Задача 1
Пациентка 32 лет обратилась к врачу для обследования в связи с отсутствием беременностей в течение 1,5 лет без контрацепции.
Менструации с 13 лет, не установились до настоящего времени. Отмечает задержки до 3 месяцев, после чего наступают обильные менструации, длительностью до 8-10 дней, ранее не обследовалась. Самостоятельно регулировала менструальный цикл приемом гормональных контрацептивов. На фоне указанных препаратов цикл был регулярным, однако, периодически отмечались межменструальные кровянистые выделения. После отмены препаратов вновь отмечались нарушения менструального цикла. Последние менструации 4 недели назад, пришли с задержкой на 3 недели.
Половая жизнь с 20 лет, регулярная в браке в течении последних 5 лет. Беременностей не было. Супруг обследован, спермограмма без патологии.
При осмотре – состояние удовлетворительное, правильного телосложения, несколько повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудные железы развиты хорошо, пальпаторно без особенностей, выделений из сосков нет. Имеется повышенное оволосение по белой линии живота, на бедрах, голенях. Стрий, рубцов нет.
Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
На зеркалах: шейка матки без видимых патологических изменений, симптом зрачка – положительный, выделения из половых путей обычные.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена к крестцу, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт, тело матки нормальных размеров, в области правых и левых придатков пальпируются плотные, округлые образования, размером 4 х 5 см, смещаются, безболезненные при пальпации, своды свободные.
Этиология, патогенез
План обследования
Дифференциальный диагноз
Терапия
Роль указанной патологии в структуре «Бесплодного брака»
Клинический диагноз: Болезнь поликистозных яичников. I бесплодие
СПКЯ – эндокр заб-е,связ-е с инсулинорез-ю. и компенс-й гиперинсулинемией.
Этиология: ген предрасп-ть; пат-я интра- и перинат П, гипер/Ins/емия, и/ф, эндокринопатии и т.д.
Патогенез: нарушение цирхорального ритма выработки ГнРГ; избыток ЛГ и н/д ФСГ; н/д ФСГ => снижение обр-я ароматазы, кот превращает андрогены в эстрогены; сниж-е образ-я эстрогенов и андрогенов; ост-ся рост фолл-в; возн-т яичн гиперандрогения; стойкая ановуляция => гиперэстрогения (и отсут-е прогестерона), гиперэстрогения => рост жир ткани; жир ткань – внегонадный источник эстрогенов; ановуляция и внегонад синтез эстроегнов – развитие гиперпластич процессов в органах мишенях (особенно в эндометрии); в яичниках ув-ся обр-е андрогенов и нар-ся процесс фолликулогенеза. Хар-но: анов-я, гипертрихоз, оЖ-е.
Диагностика: клиника (нар-е ментр ф-ии – олиго-опсоменорея редкие и скудные; I/II аменорея, м/черед-ся с метроррагией; бесплодие I; гипертрихоз, гирсутизм, акне, себорея, алопеция); гормональные пар-ры (повыш-ся индекс ЛГ/ФСГ > 2,5-3; ур-нь ГСПС (глобулинсвяз-е пол стероиды) на ниж гр-це N или <; пов-ся ур яичник андрогенов; тестостерон пов-ся; отс-е прогестерона); УЗИ (ум-ся переднезад разм матки; ув-е размеров яичников; отолщ-ся об-ка; множ подкапс кисты небольш размеров); Л спектр крови изменен, повышен коэф атерог-ти; У обмен – глю-толерант тест.
Лечение: сниж-е массы тела – меридиа, ксеникал; коррекция инсулинорез-ти – сиофор; если бер-ть не нужна – начинать с Диане 35 (при 6мес терапии Диане 35 => N); тер-я 1го уровня – клостилбегит с 5го по 9й день 50-150 мг/сут; макс – 6 курсов; УЗИ в динамике; нет эфф-ти консерв тер-и ч/з год – лапароскопия (НЕ лапаротомия!); эфф-ть хир лечения высокая, работаем Биполярным электродом (разруш-ся только Б. оболочка).
На долю эндокринного женского бесплодия приходится около 40%. Более половины всех этих случаев – СПКЯ.
Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдаются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие: адреногенитальный синдром (патологическое состояние, обусловленное врожденной вирилизирующей дисфункцией коры надпочечников, сопровождающейся, как правило, недостатком в организме глюко-кортикоидов и избытком андрогенов), опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко- Кушинга (“Кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии, плетора, геморрагии, остеопороз + уровень кортизола).
Задача 2
Пациентка 26 лет вызвала машину скорой помощи в связи с усилением боли в правой подвздошной области после физической нагрузки. Тянущие боли внизу живота, больше справа, в течение суток, периодически боли усиливались, иррадиации нет. Беспокоит тошнота, дважды была рвота. Температура не повышалась, ознобов нет. Патологических выделений из половых путей нет.
Последние менструации 7 дней назад, без особенностей, в срок. Роды 2 года назад, без осложнений.
Состояние относительно удовлетворительное, беспокоится при осмотре, язык суховат. Кожные покровы обычной окраски, молочные железы без патологических образований, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Живот при пальпации напряжен, болезненный, симптомы раздражения брюшины слабо положительные в нижних отделах живота справа. Мочеиспускание не нарушено.
На зеркалах: шейка матки без видимых патологических изменений, выделения из половых путей обычные.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки отклонена к крестцу, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Движение за шейку матки болезненное. Тело матки нормальных размеров, справа пальпируется болезненное образование 6 на 8 см практически с четкими контурами туго эластической консистенции, ограничено подвижное. Свод со стороны образования несколько уплощен, слева свободный.
В срочном порядке выполнено обследование. В клиническом анализе крови имеет место незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону палочкоядерных лейкоцитов, анализ мочи без особенностей.
Причины указанной патологии
Причины болевого синдрома
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
Дифференциальный диагноз
Терапия
Клинический диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника Т.А.
Причины болевого синдрома – ишемия
Доп м-ды иссл-я – УЗИ органов малого таза; КТ; МРТ; диагн лапароскопия (в тех случаях, когда возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики опухоли или опухолевидного образования яичников, так как она дает возможность непосредственной визуальной оценки половых органов); опухолевые маркеры рака яичника - СА 125, СА 19 - 9 и СЕА (наилучшим оказался СА 125).
Дифф.диагноз – рак?, киста?
Терапия: в завис-ти от стадии – только хирургическое, + лчевая, + химиотерапия.
Задача 3
У повторнобеременной, первородящей 23 лет по поводу клинически узкого таза выполнена операция кесарева сечения.
Менструальная функция не нарушена, месячные по 3-4 дня через 28 дней, умеренные. В анамнезе 3 артифициальных абортов, последний осложнился эндометритом, лечение в условиях стационара.
Перенесенные заболевания: простудные, хронический тонзиллит с частыми обострениями.
Данная беременность 4 – ая, наступила по желанию. На учете в женской консультации с ранних сроков, наблюдалась регулярно, в весе прибавила 7 кг, артериальное давление в пределах 110-70, 100-60 мм. рт. ст., неоднократные госпитализации для проведения профилактических курсов сохраняющей беременность терапии. При сроке 14 недель по поводу истмикоцервикальной недостаточности наложен круговой шов на шейку матки.
Поступила в родильный дом с указанием на излитие околоплодных вод без регулярной родовой деятельности. Срок беременности 39 нед. В отделении проведено наблюдение, оценка состояния плода, начато родовозбуждение окситоцином в\в капельно. При полном открытии маточного зева диагностирован клинически узкий таз. Продолжительность 1-го периода 7ч 20мин, безводный промежуток – 12ч 40 мин. Выполнена операция кесарева сечения, технически без особенностей. Извлечена живая доношенная девочка с признаками переношенности без асфиксии, оценка по Апгар 7-8 баллов.
На 3-и сутки послеоперационного периода отмечается подъем температуры до 39,2 градусов, озноб. Жалуется на слабость, чувство жара.
Объективно: состояние средней тяжести, язык сухой, обложен белым налетом, кожные покровы обычной окраски, температура 38,9, АД 110-70 мм.рт.ст., пульс 96 уд\ в минуту. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, живот вздут, перистальтика очень вялая, умеренная болезненность в области послеоперационной раны, швы на коже без особенностей, матка мягкая, на уровне пупка, чувствительная при пальпации, особенно в области ребер, выделения из половых путей мутные, с запахом. Диурез достаточный.
