Объективное исследование

Общее исследование включает исследование по системам органов.

Описать данные общего исследования роженицы: общее состоя­ние, правильность телосложения, конституции, массу, рост, ок­раску кожных покровов, наличие отеков, варикозного расширения вен.

Исследование по системам органов: органы крообращения, органы дыхания, органы пищеварения, органы мочеотделения, нервная система и органы чувств.

Специальное акушерское исследование

Описание пациентки начинается с данных осмотра: развитости молочных желез, сосков, формы живота, наличия пигментации, полос и рубцов беременности, состояния пупка (сглажен, выпячен), типа оволосения (женский, мужской).

Измеряется высота стояния дна матки сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения до дна матки, окружность живота роженицы на уровне пупка.

По результатам этого измерения, вычисляется предполагаемая масса плода по нескольким формулам:

1. Определение массы плода по формуле Джонсона:

М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе плода до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффици­ент равен 12.

2. По формуле Ланковица:

М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса рожени­цы в кг + рост роженицы в см) х 10.

3. По формуле Жорданиа:

М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.

По УЗИ сделать заключение о предполагаемой массе плода (если это возможно).

По результатам расчетов сделать заключение о средней предполагаемой массе плода.

Наружное специальное акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого

Наружное акушерское исследование с помощью 4-х приемов Леопольда-Левицкого позволяет определить: положение плода, его позицию, вид предлежания, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, тип вставления головки (сгибательный, разгибательный). Пальпация матки при выполнении специальных приемов позво­ляет оценить тонус матки, ее возбудимость, составить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие).

После выполнения наружного акушерского исследования необходимо в истории родов описать подробно цель и результат каждого приема этого метода исследования (методику выполнения каждого приема описывать в истории родов не нужно).

I прием. Цель:

1) определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку грудины, что позво­ляет судить о сроке беременности и родов

2) определить крупную часть плода, находящегося в дне мат­ки, что позволяет предположить положение плода и его предлежание.

Результат исследования: к началу физиологических родов дно матки обычно располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, что указывает на доношенный срок беременности.

В родах по мере раскрытия маточного зева дно матки будет подниматься выше, при полном раскрытии зева оно находится у мечевид­ного отростка грудины (прием Роговина для определения степени раскрытия маточного зева)

Если при физиологических родах в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистен­ции часть плода - ягодички. Определение крупной части плода в дне матки указывает на продольное его положение, при определе­нии в дне матки ягодичек плода головка его находится над входом в малый таз. При подобной ситуации над входом в малый таз могут находиться ягодички плода только при наличии многоплодной беременности (это будут ягодички II плода).

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра пациентки

II прием. Цель:

1) определить положение плода, позицию, вид;

2) определить тонус матки, ее возбудимость;

3) соста­вить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие, нормальное их количество).

Результат исследования:

1) при продольном положении плода с длинником матки совпадает длинник плода. При этом у правой или левой боковой стенки матки (в зависимости от позиций плода) при переднем виде плода пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков.

2) При хорошей возбудимости матки при пальпации возникают короткие, малоинтенсивные ее сокращения.

3) При нормальном количестве околоплодных вод (не более 1-1,5 л) матка не напряжена, части плода определяются легко, четко. При многоводии матка шаровидной формы, растянута, напря­жена, части плода пальпируются с трудом, определяется симптом "зыбления".

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

III прием. Цель:

1) определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец);

2) определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз.

Результат исследования:

При головном предлежании пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть. Головка может определяться над входом в малый таз, при этом она легко смещается, определяется симптом "баллотирования". Если головка прижата к входу в малый таз - симптом "баллотирования" не определяется, однако, пальпируется практически вся головка, при некотором усилии ее можно сместить.

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

При дальнейших поступательных движениях головки более полную информацию дает использование IY приема (прием используется только в родах).

IY прием уточняет и дополняет данные, полученные при выполнении III приема. Цель:

1) уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз;

2) определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление) или разгибательный.

Результат исследования:

1) пальпируется плотная, правильной округлой формы часть - головка. Головка может находиться над входом в малый таз - кисти рук охватывают практически всю головку, но для того, чтобы подвести кончики пальцев под нижний ее полюс нужно применить некоторое усилие (делать этого не сле­дует), симптом "баллотирования" отсутствует. Головка фиксирова­на во входе в малый таз основанием малого сегмента - кисти рук провести между головкой и входом в малый таз не удается, при выведении рук кисти "расходятся", т.к. выше плоскости входа в малый таз пальпируется большая часть головки.

Головка фиксирована в плоскости входа в малый таз и головной не удается, над входом в малый таз находится меньшая головки, пальпирующие ее кисти рук при выведении "сходятся".

2) Тип вставления головки определяется по наличию или отсутствию угла между затылком плода и его спинкой. При затылочном вставлении (сгибательном), руки, пальпирующие головку плавно переходят на спинку. При разгибательном вставлении между головкой и спинкой плода четко определяется угол, пальпируется шей­ная борозда.

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели приема и результаты своих данных осмотра

В заключение студент должен коротко подвести итог результатов исследования с помощью всех четырех приемов Леопольда-Левицкого.

Пример: с помощью пальпации приемами Леопольда-Левицкого определили: матка по величине соответствует доношенному сроку беременности, положение плода продольное, позиции I, вид передний, затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз, тонус матки обычный (или регулярные схватки), количество околоплодных вод умеренное.

