Практические навыки
.docx
Алгоритм № 27.Диагностика и оказание неотложной помощи при острой сердечной недостаточности на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
|
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
1. |
Определение понятия ОСН:клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Клинические варианты ОСН: Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) – тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения. Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД <90 мм рт. ст. или снижение АДср>30 мм рт. ст.) и/или снижение скорости диуреза <0,5 мл/кг/час. Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно >60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. |
2,0 |
2. |
Причины и провоцирующие факторы развития ОСН: декомпенсация ХСН; острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ); гипертонический криз; острые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, МА, СВТ); пороки сердца; острый миокардит; тампонада сердца; расслаивающая аневризма аорты; кардиомиопатия. Некардиоваскулярные причины: гиперволемия; хирургическая операция; ХПН; алкоголь; наркотики; феохромоцитома. Синдромы высокого СВ: септицемия; тиреотоксикоз; анемия; шунтирование крови. |
1,0 |
3. |
Физикальное обследование пациента (общий осмотр, обследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной систем). Обязательно следует обратить особое внимание на пальпацию и аускультацию сердца с определением качества сердечных тонов, наличия III и IV тонов, шумов и их характера, оценено уровень угнетения сознания; оценка влажности кожных покровов; оценка наличия одышки; исследование ЧСС и АД; выявление очаговой симптоматики; при возможности выяснение анамнеза (со слов родственников/сопровождающих, из медицинской документации и т.д.). Клинические признаки: кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом; частота дыхания учащена, ортопноэ; тахикардия; кашель с выделением пенистой мокроты; ≪клокочущее≫ дыхание. |
2,0 |
4. |
ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в периферическую и(или) центральную вену (при необходимости). |
0,5 |
5. |
Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от уровня артериального давления (АД) |
3,0 |
Нормальное и повышенное АД Усадить больного с опущенными ногами. Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта. Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под язык каждые 7-10 минут. Ввести 1мл 1% раствора морфина в/в медленно дробно в 10- 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от возраста. Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% раствора нитро- глицерина (3 мл 1% раствора глицерилатринитрата, 3 мл 1% раствора изосорбитадинитрата) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида очень медленно со скоростью 15-20 капель в минуту по контролем АД, при повышенных цифрах АД – до достижения эффекта; Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг или 80мг при повышенном АД. |
|
|
Пониженное АД (САД менее 90 мм рт. ст.) Уложить больного, приподняв изголовье. Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта. Ввести 5 мл 4% раствора допамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно. Морфин, нитраты и фуросемид использовать приСАД 90 мм рт. ст. и более. |
|
|
6. |
Применение инотропных средств в зависимости от уровня АД: САД менее 70 мм рт.ст., шок: норадреналин 0,5-30 мг/мин или допамин 5-20 мг/кг/мин. САД 70-100 мм рт.ст., шок: допамин 2,5-20 мг/кг/мин., возможно добавление норадреналина САД 70-100 мм рт.ст., шока нет: допамин 2,5-20 мг/кг/мин. САД более 100 мм рт.ст.: нитроглицерин 10-20 мг/мин. или нитропруссид 0,1-5 мг/кг/мин.; левосимендан 0,05-0,2 мкг/кг/мин. |
0,5 |
7. |
Не применять: сердечные гликозиды (за исключением тахиформы фибрилляции предсердий); глюкокортикоиды. Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка. |
0,5 |
8. |
Определить место дальнейшего лечения. Доставка в стационар по профилю основного заболевания (в ОИТАР, минуя приемное отделение). |
0,5 |
Алгоритм № 28.Диагностика и оказание неотложной помощи при шоке на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
|
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
1. |
Дать определение понятию. Шок – патологический синдром, связанный с развитием острой, быстропрогрессирующей недостаточностью кровообращения, ведущей кнеадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и формированию полиорганной недостаточности. «Острое нарушение функций жизненно важных органов с расстройствомперфузии» (по определению Шустер,Лауэр, Шенборн) |
|
2. |
Критерии постановки диагноза: снижение САД< 90ммрт.ст. у нормотоников или снижениеСАД> чем на 40ммрт.ст. от «рабочего АД» у лиц с артериальной гипертонией в сочетании с признаками снижения периферической перфузиитканей (симптом «белого пятна» > 3 сек.) |