Факторы риска возникновения данной патологии
Профилактика
Объем обследования
Дифференциальный диагноз
Терапия
Принципы ведения родильниц после операции кесарева сечения.
Клинический диагноз:
3 сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Акушерский перитонит. Истмико-цервикальная недостаточность корригированная круговым швом. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период. Клинически узкий таз. Кесарево сечение. Хронический тонзиллит. Отягощенный акушерский анамнез.
1. факторы риска- з аборта и эндометрит в анамнезе. Длительный безводный промежут без назначение АБ. Шелковые нити во влагалище вызывают дисбиоз- присоединение инфекции ( профилактика бетадин и клион – д)
Перитонит- местный, диффузный, разлитой. Причины- за счет околоплодных вод, за счет пареза кишечника, расхождения швов.
Лечение: предоперационная подготовка- 2-4 часа ( назогастральный зод, инфузионная терапия)
Оперативное вмешательство- экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости. АБ- В/В – карбапинемы- тиенам 0.5 г*4 раза + аминогликозиды- гентамицин 5 мг/сут + метрожил 250 мл. или цефтриаксон 2г в/в + метранидазол 500 мг*3 раза.
Надежной профилактикой отсроченных осложнений после кесарева сечения являются адекватная оценка степени инфекционного риска, соблюдение современных технологий операции, ультразвуковой контроль за течением послеоперационного периода, при наличии признаков эндометрита - ранняя активная тактика (гистероскопия в сочетании с активной аспирацией содержимого полости матки).
Во время операции кесарева сечения профилактическое введение антибиотиков проводят после пересечения пуповины, чтобы уменьшить их отрицательное воздействие на ребенка. В послеоперационном периоде предпочтение отдается коротким курсам антибиотикотерапии, чтобы уменьшить поступление препаратов к ребенку через молоко матери; при благоприятном течении кесарева сечения после операции антибиотики не вводят вовсе.
алгоритмы ведения родильниц после кесарева сечения: адекватное восполнение кровопотери, обезболивание, поддержание сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Очень важно в первые часы после операции следить за выделениями из половых путей, т.к. высок риск маточного кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки, вызванной операционной травмой и действием наркотических средств. В первые 2 часа после операции проводится постоянное внутривенное капельное введение сокращающих матку препаратов: окситоцина, метилэргометрина, на низ живота кладется пузырь со льдом.
Операционная травма, попадание в брюшную полость при операции содержимого матки (околоплодные воды, кровь) вызывают снижение перистальтики кишечника, развивается парез - вздутие живота, задержка газов, что может привести к инфицированию брюшины, швов на матке, спаечному процессу. Повышение вязкости крови во время операции и после нее способствует образованию тромбов и возможной закупорке ими различных сосудов.
С целью профилактики пареза кишечника, тромбоэмболических осложнений, улучшения периферического кровообращения, ликвидации застойных явлений в легких после искусственной вентиляции важна ранняя активизация родильницы в постели.
После операции желательно поворачиваться в кровати с боку на бок, к концу первых суток рекомендуется раннее вставание: сначала надо посидеть в постели, спустить ноги, а затем начать вставать и понемногу ходить.
Не позднее первых суток после операции необходимо начинать медикаментозную стимуляцию желудка и кишечника. Для этого применяется прозерин, церукал или убретид, кроме того, делается клизма.
Задача 4
Повторнобеременная 34 лет доставлена в родильный дом с указанием на регулярную родовую деятельность в течение 14 часов, безводный промежуток 10 часов.
Беременность 7-я, абортов – 4, последние 2 осложнились метроэндометритом. Предстоят 3-и роды, вес детей 3800,0 г, 4100,0 г. Предыдущие роды без осложнений. Менструальная функция не нарушена, гинекологические заболевания отрицает.
На учете по поводу данной беременности не состояла, настроена была на роды дома. Считает срок беременности 39-40нед.
При осмотре: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания (рост 165, вес 66 кг). Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, молочные железы мягкие, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, высота стояния дна матки над лоном 42 см, окружность живота 110 см. Схватки по 45-50 секунд, через 1-2-3 минуты, резко болезненные. Пальпация нижнего сегмента матки резко болезненная, роженица кричит от боли. Контракционное кольцо на уровне пупка, имеет косое положение. Сердцебиение плода глухое, 100-108уд\в минуту. Отеков нет. Диурез достаточный. Воды подтекают светлые.
Размеры таза 26-28-30-19. Индекс Соловьева 14 см. Ромб Михаэлиса 11 х 11 см.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, нижний полюс головки на 2 параллельной плоскости, деформаций малого таза нет.
Основные этиологические факторы данной патологии
Тактика врача
Объем оперативного вмешательства
Ведение пациентов в послеоперационном периоде
Клинический диагноз: Срочные 3 роды. II период. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез. Острая внутриутробная гипоксия плода.
Разрыв матки может возникнуть в различных ситуациях. Наиболее распространенные из них:
несоответствие размеров предлежащей части плода (чаще это бывает головка, которая первой проходит через родовые пути) и таза (у женщин с узким тазом, поперечным положением плода);
разгибательные вставления головки плода (если в норме головка плода рождается затылком — в таком положении она своими наименьшими размерами проходит через кости таза, то при разгибании головки, например, личиком или лобиком, продвижение головки по родовым путям затруднено) в сочетании с крупным плодом, опухолями малого таза, препятствующими естественному родоразрешению;
патологические изменения стенки матки в связи с воспалительными процессами, а также рубец после кесарева сечения или операции удаления узлов миомы матки (имеется в виду консервативная миомэктомия — операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а сама матка остается).
Группы риска
Риск возникновения этого серьезнейшего осложнения имеется:
у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (к ним относятся женщины, рожавшие 3 раза и более или имевшие несколько абортов);
у рожениц, которым угрожает несоответствие между головкой плода и таза матери (это может быть при крупном плоде, узком тазе, неправильных вставлениях головки плода, гидроцефалии плода — водянке мозга);
у беременных с многоплодием, многоводием, поперечным положением плода;
у рожениц со слабой или, напротив, чрезмерно сильной родовой деятельностью;
у беременных с рубцами на матке после перенесенного ранее кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации (нарушения целостности) матки во время искусственного аборта.
Ведение: кесарево сечение; профилактика аномалии родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения. При угрожающем и начавшемся разрыве матки родовую деятельность немедленно прекращают с помощью глубокого наркоза. Затем производят операцию. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком; для этого женщине внутривенно вводят кровь и кровезаменители, лекарственные препараты. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва. В зависимости от места разрыва и степени его тяжести целостность матки восстанавливают или производят удаление матки. Если разрыв был диагностирован своевременно, когда появились признаки только угрожающего разрыва, то возможно сохранение органа, и в дальнейшем женщина сможет еще раз выносить малыша. В этом случае плод, как правило, не погибает, но для сохранения его жизни могут понадобиться реанимационные мероприятия. Показания к кесареву: крупный плод, о гипоксия плода, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (Окситоцин, Метилэргометрин и т.д.). Для обеспечения нормальной работы сердца применяют препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), процессы обмена в сердечной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, витамины), увеличивающие коронарный кровоток (Эуфиллин, Папаверин), противоаритмические средства. Профилактику парезов желудочно-кишечного тракта проводят путем медикаментозной стимуляции моторики (подкожно вводится раствор ПРОЗЕРИНА). Терапия заканчивается очистительной клизмой. После операции– введение АБ 3-5 дней (или в/в ч/з 6 и 12 часов); обезболивание 1е 2-3 дня.
Угрожающий разрыв (лекция): гинепрал в/в; наркоз; транспортировка в операционную; кесарево.
Задача 5
Повторнобеременная, повторнородящая 25 лет после очередного приглашения посетила женскую консультацию (последняя явка 4 недели назад). Срок гестации 34 недели. Жалоб не предъявляет, шевеления плода отмечает активные.
Данная беременность 2-ая, 1-ая закончилась срочными родами год назад, роды без осложнений, ребенок жив.
Менструальная функция не нарушена, месячные по 4 дня, через 30 дней, умеренные. Гинекологические заболевания: рецидивирующий бактериальный вагиноз.
Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, обострений при данной беременности не было.
На учете по беременности с 20 недель, наблюдается нерегулярно, в весе прибавила 4,0 кг, артериальное давление 90-60 мм.рт.ст. С ранних сроков диагностирована железодефицитная анемия, препараты железа принимает не регулярно.