Выслушивание сердцебиения плода

Цель исследования: уточнить состояние плода. Преимущества методики:

1) выслушивание сердцебиения плода является достоверным признаком беременности;

2) указывает на то, что плод жив;

3) по частоте, звучности, ритмичности тонов сердце плода при их выслушивании можно оценить состояние плода (на момент выслушивания сердцебиения);

4) место расположения фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода дополняет данные наружного акушерского исследования о положении, позиции и предлежании плода;

5) выделение нескольких фокусов наилучшего выслушивания сердцебиения плода помогает в диагностике многоп­лодной беременности.

Результат исследования: описать локализацию фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода, частоту, звучность, ритмичность тонов сердца плода.

Сделать заключение по результату исследования в соответствие с его целью. Указать частоту сердцебиения и оценить состояние плода по этим результатам.

Наружное тазоизмерение

Обосновать цель исследования.

Не описывая подробно методы измерения описать результат исследования - наружные размеры таза. Описать ромб Михаэлиса, его размеры, форму, сделать вывод по оценке ромба Михаэлиса. Индекс Соловьева - цель измерения, результат.

Описать методику измерения диагональной конъюгаты. Дать определение истинной конъюгаты таза, описать методы ее вычисления или измерения.

Сделать заключение по результатам тазоизмерения по результатам собственных данных обследования.

Внутреннее акушерское исследование

Обязательным показанием для внутреннего акушерского иссле­дования являются:

• начало родов или поступление роженицы в ро­дильное отделение,

• излитие околоплодных вод

• появление патологических выделений из половых путей

• выбор метода обезболивания

• решение вопроса о назначении утеротонических препаратов

• изменение состояния плода

• необходимость оперативных вмешательств (амниотомия, кесарево сечение, акушерские щипцы т.д.)

Внутреннее акушерское исследование обязательно перед любой акушерской операцией. Каждое внутреннее исследование должно быть обоснованно.

Порядок исследования:

1) перед началом внутреннего акушерского исследования проводится осмотр наружных половых орга­нов, области промежности, преддверия влагалища, ануса;

2) двумя пальцами введенными во влагалище, определяют тонус мышц тазового дна, ширину влагалища, складчатость, растяжимость, подвижность его стенок, отсутствие в нем рубцов, сращений, перегородок;

3) достигнув сводов влагалища, определяют их глубину, форму;

4) при пальпации шейки матки определяют длину, консистенцию, положение ее влагалищной части, состояние цервикального канала, наличие или отсутствие на ней рубцов, или старых разрывов, оценивают степень укорочения или сглаженности , сте­пень "зрелости" шейки матки;

5) при сглаженной шейке пальпируют область акушерского зева, его толщину, растяжимость, степень его раскрытия (в см);

6) вне схватки пальпируют плодный пузырь, определяя его напряженность, оценивая количество передних око­лоплодных вод (скудное их количество или обильное, плоский плодный пузырь, или многоводие) или констатируется его отсутс­твие;

7) через оболочки плодного пузыря осторожно (не разорвать плодный пузырь) пальпируется предлежащая часть - определяется ее характер (головка, тазовый конец), отношение к параллельным плоскостям таза нижнего полюса предлежащей части (его ведущей точки), расположение швов и родничков на головке плода (уточнение позиции, вида плода, правильности вставления головки);

8) затем пальпируют и оценивают стенки малого таза, в заключе­ние исследования измеряют диагональную конъюгату. Вычислить после измерения диагональной конъюгаты истинную.

После окончания внутреннего исследования оценивают харак­тер выделений из половых путей (задержавшихся на перчатке, надетой для проведения исследования). Результаты исследования за­носятся в историю родов.

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели выполнения внутреннего исследования и результаты данных осмотра своей пациентки

Уточнение предполагаемого срока родов

Дату срочных родов уточняют:

1) по дате последней менструации (формула Негеле)

2) по дате 1-го шевеления плода

3) по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации (учитывается ранняя явка до 12 недель беременности)

4) по данным УЗИ

5) по дате зачатия

Сделать заключение о сроке родов (или беременности)

Диагноз и его обоснование

Комментарии: студент должен указать на какой момент времени обосновывается диагноз. Например, при поступлении в род. блок, на момент курации и т.д. Указать дату и по – возможности время исследования

Диагноз следует писать подробно, например: роды 1, сроч­ные, I период, продольное положение плода, I позиция, передний вид, затылочное предлежание, раннее излитие околоплодных вод. Анемия беременных.

Обосновывать следует каждое положение диагноза, например:

1) роды - какие симптомы указывают на то, роды уже начались, что это уже не беременность, если это беременность обосновать по данным жалоб, осмотра и т.д.;

2) срочные - на основании каких данных сделано заключение, что роды срочные (не преждевременные, не запоздалые) и т.д.

3) обоснование 1 периода (степень раскрытия маточного зева)

4) обоснование вида, позиции, предлежании (приемы Леопольда – Левицкого)

4) почему излитие околоплодных вод раннее

5) на каком основании имеет место диагноз анемия

Таким образом, обосновывается каждая часть диагноза.

Вычислить допустимую кровопотерю в родах: у здоровых рожениц она может составлять 0,5% к массе тела, у рожениц с анемией, гестозом, экстрагенитальной патологией - 0,3%.

Прогноз родов

Прогноз родов для матери и плода определяется с учетом возраста и здоровья роженицы, ее акушерского анамнеза, характе­ра родовой деятельности, темпа родов, предполагаемой массы пло­да, размеров таза роженицы, наличия или отсутствия каких-либо осложнений беременности и родов.