликлиники на послеродовую реабилитацию женщины, угрожаемые по развитию соматических заболеваний в связи с перенесенной акушерской и экстрагенитальной патологией, состоящие на диспансерном учете;

• состоящие на учете после календарного года наблюдения;

• поступившие под наблюдение участкового врача терапевта и врачей-специалистов девушки, достигшие 18 лет, от подросткового врача.

Каждый случай докладывается лечащим врачом с указанием группы здоровья (с учетом всех заболеваний) и комплексного плана лечебно-оздоровительных мероприятий. Заключение КЭК фиксируется в медицинской карте женщины.

1,0

5.

Распределение женщин репродуктивного возраста по группам здоровья

I группа: здоровые женщины без отклонений от нормы здоровья, от параметров физиологически протекающей беременности и без факторов риска развития акушерской, гинекологической, экстрагенитальной и перинатальной патологии.

II группа: женщины с риском возникновения патологии, имеющие функциональные отклонения в работе органов и систем. Женщины, болеющие редко, но тяжело и длительно, или болеющие часто, но легко и непродолжительно (более 3 раз в год, предшествующий беременности).

III группа: женщины с хроническими заболеваниями и врожденными порками развития в стадии компенсации, перенесшие патологию беременности, родов, лактации с риском перехода в хроническую форму. При наличии редко, легко протекающих обострений хронических заболеваний без выраженного нарушения общего состояния в последние 1-4 года; отсутствии обострений заболеваний в период беременности.

IV группа: женщины с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, с осложнениями беременности и родов в анамнезе.

V группа: женщины с хронической патологией в стадии декомпенсации; перенесшие осложнения беременности и родов, повлекшие нарушения генеративной функции.

1,0

6.

Участковый терапевт (врач общей практики) должен знать какая соматическая патология неблагоприятно воздействует на репродуктивную функцию женщины, состояние ее здоровья во время беременности, внутриутробное развитие плода и состояние ребенка в постнатальном периоде. Он обязан передать информацию о состоянии здоровья женщин в женскую консультацию, организовывать оздоровление женщин фертильного возраста. Тактика ведения беременных с экстрагенитальной патологией определена Приложением №5 («Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде: раздел 3 «Беременность и экстрагенитальная патология») к приказу МЗ РФ от 01.11. 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" с изменениями, внесенными приказом от 17.01. 2014 г. № 25н.

1,0

7.

Важным направлением в работе участкового врача-терапевта является проведение своевременной качественной контрацепции, особенно у женщин с экстрагенитальной патологией. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия при сроке беременности до двенадцати недель (статья 56 ФЗ № 323). При выявлении медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности вопрос решается совместно с врачами женских консультации (на КЭК беременных) в соответствии с Перечнем медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденным приказом МЗ РФ № 736 от 03.12.07 г. (с изменениями приказа №1661н) и социальных показаний (Постановление Правительства РФ № 98 от 06.02.12 г. "О социальном показании для искусственного прерывания беременности", согласно которому социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса РФ.

1,0

8.

Обследование здоровых беременных во взрослой поликлинике проводится при взятии на учет и на сроке 30 недель беременности (при оформлении отпуска по беременности и родам), результаты обследования передаются в женскую консультацию.

Участковый терапевт при обследовании женщины, в связи с постановкой на учет по беременности обязан:

• при обращении по направлению из женской консультации: занести результаты обследования в медицинскую карту; взять на диспансерный учет согласно группе здоровья; оформить вводный эпикриз с указанием клинического диагноза, группы здоровья, плана обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий, включая период беременности. Оформить дубликат формы № 030/у для передачи в женскую консультацию, выписку из медицинской карты с планируемыми рекомендациями по диспансеризации для акушера-гинеколога. При необходимости проконсультировать женщину у врачей-специалистов и определить противопоказания к вынашиванию беременности.

• При обращении женщины до явки к акушеру-гинекологу: провести осмотр и необходимое обследование, с результатами обследования направить к акушеру-гинекологу. Передать информацию о беременной старшей медицинской сестре терапевтического отделения для внесения в ведомость КЭК женщин фертильного возраста.

1,0

9.

Участковая служба осуществляет также послеродовый патронаж с проведением комплекса необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий. Участковый терапевт после осмотра женщины и анализа имеющихся в выписке данных обследования, решает вопрос о необходимости проведения реабилитационных мероприятий и об их объеме. В зависимости от преобладания первоочередности лечебного или диагностического компонента реабилитации выделяют две реабилитационные группы: лечебную и диагностическую.

1,0

10.

Характеристика реабилитационных групп

Лечебная группа состоит из женщин, выписанных из стационара с остаточными явлениями позднего гестоза; сохраняющих к началу амбулаторного наблюдения анемию; имеющих признаки острой или обострение хронической экстрагенитальной патологии после родов; имеющих гнойно-септическую инфекцию.