При осмотре: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания (рост 167, вес 55 кг). Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледные, язык влажный, молочные железы мягкие, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз, матка при осмотре в нормальном тонусе, высота стояния дна матки над лоном 30 см, окружность живота 82 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд\в минуту. Отеков нет. Диурез достаточный.
Факторы риска развития данной патологии
Основные методы диагностики данной патологии
Тактика врача
Основные принципы терапии
Методы родорозрешения
Клинический диагноз: Беременность 34нед. Задержка внутриутробного развития плода. Анемия железодефицитная. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Бактериальный вагиноз.
Наиболее частыми факторами риска рождения детей со ЗВУР являются следующие:
1. Патология беременности и родов (хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания и токсикозы беременности, анемии, предшествующие аборты).
2. Соматические и инфекционные заболевания матери как до беременности, так и во время нее (сердечно-сосудистая патология, воспалительные заболевания половых органов и почек, гормональные дисфункции, различные инфекционные заболевания).
3. Несбалансированное и нерациональное питание беременных женщин, что связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране. Этому способствует недостаточное количество материальных средств на лечение различных соматических и гинекологических заболеваний у женщин детородного возраста, а также низкобелковое и безвитаминное питание беременных (почти полное отсутствие фруктов и необходимых овощей в их рационе).
Диагностика: 1. Антропометрия в динамике. 2. Динамическая оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота 3. УЗИ с динамической фетометрией. 4. УЗИ плаценты с динамической плацентометрией. 5. Аускультация сердцебиений плода, ЭКГ, ФКГ, КТГ плода. 6. Изменение частоты, амплитуды, ритма, вариабельности сердечных сокращении плода в условиях функциональных проб. 7. Оценка маточно-плацентарного кровотока с помощью доплерометрии. 8. Амниоскопия, фетоскопия, амниоцентез.
Терапия: токолитики. Сосудорасширяющие средства; вливание растворов-кровезаменителей (улучшается кровоток в матке, нормализуются обмены в-в); витамины (С и Е); соблюдение режима (“bed rest” – днём необходимо проводить в постели в положении на боку не менее 6 часов).
Аспирин (150 мг) с 16 нед; проф-ка сд дых растр-в до 34 нед (дексаметазон курс 24 мг); оксигенотерапия; метаболич комплексы (инстенон,актовегин); препараты железа с 56 дня после зачатия; фолиевая к-та по 0,4 в день (фалацин 5 мг/1 таб в сут).
Акушерская тактика зависит от степени тяжести ЗВУР плода: а) при ЗВУР I степени – динамическое наблюдение, коррекция микроциркуляторных нарушений на этапе подготовки к родоразрешению, при отсутствии признаков дистресса плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем; б) при ЗВУР II и III степени – целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения в специализированных стационарах; сроки родоразрешения определяются по степени тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения (3 ст.- экстренное кесарево сечение, 1 и 2 ст. – патогенетическое лечение плацентарной недостаточности, при нормализации кровотока – родоразрешение в 38 нед. беременности, при сохранении или усугублении гемодинамических нарушений – досрочное кесарево сечение).
Задача 6
Пациентка 31 года обратилась с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, боли внизу живота и правой подвздошной области. Выделения из половых путей скудные, сукровичные. 3 дня назад выполнен медицинский аборт при сроке гестации 8 недель, операция без осложнений. К вечеру после аборта кровянистые выделения практически прекратились.
Менструальная функция не нарушена, месячные по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе срочные роды, без осложнений, 3 медицинских аборта, в одном случае с повторным выскабливанием по поводу гематометры.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки.
Перенесенные заболевания: простудные, диффузный зоб 1 ст.
Данные объективного исследования: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Молочные железы мягкие, щитовидная железа увеличена, без узловых образований. Тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
На зеркалах: шейка матки эрозирована, выделения из половых путей грязно коричневые, скудные.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейки матки расположена по центру, цервикальный канал закрыт, движения за шейку болезненное. Тело матки чуть больше нормы, отечная, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, область их незначительно болезнена, своды свободные.
Факторы риска возникновения данной патологии
Необходимые методы обследования
Дифференциальный диагноз
Терапия
Профилактика данного осложнения
Клинический диагноз:
Острый эндометрит после искусственного аборта. Диффузный зоб 1 степени. Эрозия шейки матки. Отягощенный акушерский анамнез.
аборты, осложненные роды, внутриматочные манипуляции (диагностическое выскабливание, гистероскопия,) использование внутриматочной спирали,снижение местного и общего иммунитета ,несоблюдение правил личной гигиены. В данном случае остатки плодного яйца после аборта.
посев на Гн и флору, узи- выявление остатков плодного яйца. Гемодинамика, гематокрит, лейкоформула, АД, пульс, индекс Альговера.
4. терапия: инфузионная- при признаках обезвоживания = 2литра. Кристаллоиды –лактасоль + метрожил 200 мл + глюкоза 5%.
И антибактериальная – цефалоспорины 3 пок (цефотаксим 1г в/в) или амоксиклав 1-2 г 3 раза в/в – 7-10 дней.
НПВС- диклофенак в/м 3мл – 2дня.
профилактика: перед абортом ( мазки на Гн и флору, кровь на RW, лейкоформулу). После аборта узи- на остатки.
Для профилактики – цефалоспорины 2 пок – цефураксим 1.5 г в/м + метранидазол 250 мг *3 раза.
Задача 7
Первобеременная 28 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 4 часов, воды не отходили. Схватки по 30 секунд, через 3-4 минуты, умеренные по силе.
Данная беременность первая, срок беременности – 39-40нед. Наблюдалась регулярно в женской консультации с ранних сроков. В весе прибавила 14 кг, АД – 120-80 мм.рт.ст. отеков нет. При втором скрининге УЗИ выявлено многоводие, по поводу чего проводилось лечение в стационаре. Состояние плода по данным БМК – удовлетворительное.
Менструальная функция не нарушена, гинекологические заболевания отрицает.
При осмотре: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания (рост 165, вес 66 кг). Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, молочные железы мягкие, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз, высота стояния дна матки над лоном 42 см, окружность живота 100 см. Схватки по 30 секунд, через 3-4 минуты, умеренные по силе, вне схватки матка расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136уд\в минуту. Отеков нет. Диурез достаточный.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена открытие маточного зева 2 см, края зева средней толщины, плодный пузырь цел, передних околоплодных вод больше нормы. Предлежит головка плода, нижний полюс ее ближе к 1 параллельной плоскости. Мыс не достижим, деформаций малого таза нет.
Решено продолжить консервативное ведение родов, с учетом многоводия, выполнена амниотомия. Излились светлые околоплодные воды, больше нормы. С водами выпали петли пуповины. Сердцебиение плода 100-110уд\ в минуту.
Тактика врача
Причина развития данного осложнения
Профилактика возникновения данной патологии
Клинический диагноз: Срочные 1 роды. Многоводие. Чрезмерная прибавка в весе. Амниотомия. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода. Избыточная прибавка веса.
Тактика- срочное кесарево.
Причины осложнения- многоводие- причина выпадение петель.
Профилактика: причины многоводия- СД, пороки, инфекции. Лечение многоводия- амоксиклав 250 мг, цефалоспорины + НПВС-
Нужно было в 38 нед в стационар- индуцировать роды- медленно выпускать воды.
Задача 8
Повторнобеременная, первородящая 28 лет поступила в родильное отделение в 14ч с жалобами на схватки, которые появились 8 часов назад (в 6 часов утра). Воды не отходили. Ночь практически не спала из-за схваткообразных болей нерегулярного характера внизу живота.
Из анамнеза. Менструации с 16 лет, через 4 недели, по 3-4 дня, резко болезненные в первый день. Половая жизнь с 17 лет, контрацепция барьерными методами. Замужем 3 года. В браке половая жизнь без контрацепции. Беременность настоящая 2-я. 1-ая наступила на 2-ой год замужества и закончилась самопроизвольным выкидышем на 10 неделе беременности. На учет по поводу настоящей беременности встала в 6 нед. Наблюдалась в женской консультации регулярно, при сроке 8-12, 26-28 нед лечилась в стационаре в связи с угрозой прерывания беременности. Общая прибавка веса 11 кг. Прошла полный курс психопрофилактической подготовки к родам. При поступлении срок беременности 39 нед.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов. Рульс-76 в 1 мин, АД- 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота 98 см, высота стояния матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Размеры таза – 25\27\30-20 см. Индекс Соловьева – 15 см.
Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края зева средней толщины, мягкие, открытие зева 4 см, плодный пузырь цел. Нижний полюс головки между 1 и 2 параллельными плоскостями. Мыс не достижим. Таз емкий.
За время наблюдения за характером родовой деятельности в течение 2 часов после поступления схватки через 5-6 мин по 25 сек, слабой силы, не нарастают по частоте и продолжительности.
Факторы, приводящие к возникновению данной патологии
План ведения родов
Объем обследования роженицы при поступлении и наблюдении.
Способы коррекции данного осложнения
Противопоказания для назначения родостимуляции
Какие возможны осложнения в 3 периоде родов
Клинический диагноз - Срочные 1 период. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерский анамнез.Нарушение жирового обмена 2 степени.
Факторы- выкидыши, угрозы прерывания, ожирение, поздние менструации.
Тактика: БМК – потом медикаментозный сон/отдых (сибазон 2мл+промедол 2 мл). при пробуждении- если сохраняется слабость – амниотомия, если неэффективна- окситоцин 10 мл/час через дозатор.
Осложнения 3 периода- кровотечение. Осложнения 2 периода- слабость потуг – ваакум – экстракция.
Задача 9
Больная 29 лет доставлена МСП 26.10.2000 г в связи с остро возникшими болями в животе, с иррадиацией боли в правое плечо и область лопатки. Отмечает тошноту. Дважды обморочное состояние.
Менструации с 15 лет, установились сразу, по 3-5 дней, регулярные, через 28 дней, безболезненные. Последняя менструация – 5.09.00- 8.09.00. Половая жизнь с 24 лет.
В анамнезе 2 беременности. 1-ая - срочные роды без осложнений, 2-ая – артифициальный аборт, осложнившийся воспалением придатков (лечилась в течение 3 недель в консервативном отделении). Последние 2 года от беременности не предохранялась.
Анамнез заболевания. 14 октября на фоне задержки менструаций сделала тест на беременность – положительный. С 22 октября появились тянущие боли внизу живота и мажущие коричневые выделения. 26.10.00 на работе появились резкие боли в животе, тошнота, дважды обморочное состояние.
При поступлении. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Слабость. Пульс – 104 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 90/50 мм рт ст. Т- 36,6. Язык влажный, чистый. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий в верхних отделах и умеренно напряжен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные, больше в правой подвздошной области.
При влагалищном исследовании отмечается нависание заднего свода. Из-за выраженной болезненности определить размеры матки и придатков не удается. Выделения из цервикального канала матки умеренные, кровянистые.
Вопросы.
Факторы риска развития данного заболевания
Объем обследования при поступлении
Дифференциальный диагноз
Объем хирургического пособия и от чего он зависит
Реабилитационные меропприятия
Мероприятия в послеоперационном периоде
Клинический диагноз: Нарушенная внематочная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 1 степени.
Факторы- воспаление придатков.
Обследование- пункция позадиматочного пространства + гемоглобин, Эр, кровь на совместимость, группа и резус.
Тактика- удаление трубы. Реабилитация- цефалоспорины 1-2 пок ( цефазолин 2г, цефураксим 1.5 г), магнитотерапия, ультразвук, диклофенак свечи, найс 100 мкг 2 раза -10 дней. Контрацепция- логест. Через 3 месяца- гистеросальпингография.
Задача 10
Родильница К., 25 лет на 5 сутки после первых срочных родов жалуется на повышение температуры до 38 С, боли в правой молочной железе, озноб, слабость.
Из анамнеза. Менструации с 14 лет, через 4 недели, по 3-4 дня, безболезненные. Беременность настоящая первая. Беременность протекала без осложнений. Находилась под наблюдением врача женской консультации, прошла полный курс психопрофилактической подготовки к родам. Роды протекали без осложнений, общая продолжительность родов – 10 часов, безводный промежуток 6 часов. Родилась доношенная девочка весом 3500,0, длиной 52 см. Общая кровопотеря в родах составила 150,0 мл.
В анамнезе. В 15 лет перенесла острый пиелонефрит. Лечилась в стационаре, получала комплексную терапию. Обострений в течение 2 последних лет не было.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, вялая. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный. Температура тела 38,0 Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Правильного телосложения, умеренного питания. АД – 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня беловатым налетом.
Молочные железы хорошо развиты, в стадии умеренного нагрубания. Соски цилиндрической формы, на правом соске имеется трещина. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы имеется инфильтрат, болезненный, с четкими контурами. Кожа над инфильтратом гиперемирована.
Живот мягкий, не вздут, симметричный. При пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Дно матки на 2 поперечных пальца выше лона. Пальпация матки безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.
.
Какие предрасполагающие факторы могли привести к данному заболеванию
Какие методы исследования необходимо провести
Дифференциальный диагноз
Терапия
Профилактика развития данного заболевания
Клинический диагноз: Срочные 1 роды. Послеродовый период 5 сутки. Лактационный мастит, инфильтративная форма. Хронический пиелонефрит, вне обострения.
Классификация: - Серозный (начинающийся) мастит
- Инфильтративный мастит
- Гнойный мастит
- Инфильтративно-гнойный
диффузный
узловой
- Абсцедирующий
фурункулез ареолы
абсцесс ареолы
абсцесс в толще железы
абсцесс позади железы (ретромаммарный)
- Флегмонозный
гнойно-некротический
- Гангренозный
В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.
Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.
Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.
Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил. Этими причинами можно объяснить увеличение числа заболеваний у женщин старше 30 лет, чаще с соматической патологией.
ДД: опухоль.
Исследоваие: УЗИ; диагностическая пункция.
Терапия: полусинт пенициллин (оксациллин 100 мг 4 р в сут в/м 7-10 дней); аминогликозиды; уменьшение лактостаза - парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Хирургичесий м-д – вскрытие гнойников + комплексная терапия.
Профилактика: санация всех очагов и/ф до бер-ти; 1е прикладывание к груди; правильно давать ребенку грудь; гигиена.
Задача 11
Повторнородящая 30 лет находится в 3 периоде родов (1-й период - 7 часов, 2-й – 25 мин). 2 период родов завершился 5 минут назад. Признаков отделения последа нет, началось кровотечение. Кровопотеря составила 300,0 мл и продолжается.
Из анамнеза. Менструации с 16 лет, через 28 дней, по 3-4 дня, резко болезненные в первый день. В анамнезе двое срочных родов, 1-е – протекали без осложнений. Во 2-х родах дефект последа, в связи с чем выполнялась операция ручного отделения и выделения задержавшихся частей последа. Затем 3 артифициальных аборта, которые протекали без осложнений.
Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 73 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов. Пульс-86 в 1 мин, АД- 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на уровне пупка, признаков отделения последа нет. Из влагалища обильные кровянистые выделения.
К какой группе риска относится данная роженица
Возможные причины возникновения кровотечения
Последовательность оказания медицинской помощи при данной патологии
Какие осложнения могут возникнуть
Допущенные ошибки в ведении данных родов
Клинический диагноз: Срочные 3 роды. 3 период. Отягощенный акушерский анамнез. Кровотечение в последовом периоде. Нарушение прикрепления плаценты (плотное прекрепление; истинное приращение). Нарушение жирового обмена 1 степени.
Неотложные мероприятия: катетеризация периферич вв, операция ручного отделения плаценты (если отдел-ся = плотное прикрепление, если нет – приращение => операция надвлагалищной ампутации матки без придатков). Большая кр/потеря => шок и ДВС-сд => экстирпция матки.
Группа риска – по кровотечениям; ОАА. (?)
Причины кр/течения в III периоде – патология прикрепления плаценты (истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение), ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева), остатки плацентарной ткани в матки); повреждения мягких тканей родовых путей.
Ошибки – не проводилась профилактика кр/течения. Давление норм => метилэргометрил 0,5-1,0 с физ р-ром в III П; II П. – катетеризация должна была быть периф в и подключич в, инфузии кристаллоидов, длительное введение окситоцина после рождения головки.
Задача 12
Беременная К., 25 лет доставлена МСП в приемный покой родильного дома с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами, тошноту и боль в эпигастральной области. Данные жалобы появились после появления схваток 2 часа назад. Воды не отходили. Срок беременности при поступлении 37-38 нед.
Из анамнеза. Менструальная функция не нарушена. Менструации с 15 лет, через 28 дней, по 3-4 дня, безболезненные. Замужем 2 года. Беременность первая, наступила через год после регулярной половой жизни, желанная.
В анамнезе: простудные заболевания, пневмония в 12 лет.