|
3. |
Обследование. Анамнез болезни; осмотр (цвет и характер кожных покровов кожных покровов ислизистых ( бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь ) наполнениекапилляров ногтевого ложа, пульсация периферических имагистральных сосудов , набухание шейных вен, холодный пот,синдром острой дыхательной недостаточности , уровень сознания. АД, чсс, чд, пульсоксиметрия, ЭКГ. |
|
4. |
Определение типа шока: травматический, гиповолемический геморрагический), кардиогенный (истинный), анафилактический, септический (инфекционно – токсический), гемотрансфузионный |
|
5. |
Определение степени шока. определение объема кровопотери (шоковый индекс Альговера=ШИ) |
|
|
ШИ= Пульс/ уровень САД, в норме = 0,5 При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100), при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80), при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70). |
|
|
Объем медицинской помощи |
|
|
общие мероприятия:остановка наружного кровотечения( давящая повязка, жгут, пальцевое прижатие)
|
|
|
Гиповолемический шок |
|
|
кристаллоиды (3 мл.на каждый 1 мл. кровопотери) в/в струйно! искусственные коллоиды при АД< 80мм.рт.ст. вазопрессоры - допамин 10-15 мкг\кг\мин. (200мг в 400,0 раствора натрия хлорида 0,9 %) - при отсутствии эффекта от инфузионной терапии подконтролем АД, чсс и субъективных ощущений. |
|
|
Кардиогенный шок |
|
|
-анальгетики - вазопрессоры в 200 мл физиологического раствора под контролем: АД, чсс, ритмограммы и субъективных ощущений -нитраты -ЭИТ при аритмической форме -аппаратная ИВЛ при 3 ст.дыхательной недостаточности Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. |
|
Алгоритм № 29.Диагностика и оказание неотложной помощи при комах при сахарном диабете на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
|
Нет указаний на травму, есть пульс |
|
|
1. |
Оценка уровня сознания по шкале Глазго |
2,0 |
|
|
Открывание глаз (E, Eyeresponse) Произвольное — 4 балла Как реакция на голос — 3 балла Как реакция на боль — 2 балла Отсутствует — 1 балл Речеваяреакция (V, Verbalresponse) Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла Отсутствие речи — 1 балл Двигательная реакция (M, Motorresponse) Выполнение движений по команде — 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла Отсутствие движений — 1 балл |
|
|
. |
Оценка тяжести нарушения сознания Соотношение оценки по ШКГ и традиционной классификации (по Коновалову): 15 баллов — сознание ясное; 13-14 баллов — умеренное и глубокое оглушение; 9-12 баллов — сопор; 7-8 баллов — кома-1; 5-6 баллов — кома-2; 3-4 балла — кома-3. |
|
|
2. |
Выполнить следующие неотложные мероприятия.
|
2,0 |
|
3. |
Сахарный диабет в анамнезе. Оценка витальных функций. Оценка уровня гликемии |
1,0 |
|
4. |
Гипогликемическая кома. Клинические признаки: влажные кожные покровы; повышенный тонус мышц; клонико-тонические судороги; тургор тканей не изменён; уровень гликемии менее 3,5 ммоль/л; быстрое развитие симптомов. |
1,0 |
|
Ввести 40% раствор глюкозы в/в не более 80-100 мл; при неэффективности – 5% раствор глюкозы в/в капельно 400 мл. |
0,5 |
||
Восстановление сознания Да – доставка в стационар по профилю основного заболевания |
0,5 |
||
Нет - Неотложная помощь: - постановка воздуховода; - оксигенотерапия, при неадекватном дыхании – ИВЛ через ларингеальную маску (интубационную трубку); - обеспечить венозный доступ, - 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в. |
0,5 |
||
5. |
Гипергликемическая кома. Клинические признаки: сухость кожных покровов; дыхание Куссмауля с запахом ацетона; тонус мышц снижен; медленное развитие симптомов (от нескольких часов до нескольких суток). |
1,0 |
|
Неотложная помощь: - постановка воздуховода; - оксигенотерапия, при неадекватном дыхании – ИВЛ через ларингеальную маску (интубационную трубку); - обеспечить венозный доступ, - 0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в. |
1,0 |
||
Доставка в стационар по профилю основного заболевания |
0,5 |
Алгоритм № 30.Диагностика и оказание неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы легкой степени на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
|
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
1. |
Охарактеризовать понятие «БА»: «этохроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей, в которомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгрудиикашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения». |
1,0 |
2. |
Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ. Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности. |
1,0 |
3. |