Диагностическая группа включает женщинс беременностью закончившуюся самопроизвольным прерыванием; родивших ребенка с крупным весом, врожденной патологией, недоношенного или гибелью ребенка; имеющих во время беременности, родов и в послеродовом периоде отклонения в состоянии здоровья, требующих диагностического уточнения (лейкоцитурия, бактериурия, глюкозурия, патология вен, артериальная гипертензия и др.);переведенных из лечебной группы для уточнения диагноза, перенесших гестоз второй половины беременности, в том числе минуя лечебную группу при отсутствии симптомов при выписке из роддома; перенесших острый пиелонефрит во время беременности.

1,0

Алгоритм № 9. Снятие и расшифровка ЭКГ

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Укладывает больного на кушетку, обнажает грудную клетку, нижние трети предплечий и голеней. Кожные покровы в местах наложения электродов обрабатывает спиртом, наносит специальный гель. Накладывает электроды на конечности в последовательности: желтый - левое предплечье, зелёный - левая голень, черный - правая голень, красный - правая рука. Грудные электроды в последовательности: I-в IV межреберье по правому краю грудины; II- в IV межреберье по левому краю грудины; III- между второй и четвертой позицией; IV- вVмежреберье по левой срединно-ключичной линии; V- по той же горизонтальной линии, что и IV, по левой передней подмышечной линии; VI- по левой средней подмышечной линии на уровне IV-V. Проводит выбор усиления и скорости записи (традиционно выбираются 10мм. и 50мм/сек.).

2,0

2.

Проводит анализ электрокардиограммы, просмотр всех отведений ЭКГ. По величинам R-R интервалов определяет ритм сердца и частоту сердечных сокращений.

0,5

3.

Измеряет во II стандартном отведении ЭКГ интервалы: P-Q, QRS. PQ интервал измеряет от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса (Q), при этом интервал PQ при мерцательной аритмии не измеряет. При оценке полученного результата исходит из величин нормы (0,12-0,2 сек). Увеличение P-Q интервала свыше 0,2 сек связывает с возможным нарушением атриовентрикулярной проводимости.

1,0

4.

Измеряет интервал QRS от начала комплекса QRS до его окончания, при оценке полученных результатов исходит из величин здорового человека (0,06-0,1 сек). Случаи уширения комплекса QRS свыше 0,1 сек связывает с нарушением внутрижелудочковой проводимости. Указывает на возможные причины (увеличение желудков, блокада ножек п. Гиса, эктопические возбуждения).

1,0

5.

Проводит описание зубцов ЭКГ. При описании зубца Р исходит из его характеристики в норме: форма округлая, ровная, направлен вверх от изолинии, высота 0,1-0,3 mV, продолжительность – 0,07-0,11 сек. Указывает на возможные причины при наличии расширения, повышения, двугорбого или зазубренного зубца Р (поражение предсердий).

1,0

6.

Описывает комплекс QRS (желудочковый комплекс): состоит из 3-ех зубцов- зубца Q, направленного вниз, зубца R, направленного вверх, и зубца S, направленного вниз. Для оценки вольтажа начальной части комплекса QRS по вертикали измеряет расстояние между вершиной R и вершиной наиболее глубокого зубца. По отношению величины максимального комплекса QRS в грудном отведении судит о величине вольтажа зубов комплекса QRS, нормальные величины составляют 0,33-0.1 mV, максимальная продолжительность зубца Q - 0,04 сек. Углубление и уширение Q за эти пределы связывает с возможностью наличия очаговых изменений в миокарде. Соотношение размеров зубцов R и S в правых грудных отведениях меньше 1, в переходной зоне близко к 1, а в левых грудных отведениях – больше.

1,0

7.

Описывает сегмент S-T: отрезок ЭКГ от окончания QRS до начала зубца Т, плавно переходящий в восходящее колено зубца Т. Связывает смещение сегмента ST вниз и вверх с очаговым или диффузным нарушением питания миокарда, или его интоксикацией. Описывает зубец Т в I отведении (в норме всегда положителен), во II-ом отведении (может быть и двухфазным). Связывает отрицательный Т2 + отрицательный Т1 или Т3 с патологическими изменениями, равносторонний Т с заостренной вершиной – с коронарной недостаточностью.

1,0

8.

Дает правильное заключение по анализированной ЭКГ. В заключении указывается: 1) основной водитель ритма: синусовый или несинусовый ритм; 2) регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм; 3) число сердечных сокращений (ЧСС); 4) положение электрической оси сердца; 5) наличие ЭКГ-синдромов: нарушений ритма и проводимости, гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т.п.).

2,0

9.

По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.

0,5

Алгоритм № 10.Порядок оказания скорой (неотложной)

медицинской помощи

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента.

0,5

2.

Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения.

0,5

3.

Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид.

0,5

4.

Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (первичный осмотр пациента = ABCD).

Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отделапозвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузногокровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям).

2,0

5.

Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):

1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;

2) ЭКГ-мониторирование по показаниям;

3) оксигенотерапия (под контролем SpO2);

4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;

5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

3,0

6.

Выполнить углубленный осмотр пациента:

1) оценка основных витальных функций, осмотр ≪с головы до пят≫;

2) сбор анамнестических сведений:перенесенные заболевания;- осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);

аллергоанамнез;принятые лекарственные средства;наблюдение врача.

2,0

7.

Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.

0,5

8.

Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар).

0,5

9.

Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.

0,5

Алгоритм № 11.Первичный осмотр пациента (ABCD)

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента.

0,5

2.

Проверить проходимость дыхательных путей

2,5

НЕТ: Провести очистку дыхательных путей: удаление инородных

тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи

и др.

При подозрении на травму головы и шеи осуществить

шинирование шейной шиной соответствующего размера.

Обязательно!

ЕСТЬ: Нарушения функции дыхания: выраженная гипоксия

(SpO2 менее 90%), апноэ, диспноэ с цианозом кожи и слизистых, после аспирации, сознание по шкале Глазго менее 8 баллов.

Исключить пневмоторакс!

3.

Нарушения функции кровообращения: наличие пульса на периферических и центральных артериях

2,0

Уточнить наличие признаков клинической смерти (реакция зрачков на свет, отсутствие сознания, самостоятельного дыхания).

4.

Признаки гиповолемического шока:

1) холодная, бледная, влажная кожа;

2) САД менее 90 мм рт. ст.;

3) ЧСС более 100 в 1 мин;

4) нарушение сознания (менее 12 баллов).

2,0

5.

Углубленное обследование пациента (ЭКГ, измерение гликемии и другое по показаниям).

3,0

Установление предварительного диагноза, оказание медицинской помощи по соответствующему алгоритму.

Алгоритм № 12.Искусственное дыхание методами “рот в рот” и “рот в нос” с помощью воздуховода, лицевой маски и дыхательного мешка

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

На рот (или нос) больного накладывает марлевую салфетку. Вдувания производит при зажатом носе (рте). Мешок Амбу накладывает плотно на рот и нос.

1,0

2.

Каждое вдувание занимает 1—2 секунды (при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок). Вдувание производит резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха соответствует объему ротовой полости, у младших детей – в соответствии с возрастом.

3,0

3.

Выдох у пострадавшего происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным.

2,0

4.

Частота дыхательных движений составляет 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

3,0

5.

По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.

1,0

Алгоритм № 13. Непрямой массажсердца.

Химическая и физическая дефибрилляция сердца.

Пошаговая оценка в баллах

№

Практические навыки, критерии оценки

10 баллов

1.

Постра­давший укладывается спиной на твердую ровную поверхность, грудная клетка освобождается от одежды. Нащупывается конец грудины и руки располагаются на 2 пальца выше мечевидного отростка (нижняя треть грудины).

1,0

2.

Одна кисть наклады­вается основанием ладони на грудину, другая поверх неё. Угол между грудиной и плечевыми суставами врача-90 градусов. Руки полностью вы­прямлены в локтевых суставах. Используется не сила рук, а масса туловища и сила мышц спины. Первое нажатие на грудную клетку про­водится плавно, с целью определить ее эластичность.

2,0

3.

Глубина прогиба не должна превышать 4—5 см, продолжительность 0,5 с, частота не более 80-100 в 1 мин. (одно нажатие на один счет). Надавливает на нижнюю треть грудины достаточно сильно, затем руки на мгновение задерживаются в этом положении и быстро отпускаются. Время надавливания и отпускания длится менее 1 с, интервал между компрессиями – 0,5-1,0 с. Во время прове­дения непрямого массажа не отрывает ладони от груди па­циента. Оптимальным соотношением од­новременного проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца является 2:15 (2:30).

У подростков ЗМС производится основанием одной кисти (запястьем) с частотой 100 в 1 мин и амплитудой движений грудины около 3 см. У новорожденных и детей первых лет жизни ЗМС выполняется кончиками 2-3 пальцев в средней трети грудины с частотой 100-120 в 1 мин и амплитудой движений грудины в 1,5-2 см.

3,0

4.

Включает дефибриллятор в сеть и установить необходимую мощность разряда (200, 300, 360 ДЖ). Смазывает электроды дефибриллятора специальным гелем или накладывает на кожу пациента смоченные марлевые прокладки.

1,0

5.

Электроды дефибриллятора прикладывает на кожу пациента (один в области верхушки сердца, второй под правой ключицей). Контролирует ритм сердца на экране дефибриллятора.

1,0

6.

Нажимает кнопку «заряд» на электроде дефибриллятора и предупреждает окружающих, чтобы все отошли от больного. После звукового сигнала о том, что заряд набран, плотно прижимает электроды к коже больного и нажимает одновременно кнопки «разряд» на электродах дефибриллятора

1,0

7.

Контролирует ритм сердца на экране дефибриллятора.

1,0