Наследственность отягощена. У мамы гипертоническая болезнь, состоит на учете у терапевта.
Беременность первая, настоящая. На учет по поводу беременности встала в 6нед. Наблюдалась в женской консультации регулярно, первая половина беременности протекала без осложнений. Общая прибавка веса 14 кг. В 33нед лечилась в стационаре родильного дома по поводу отеков беременных. Выписана в 35нед беременности. В течение последней недели вновь стала отмечать появление отеков на голенях и лице, временами наблюдалась головная боль. Во время посещения женской консультации (за 3 дня до поступления) врач определил повышение АД и дал направление в родильный дом, но по семейным обстоятельствам в стационар не поступила.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов, пульс – 80 в 1 мин, АД – 170/100-160/110мм рт ст. Отеки голеней, лицо одутловатое. В моче белок – 2,32 г/л. В сознании, на вопросы отвечает правильно. ОД=ОS, нистагма нет. Язык влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота 98 см, высота стояния матки 33 см. Пальпация матки безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Выделений из половых путей нет. Размеры таза – 25\27\30-20 см. И.С. – 15 см.
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе
Какие исследования надо провести в стационаре
Консультация каких специалистов необходима
Последовательность лечебных мероприятий
План ведения родов
Особенности ведения послеродового периода
Клинический диагноз: Роды при беременности 37-38 нед. 1 период. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность. ЗВУР. Ожирение II степени.
В приемном покое (CITO!)
• общий анализ мочи (белок);
• клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).
В стационаре
• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объе-
ме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);
• биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ);
• коагулограмма;
• кровь на группу и совместимость;
• КТГ, УЗИ + допплерометрия;
• влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.
Тактика: госпитализация МСП, на догоспитальном этапе – реланиум 0,5% 2,0; магнезия 25% 5-6 г в 100-200 мл физ.р-ра; катет-я периф вв; лечение в палате ИТАР; сроки 1-2 дня,оценка эфф-ти. Не эфф-но – родоразрешение. В ИТАР – постоянный катетер в МП, вызов анестезиолога, осбледование по cito, инфузия магнезии, седация. Снижение Д – допегид (медленное д-е), нитропруссид Na (быстрое). Не эфф-но – предпочтительно кесарево.
Проводить контроль за состоянием в\у плода – БМК в динамике.
Ведение в послеродовом периоде:
• Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
Задача 13
Больная К., 61 года поступает в гинекологическое отделение по направлению врача ЖК с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 12 дней. До этого эпизод скудных кровянистых выделений (1 день) 2 месяца назад, но больная к врачу не обращалась.
Менструации с 16 лет, по 5-7 дней, через 30-35 дней, обильные в первые 2 дня, болезненные. Беременностей не было. Менопауза в течение 7 лет.
Из анамнеза. Страдает сахарным диабетом 1-го типа с 22 лет, гипертонической болезнью. Состоит на учете у эндокринолога и терапевта. Наследственность отягощена: у мамы - гипертоническая болезнь, у сестры – рак молочной железы.
При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градуса. Пульс-76 в 1 мин, АД- 150\90 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.
На зеркалах: Шейка без видимых патологических изменений. Выделения кровянистые, мажущие, небольшие, без запаха.
Бимануальное исследование: Влагалище узкое. Матка в правильном положении, увеличена в размерах до 7 нед, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие. Инфильтратов в параметрии нет.
Предварительный диагноз
Какие факторы риска у больной позволяют заподозрить онкопатологию
Какие методы исследования необходимо провести
Последовательность лечебных мероприятий
Методы лечения данной патологии и от чего они зависят
Скрининговый метод диагностики данной патологии
Профилактика данной патологии
Клинический диагноз:кровотечение в менопаузе. Подозрение на Рак эндометрия.Сахарный диабет 1-го типа, компенсированный.
Гипертоническая болезнь 1степени. Ожирение 2 ст = триада Бохмана.
Высокий риск рака т.к Сахарный диабет 1-го типа + Гипертоническая болезнь 1степени + . Ожирение 2 ст
Тактика: ЛДВ с гистологией либо гистероскопия с послед выскабливанием. Рентген легких. Узи
Лечение- чаще аденокарцинома. 1-2 стадия экстерпация матки+ лучевая. Лечение ДМК- гестагены- 17 –оксипрогестерон капронат 12.5% 500 мг в нед – далее 500 мг в 2 нед.
Фоновые заболевания: эндометрит, гиперплазия эндометрия. Предраковые- атипическая дисплазия эндометрия.
Скрининг – эхография трансабдоминальная и трансвагинальная. = УЗИ с Доплером.
Задача 14 послеродовый эндометрит
Родильница на 3 сутки после срочных первых родов пожаловалась на слабость, чувство жара, ноющие боли в нижних отделах живота. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности. Проводилась родостимуляция. Общая продолжительность родов составила 13 часов, безводный период 12 часов.
Объективно: температура – 37,8, пульс – 96 уд.в мин., молочные железы без особенностей. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Матка на 2 поперечных пальца ниже пупка, мягкая, болезненная при пальпации, особенно в области ребер. Лохии мутные, с запахом.
Диагноз?
С какой патологией будете дифференцировать?
Какие допущены тактические ошибки?
Этиологические аспекты данной патологии.
Принципы лечения
Рекомендации при выписке.
Клинический диагноз:
Срочные роды 1.Послеродовый период 3 сутки. Многоводие. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период. Эндометрит. Хронический пиелонефрит.-? Хламидиоз-?
Эндометрит – диференц с остатками плодного яйца – УЗИ.
При длит безводном периоде – нужно было назначить амоксиклав 250 мг, цефазолин 2г – 1пок.
Обслед- КАК. ПОСЕВ ЛОХИЙ НА ЧУВ-ТЬ К аб. УЗИ
Лечение: инфуз терапия- 1л – кристаллоиды – лактосоль. NaCL500мл, трисоль 259 мл, метрогил 250 мл. аспизоль- жидкий аспирин 250мл.
Амоксиклав 0.750*2 раза, окситоцин 1мл в/м * 2 раза, индометацин 0.25*3 раза= 5дней и более.
Задача 15
Повторнобеременная 23 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 2 дней. В беременности заинтересована.
В анамнезе: менархе с 12 лет по 3-4 дня через 28 дней, безболезненные, необильные. Последняя менструация 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет в браке, в течение года не предохраняется, задержка менструаций впервые.
Беременность - 2-я, 1- мед аборт 2 года назад при сроке беременности 10 нед, без осложнений.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные, хронический тонзиллит. Гинекологических заболеваний не было.
На зеркалах: наружный зев точечный, слизистая влагалищной части шейки матки без патологических изменений, цианотичная. Выделения из цервикального канала темно-кровянистые мажущие.
Бимануально: матка в правильном положении, увеличена до 8-9 нед. беременности, мягковатая, при пальпации становится плотной. Пальпация области придатков матки без особенностей.
Диагноз?
Представьте клиническую классификацию.
Этиопатогенез данной патологии и конкретно в вашем случае.
Принципы лечения патологии.
План лечения в вашем случае.
Ответ: Беременность 8-9 нед. Начавшийся самопроизвольный аборт. Нейро-циркуляторная дистония. Ожирение II. Хронический тонзиллит. О.А.А.(мед. аборт).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) – до 28 нед; ранний аборт – 12-14 нед; поздний – 14-28 недь; преждевр роды – 28-37 нед (по ВОЗ – 22 – 37 нед, m плода 500-2500).
Стадии: угрожающий аборт; начавшийся аборт, аборт «в ходу»; неполный аборт, полный аборт.
Угрожающий: боли внизу живота, в пояснице, отс-т кр выд-я. Начин-ся: боли; схватка; кровь. Аборт «в ходу»: усил-е боли; структур изм-я в ш.м.; усил-е кр/теч. Неполн аборт: продолж-ся кр/теч, остатки чч яйца в матке, клиника геморр щока.
Этиопатогенез: соц-биол ф-ры (усл-я труда, вредности, проживание в круп промышл цц, возраст матери, паритет); хар-р отнош-й м/д супругами,наличие стресса; вред привычки, жители С, осень, зима; эндокр-е (гипоф-я яичников; поврежд-е рецептор аппарата; гиперандрогения; СПКЯ яичникового генеза; гиперпролакниемия); вирусы. и/ф; истмико-цервик н/д; антиФЛ сд; аутоимм наруш-я; пороки разв-я матки; приобр пораж-я матки (инструм выскабл-е, ручное отдел-е плац, синехии, В-е проц). В данном случае: аборт (ОАА); хронический тонзиллит.