Оценить клинические проявления— одышка при ходьбе, пациент может лежать, речь предложениями, возможно возбуждение, ЧД увеличена, умеренные свистящие хрипы, пульс менее 100 уд./мин, ПСВ после первого введения бронхолитика> 80 % от должного или наилучшего индивидуального значения, рaО2> 80 мм рт. ст. и/или рaСО2< 45 мм рт. ст., SatO2 > 95%. |
2,0 |
4. |
Определить объем неотложной терапии. Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.) Ингаляция 1-2 доз бронхолитика с помощью ДАИ со спейсером : β2-агонист(сальбутамол или фенотерол), ипратропия бромид или беродуал или Ингаляция через небулайзер: β2-агонист (2,5–5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола), ипратропия бромид или беродуал Оценка состояния через 20 мин. При необходимости ингаляции повторяют с интервалом 20 минут трижды в течение 1-го часа. При эффективности ингаляций β2-адреномиметиков (ПСВ> 80 % должного или лучшего индивидуального значения) и сохранении эффекта в течение 4 часовпродолжить прием бронхолитиков каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов. |
2,0 |
5. |
Критерии эффективности лечения; Хороший ответ на проведенное лечение: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких, ПСВ увеличилось на 60 л/мин. Неполный ответ: состояние нестабильное, прежняя выраженность симптомов, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. Плохой ответ на проведенное лечение: симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ уменьшается. |
1,0 |
6. |
При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции). |
1,0 |
7. |
Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:
|
1,0 |
8.
|
Выбрать место лечения. Продолжить лечение без госпитализации. Оценить состояние через 1 и 3 дня после приступа. |
1,0
|
Определить дальнейшую тактику ведения. Наблюдение участковым врачом-терапевтом (ВОП), назначить базисную терапию или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии. |
Алгоритм № 31.Диагностика и оказание неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы средней степени тяжести на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Охарактеризовать понятие «БА»:«это хроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей,вкоторомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгруди, кашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения». |
1,0 |
|
2. |
Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ. Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности. |
1,0 |
|
3. |
Оценить клинические проявления— ограничение физической активности, одышка при разговоре, пациент предпочитает сидеть, речь фразами, возбужден, ЧД увеличена, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие свистящие хрипы, пульс 100–120 уд./мин, может иметься парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 50–80 %, рaО2 — 60–80 мм рт. ст. и/или рaСО2< 45 мм рт. ст., SatO2 — 91–95 %. |
2,0 |
|
4. |
Определить объем неотложной терапии. Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.) β2-адреномиметики через небулайзер (ДАИ со спейсером) с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го часа +системные ГКС + эуфиллин + оксигенотерапия. Ингаляция 1-2 доз бронхолитика с помощью ДАИ со спейсером : β2-агонист(сальбутамол или фенотерол), ипратропия бромид или беродуал или Ингаляция через небулайзер: β2-агонист (2,5–5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола), ипратропия бромид или беродуал. При отсутствии небулайзера, если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины – эуфиллин 2,4%-5-10 мл внутривенно медленно или капельно. Информация о количестве введенного препарата должна быть передана врачу скорой помощи и врачу стационара. СГКС 1-2 мг/кг (преднизолон) внутривенно При наличии небулайзера: пульмикорт (в небуле 2,5-5 мг/мл). |
3,0 |
|
5. |
При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции). |
1,0 |
|
6. |
Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:
|
1,0 |
|
7. |
Выбор места лечения и дальнейшая тактика врача. При наличии положительной динамики через час пациент может быть оставлен дома.Он должен продолжать ингаляции β2-адреномиметиков (через дозирующий ингалятор со спейсером или небулайзер) через 1–4 ч в режиме «по требованию» и принимать системные ГКС в течение 7–14 дней. Передать актив в поликлинику: оценить состояние через 1 и 3 дня после приступа, пересмотреть базисную терапию. |
1,0 |
|
Если через час эффект неполный (ПОС = 50–70 %) или отсутствует (ПОС < 50 % должного или лучшего индивидуального значения), сохраняются симптомы обострения, то необходимо продолжить ингаляции короткодействующих бронхолитиков через небулайзер, увеличить дозу системных ГКС и госпитализировать больного в пульмонологическое или аллергологическое отделение. |
|