Диагноз самопроизвольного аборт ставят на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований. До появления клинических симптомов о неблагоприятном течении беременности могут свидетельствовать снижение уровня хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона в крови и прегнандиола в моче.
Угрожающий аборт: если 1е 4 нед – сохр-е не рекомед-ся; магний-Б6 (базисная терапия,4 таб в день); гестагены (прогестерон по 10-25-40 мг/сут 2% 1,0 в/м); трожестан 100-600 мг/сут (гестаген); хорионич гонадотропин 500 ЕД * 2 р в нед; валериана, пустырник; вит Е; леч-е в стац (охранит режим).
При начавшемся самопроизвольном аборт показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты. Производные стильбенов не рекомендуются. Чаще всего используется таблетированный этинилэстрадиол (микрофоллин) в постепенно снижающейся дозе. После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборт не эффективна. Показаны также аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин.
Задача 16
Больная 23 лет доставлена в отделение оперативной гинекологии машиной СП с жалобами на резкие боли внизу живота, рвоту. Заболела остро, боли появились 3 часа назад, прием анальгетиков облегчения не приносит.
В анамнезе: менструальная функция не нарушена, последние менструации обычные в срок. Беременность -1, роды -1.
Гинекологические заболевания: 2 месяца назад на профосмотре выявлена киста левого яичника, размерами 10-12 см. Подтверждена при УЗИ. Больная готовилась на плановое оперативное лечение.
Объективно: АД=100/60 мм рт.ст., t-37,1С, П-100 уд.в мин., ритмичный. Живот при пальпации резко болезнен в нижних отделах, умеренно вздут, симптомы напряжения брюшины положительные.
На зеркалах: шейка цилиндрической формы, без патологических изменений.
Бимануально: матка в правильном положении, нормальных размеров, чувствительна при пальпации. Слева пальпация области придатков матки резко болезненная, свод нависает. Слева придатки не пальпируются.
В анализе крови при поступлении: НВ - 5,8 ммоль/л, ЭР-3,1, ЦП-0,97, Л.-12,1г/л, СОЭ-26мм/час, НТ-34
При пункции позадиматочного пространства получена кровь.
Разрыв цистаденомы (кистомы) яичника слева. Умеренная анемия.
Тактика: оперция. УЗИ, Пункция заднего свода влагалища, Лапароскопия. Общий анализ крови и мочи для выявления кровопотери, воспаления
Диф.диагноз – с перекрутом ножки опухоли, апоплексией, тубоовариал образ, аппендикулярным инфильтратом.
Неотложные состояния: Дисфункциональные маточные кровотечения, внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните.
Нарушение фолликулогенеза, раннее начало менструации, гипотериоз, эндокринные нарушения, аборты в прошлом, гормональные нарушения. диагностируется у 30% женщин с регулярным и у 50% с нерегулярным менструальным циклом. После наступления менопаузы частота встречаемости кист снижается до 6%.
Под руководством гипоталамо-гипофизарной системы здоровый яичник вырабатывает гормоны, которые регулируют созревание фолликула и образование желтого тела. До 14-16 дня менструального цикла фолликул растет, продуцируя эстроген, после чего происходит его разрыв и выход яйцеклетки (овуляция). Если разрыв фолликула не происходит, на его месте образуется фолликулярная киста. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. Если же желтое тело не претерпевает обратного развития, образуется киста желтого тела яичника. Она может достигать размеров до 10-12 см.
Необходимо определить опухолевые маркеры С125- если положит – срочная операция. Если нет применяются монофазные и 2-х фазные оральные контрацептивы. Динамика лечения контролируется с помощью УЗИ, при неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое. – цистэктомия.
Задача 17 Послеродовый сепсис. Т.Л.
Первородящая 23 лет доставлена в отделение на 3 сутки после родов с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до гектических цифр с ознобами, ноющие боли в нижних отделах живота. Роды произошли в участковой больнице на фоне безводного промежутка в 28 часов, в родах отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр. Проводилась антибактериальная терапия пенициллином по 500 т.е. - 4 раза в сутки.
В анамнезе частые ангины, хронический тонзиллит.
Состояние при поступлении тяжелое, Родильница бледная, температура - 39 град, озноб, АД - 90/60 мм. рт. ст., пульс - 110 уд. в мин. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, безболезненные. Матка дряблая, болезненная при пальпации, дно ее на 2 поперечных пальца ниже пупка, симптом раздражения брюшины отрицательный. Выделения из половых путей кровянисто- мутные, с запахом.
В ан. крови выполненном в срочном порядке : НВ - 5,6 ммоль /л, ЭР.- 3,1, Л. - 22 г/л, П. - 18 , ЛФ. - 5, РОЭ - 42 мм/час.
1. Диагноз.
2. Ващи действия.
3. Какие ошибки были допущены?
4. С какой патологией будете дифференцировать?
5. Этиопатогенетическое представление о данной патологии.
6. Принципы терапии и профилактики.
Срочные роды1. преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период. Слабость родовой деятельности.
Хориоамнионит в родах. Послеродовый период 5 сутки. Эндометрит. Послеродовый сепсис. Септическая нижнедолевая пневмония справа. Умеренная анемия. Хронический тонзиллит. Хронический пиелонефрит.
ИТАР – вентиляция, инфузия – больше кристаллоидов чем коллоидов(ХАЕС, рефартан) за 30 мин- 1.5-2 литра. Перфузия –преднизалон 20 мг/кг, допамин-5мкг, норадреналин 0.05 мкг/кг/мин
АБ- тиенам 0.5г *4 раза в/в, аминогиказиды- гентамицин 5 мг/сут; или цефалоспорины 3-4 пок – цефтриаксон 1 г, цефепин 1г + метранидазол 500 мг* 3 раза.Удаление матки.
Ошибки: допущен длит безвод промежуток и не назначены АБ.
Задача 18 Эндометриоз - аденомиоз. Т.Л.
Больная 36 лет обратилась к врачу ж.к. с жалобами на обильные, болезненные и длительные до 10 дней менструации в течение 1 года.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, были умеренные , безболезненные. Половая жизнь с 23 лет в браке, в анамнезе одни роды и 3 искусственных аборта без осложнений. С целью контрацепции использовала ВМК втечение 5 лет, презервативы.
Соматически: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
На зеркалах: слизистая влагалищной части шейки матки и влагалища без патологических изменений. Выделения слизистые.
Бимануально: матка увеличена до 8-9 нед. беременности, шаровидной формы, чувствительна при пальпации. Придатки не определяются.
Выполнены гистеросальпингография (ГСГ) и УЗИ. При УЗИ - матка увеличена за счет передне-заднего размера до 8 нед. беременности, округлой формы, в миометрии в области дна имеются зоны повышенной эхогенности с нечеткими и неровными контурами. На ГСГ - полость матки не деформирована, имеются “законтурные тени” в области дна и по левому ребру матки.
1. Диагноз.
2. Классификация данной патологии.
3. С какой патологией будете дифференцировать.
4. Этиопатогенез.
5. Общие принципы лечения данной патологии и конкретно в вашем случае.
6. Какой прогноз при данной патологии для репродуктивной системы..
Клинический диагноз:
Эндометриоз маки, ослож менорагией. Железодифецитная анемия. Нейро-циркуляторная дистония. Хронический холецистит.
Классификация-
генитальный: внутренний (аденомиоз), наружный – яичников, шейки, позадишеечный.
Экстрагенитальный: мочевого пузыря, послеоперац рубца, кишечнека, почек, легких.
Дифференц- миома, опухоль яичника, ДМК, ВЗОТ, рак эндометрия, рак шейки.
Этиопатогенез: териии происхожд – эмбриональная, метапластическая, имплантационная, нейроэндокрин-наруш в системе гипоталаму-гипофиз-яичники. Мех-мы способ имплант и пролиф клеток эндометрия, попад в полость малого таза с током крови через маточные трубы – дефицит иммунитета, поврежд брюшины при усил процессов адгезии, новообраз сосудов в месте прикрепл эндометриоид клеток, уменьшение апоптоза в гетеротопиях. Факторы риска- бак и вирус заболев, наруш менстр фун-ции в пубертате, ослож роды и аборты, стресс, наслед.
Диагност: узи, диагност выскабл, гистеросальпингография, гистероскопия, биопсия, лапароскопия.
Лечение: медикаментозный - гормоны (КОК, гестагены во 2 фазу- норколют, дюфастон; антаг гонадотроп гормонов- даназол; антаг релизинг гормонов- золадекс); физио, игло, психотерапия, НПВС.
Хирургическое- показания- кисты яичников, аденомиоз ослож менораг и анемией при неэфект консерват, бесплодие.
Виды- лапароскопия, лапаротомия. Обьем- надвлагалищная ампутация или экстирпация, цистэктомия или резекция яичников, коагуляция эндометриоидных гетеротопий.
Задача 19 Хорионкарцинома Т.Л.
Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую сладость, одышку, сердцебиение, кашель, темные кровянистые выделения из половых путей в течение 1 недели.
В анамнезе: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 21 день, безболезненные умеренные). Последняя нормальная менструация 5 месяцев назад. 3 месяца назад произошел самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 7 нед. с выскабливанием полости матки, после которого в течение 2,5 нед. беспокоили кровянистые выделения, к врачу не обращалась. После 2 нед. задержки менструаций обратилась к врачу и была диагностирована увеличенная матка до 8 нед беременности.
При обследовании в ан. крови отмечен высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бэта глобулина (ТБГ). Рекомендовано выполнить УЗИ, не выполнила. Спустя 3 недели появилась одышка и кашель.
На зеркалах: слизистая влагалищной части шейки матки не изменена, выделения из цервикального канала темно-кровянистые, умеренные.
Бимануально: матка увеличена до 8 нед. беременности мягковатой консистенции, с неровной поверхностью. Придатки не пальпируются.
Трофобластическая болезнь. Хорионкарцинома. Отягощенный акушерский анамнез.
на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы .
возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%).
- рак из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. По локализ – субмукозно, инт рамуорально, субсерозно, смешанная.
Этиология- вирусная трансформация, иммунологическая- АТ к АГ плода, ферментативная, децедуальная-. Факторы риска- низкий уровень вит А, возраст более 35, предшеств спонтан аборты.
Лечение: химиотерапия при1 стадии – монохимио –метатрексат, операция при – кровотечении, размер более 10 нед, старше 50 лет.
2 и 3стадия- комбинир химия (метотрексат, ластет, дактиномицин, винкристин)- 3 курса- отсут эффект- экстерпация матки. 4 стадия – короткими курсами химио.
Прогноз- излечение- при1 ст- 92%, при 2-84%, при 3-45%. Смертность- в 1год-32%, во 2 год-5%
Задача 20 Геморрагический шок в акушерской практике. Т.Л.
Родильница после срочных родов, продолжавшихся 6 часов.
В анамнезе: 5 срочных родов и 6 артифициальных аборта. Дети рождались крупными, последние 2 родов сопровождались кровотечением.
Вслед за рождением последа началось кровотечение. Матка дряблая, при массаже сокращается плохо. Внутривенно капельно с конца 2 периода родов вводится окситоцин, произведено ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке. Матка сокращается на короткий период и вновь расслабляется, кровотечение продолжается. Кровопотеря составила 1300,0. Родильница бледная, АД - 90/50 мм.рт.ст., пульс 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения.
Срочные роды. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. Гемморагический шок 2 ст. крупный плод. Нейро-циркулят дистания. Хр.гастрит. отяг акушерский анамнез.
Кровопотеря 1300 – вводим ГЭК – 1000мл, кристаллоиды до 1500мл. свежезамороженная плазма – 250-500мл. Эритромасса- 250-500мл. ингаляция кислорода, преднизалон 60-120 мг, инотропная поддержка- допамин 5 мкг, добутрекс
При атонии матки- кетгутовый шов на заднюю губу шейки маки по Лосицкой, лапаротомия гистероэктомия.
Задача 21
Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом через 4 ч от начала регулярных схваток с доношенной беременности. В детстве перенесла корь, пневмонию, частые простудные заболевания. Менструации с 14 лет по 3 - 4 дня через 28 дней, обильные, болезненные, установились сразу. Замужем с 20 лет, данная беременность 4-ая. Предыдущие 3 беременности закончились искусственными абортами в сроки 8-10 нед, последний аборт осложнился повторным выскабливанием полости матки с последующим развитием эндометрита.
На учете в женской консультации с 7 нед беременности, посетила ЖК 13 раз, беременность протекала без осложнений.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, АД 115/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Размеры таза в пределах нормы. ОЖ – 104 см, ВДМ – 39 см, положение плода продольное, 1 позиция, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3 – 4 мин, средней интенсивности, продолжительностью до 40 сек.
При внутреннем исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые. Раскрытие маточного зева 3 см. Нижний полюс головки располагается между 1-2 параллельными плоскостями, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Деформации костей таза не выявлено.
В дальнейшем родовая деятельность развивалась в хорошем темпе, раскрытие маточного зева и продвижение головки плода соответствовали нормальной партограмме. Общая продолжительность родов составила 11 ч: 1-й период – 10 ч 15 мин, 2-й – 40 мин, 3-й – 5 мин. С последом выделилось 200 мл крови, дефектов плаценты и оболочек не выявлено. При наружном массаже матки выделилось еще 150 жидкой крови со сгустками, тонус матки снижен. Кровотечение продолжается, кровопотеря составила 450 мл.
После проведенного комплекса мероприятий матка сократилась, плотная, общая кровопотеря составила 600 мл. Однако через 30 мин. снова отмечено кровотечение, матка периодически расслабляется, еще учтено 300 мл крови, сгустки образуются.
Несмотря на проводимые мероприятия сократительная активность матки остается сниженной, кровотечение продолжается, кровопотеря составила 1550 мл. Отмечена бледность кожных покровов, пульс 112 ударов в мин. удовлетворительного наполнения, АД 90/60 мм. рт. ст.
Клинический диагноз:
Срочные 1 роды. Крупный плод. Кровотечение в раннем послеродовом. ОАА. Гипотония матки.
К группе угрожаемых по кровотечению. – катетеризация 2х вен + окситоцин в конце 2 периода.
Тактика: осмотр родовых путей, если разрывы- ушивание. Массаж матки. Ручное обследование полости матки. Повторно осмотр родовых путей.
Лечение кровопотери: ГЕК- до 2000мл, кристаллоиды – до 1500мл, плазма – 500-1000мл, эритромасса- до 1000мл. + ингаляции кислорода. + преднизалон 60-120 мг. + добутамин 5 мкг.
При неэффективности- , лапаротомия гистероэктомия .
Задача 22
Больная 25 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,0°C. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один артифициальный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы
При осмотре: общее состояние средней тяжести, пульс 116 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При влагалищном исследовании: шейка матки с явлениями эндоцервицита; тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки; задний свод влагалища нависает, резко болезненный.
Клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз
Какие методы исследования помогут уточнить диагноз
Терапия
Обоснуйте необходимость реабилитационной терапии
Клинический диагноз: О. сальпингоофарит, метрандометрит.эндоцервицит. пельвиоперитонит.
Диф.диагноз- аппендицит, панкреатит, разрыв опухоли яичника, эктопическая беременность, перфорация язвы желудка..
Исследования- пункция заднего свода + бактериоскопия. Узи.+ КАК И БАК. Мазки на Гн и флору.
Лечение: консервативно выжидательная 24-48 часов – ухудшение операция.
Инфузионная – 2л + метрожил 250 мл. АБ- цефалоспорины 3 пок – цефотаксим 1 г в/в или амоксиклав 2г*3раза в/в.
НПВС- найс 100 мкг*3 раза. Метранидазол 250 мг*3 раза. Симптоматическая- обезболевание, витамины, спазмолитики..
Реабилитация 3 мес- НПВС, физио, контрацепция- новинет- однофазные.
Задача 23
Роженица К., 25 лет, поступила в родильное отделение с доношенным сроком беременности через 6 ч от начала регулярных схваток. При поступлении схватки через 5-6 мин слабой силы, по 35 – 40 сек, безболезненные, утомления не отмечает.
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, вирусный гепатит. Менструации с 15 лет, установились сразу, чрез 25 – 26 дней по 3 – 4 дня, умеренные, болезненные. В браке 2 года. В анамнезе 3 артифициальных аборта без осложнений. Данная беременность протекала с клиникой угрозы прерывания в 10 и 26 недель. Женскую консультацию посещала регулярно.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное, правильного телосложения, рост 164 см, вес 68 кг. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 ударов в мин.
Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки 35 см, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в мин слева ниже пупка. Размеры таза: 25, 28, 31, 21 см.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края утолщены, открытие 2 см, плодный пузырь цел, нижний полюс головки между 1 и 2-ой параллельными плоскостями. Деформации костей таза нет, мыс не достигается.
При наблюдении за роженицей в течение часа усиления родовой деятельности не отмечено. Головка остается прижатой ко входу в малый таз.
Клинический диагноз
С какой патологией надо провести дифференциальную диагностику
Тактика ведения родов
Возможные осложнения в родах и послеродовом периоде для матери и плода
Клинический диагноз: Срочные 1 роды. 1 период Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерский анамнез.
Диф диагноз: (?) II слабость род д-ти.
Тактика: воды целые? – если не утомлена => амниотомия; утомлена => ЛАН, амниотомия; воды излились => родостимуляция (окситоцин, энзапрост), спазмолитики, но-шпа.
Причины – недостаточная готовность организма к родам, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ожирение, различные осложнения беременности, утомление женщины в родах и другие причины могу привести к возникновению этого осложнения в родах.
Продолжительность родов увеличивается, во время родов могут возникнуть асфиксия плода, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Нередко имеет место задержка в матке плаценты или ее части, что способствует возникновению последовых инфекционных заболеваний.
Задача 24
Повторнобеременная М., 27 лет, поступила в роддом при сроке беременности 34-35 недель для обследования и подготовки к родам. Кровь группы А (II) Rh(-), кровь мужа группы В(III) Rh(+).
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции, в 17 лет аппендэктомия.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3–4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. В анамнезе в 22 года один искусственный аборт при сроке 10-11 недель, 2-я беременность закончилась срочными родами без осложнений в 24 года.
Данная беременность 3-я, наблюдается с ранних сроков. При взятии на учет титр антител отрицательный. При беременности 30-31 неделя впервые были выявлены антитела к резусу фактору в титре 1:16. В стационаре проведена соответствующая терапия и обследование, выписана с беременностью 33-34 недели, титр антител не изменился.
Клинический диагноз.
План ведения беременной.
Методы обследования и терапии.
При каком сроке беременности показано родоразрешение
План ведения родов.
Расскажите о патологии, с которой может родиться ребенок
Клинический диагноз: Беременность 34-35нед. Резус отрицательная принадлежность крови с явлениями сенсибилизации. Титр антител 1:16.
Если титр АТ вплоть до 36 нед не достигает критич ур – необх родоразрешение в 38-39 нед. Внутриматочное переливание крови выполняется
Если в 28 недель нет изоиммунизации, то женщине вводят анти-D-Ig. Потом не позднее 72 часов после родов, если ребенок Rh+ - еще 300 мкг.
Тактика ведения
Исследование крови на антирезусные антитела проводят всем беременным при первом обращении к врачу. Rh-отрицательным женщинам исследование повторяют на сроке 18—20 нед, а затем — ежемесячно. До 20-й недели беременности изоиммунизация развивается редко, обычно это происходит после 28-й недели беременности [2]. Этим объясняются сроки введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина.
Rh-отрицательным женщинам, беременным Rh-положительным плодом, на сроке 28 нед вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхауэр—Бетке.
Тяжелая гемолитич б-нб плода – родоразрешение на 37-38 нед. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортикостероиды.
Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, "биофизического профиля", проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.
Патология: гемолитич болезнь плода. В первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота. Отложение кристаллического билирубина в мозговом веществе почек сопровождается развитием билирубиновых инфарктов почек. Нарушение функции печени проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи — так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов. Может быть поражение ЦНС, отставание в умственном, физическом развитии.
Задача 25
Первобеременная К., 27 лет поступила в роддом в 8.00 ч 9.08 с жалобами на появление нерегулярных схваток с 5 часов утра. Последняя менструация 15 октября 1999 г, первое шевеление плода 25 февраля 2000 г. На учете в женской консультации с 6 недель беременности, посещала регулярно, всего сделано 14 посещений. Обследование проведено в полном объеме. При первом УЗ скрининге 11 марта установлен срок беременности 21-22 недели, второй скрининг 5 июня – беременность 33-34 недели, патологии развития плода, плаценты не отмечено.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, рост 168 см, масса тела 72 кг. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 74 удара в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отмечается перерастяжение кожи живота, много стрий. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 38 см. Матка в обычном тонусе, в ней определяется один плод в головном предлежании, головка прижата ко входу в малый таз, 1 позиция, передний вид. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в мин слева ниже пупка.
Внутреннее исследование: влагалище емкое, шейка длиной до 2 см, канал проходим для 1 пальца до умеренно размягченного внутреннего зева, чрез своды определяется предлежащая головка. Деформации костей таза не выявлено, мыс не достигается.
Произведено УЗИ: БПР головки – 96 мм, окружность живота – 342 мм, бедренная кость – 76 мм. Плацента нормальных размеров, толщина 38 мм, 3-я степень зрелости, количество околоплодных вод уменьшено. Биофизический профиль плода 8 баллов. По данным БМК состояние плода 8-9 баллов.
Клинический диагноз
Какие методы исследования необходимо провести
Терапия беременной и план ведения родов
Какие осложнения могут возникнуть при подготовке к родам и в родах
Клинический диагноз: Беременность 42нед. Наклонность к перенашиванию. Предвестники родов. По дате последней менструации – 22 июля; по 1му шевелению – 25.02.00 – 20 нед = 42 нед (9.08); по УЗИ – 42 нед.
М-ды обследования: Ультразвуковое исследование и допплерометрия. Весомое значение в диагностике состояния плода имеет определение кровотока (допплерометрия) в сосудах пуповины, плаценты, маточных артериях и сосудах головного мозга плода. Амниоскопия - исследование околоплодных вод. В конце беременности применяется цервикальная амниоскопия, при этом специальный прибор вводится в шейку матки и позволяет увидеть воды, просвечивающие через плодный пузырь. Зеленый цвет вод свидетельствует о внутриутробном выделении мекония - первородного кала, что является признаком страдания плода. Амниоскопию можно применить только в том случае, когда шейка матки пропускает прибор, то есть когда она мягкая и готова к родам.
Роды у повторнобеременной, первородящей 23 лет с наклонностью к перенашиванию решено вести консервативно (через естественные родовые пути) с профилактикой аномалий родовой деятельности, кровотечения, в\у гипоксии плода.
Проводить контроль за состоянием в\у плода – БМК, применение спазмолитиков.
В родах проводить функциональную оценку таза (в т.ч. признак Вастена, Цангенмейстера, состояние контракционного кольца и т.д.). При возникновении признаков клинического несоответствия таза матери и головки плода своевременно изменить план ведения родов в сторону операции кесарева сечения.
С учетом ОАА относится в группу высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности и кровотечению, в связи с чем необходимо проводить контроль за характером родовой деятельности.
В 3-м периоде родов провести профилактику кровотечения путем в\в капельного введения окситоцина.
Высокий риск инфицирования плода и развития послеродовой инфекции.
Наиболее характерными осложнениями являются:
* преждевременное или раннее излитие околоплодных вод (длительный безводный промежуток может привести к возникновению инфекционных осложнений); * слабость родовой деятельности; * асфиксия (удушье) у ребенка при рождении; кроме того, в таких случаях возрастает частота родового травматизма (это вызвано тем, что период изгнания удлинен, а чувствительность плода к гипоксии и родовым травмам значительно снижена); * кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде (оно может быть связано со сниженной сократительной активностью матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей).
При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным.
Задача 26
Больная К. 32 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение 8 недель.
Анамнез. Соматически здорова. Наследственность не отягощена. Менархе с 14 лет, установились сразу (цикл 28 дней, продолжительность менструальных выделений 4-5 дней.), умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 24 лет, в браке. Имела 3 беременности, две из которых закончились срочными родами, один артифициальный аборт, без осложнений.
В последнюю неделю отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. В течение последних двух дней – незначительные кровянистые выделения.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное, со стороны органов и систем патологии не выявлено.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище емкое. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев приоткрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Матка при пальпации округлой формы, размягчена, подвижна, увеличена до 10-11 недель беременности. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения сукровичные, умеренные.
Уровень хорионического гонадотропина 300 000 ЕД.
Больной под внутривенным наркозом произведено выскабливание полости матки, во время которого было удалено измененное плодное яйцо и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полученный материал направлен на гистологическое исследование.
Предварительный диагноз
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной
Лечение данной патологии в зависимости от результата гистологического исследования
Какие осложнения могут возникнуть у данной больной