Задача 28

В гинекологическое отделение МСП доставлена больная 18 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, которые возникли после физ нагрузки 2 часа назад. Боли сопровождались потерей сознания, тошнотой, однократной рвотой. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились в течение года, по 5 дней, через 27-28 дней, умеренные, болезненные. Последняя менструация закончилась 10 дней назад. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная, в течение последний 3х месс половую жизнь отрицает. Объективно: больная правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы бледные, влажные. АД 90/60, пульс 90. Живот напряжен. Симптомы раздражения брюшины слабо «+».

Осмотр на зеркалах: слизистая влагалища без видимой патологии. Шейка матки конической формы. Наружный зев точечный. Выделения светлые, слизистые. Симптом «зрачка» «+» (+++).

Влагалищное исследование. Матка в правильном положении, нормальных размеров, плотная, подвижная. Движения за ш,м. умеренно болезненные. Придатки слева не пальп-ся, справа пальпация области придатков резко болезненна, отмечается нависание влагалищного свода.

Апоплексия правого яичника. Анемическая форма. Геморрагический шок

Диф. Диагноз- кровотечение внутрибрюшное, внематочная беременность( тест на беременность, пункция задненго свода, узи)

Лечение: хирургическая- лапаротомии, ушивание яичника или резекция. Если болевая или смешенная форма- консервативно (покой, спазмолитики, нпвс, гемостатики, физио)

Шоковый индекс =1. кровопотеря 1л-1200л

Лечение- ГЕК- до 1000мл+ кристаллоиды(лактасоль)- 1000мл + преднизалон 60-120 мг + допамин 5мкг.

После выписки из стационара важно не допустить повторения подобного явления в дальнейшем. Необходимо проводить профилактику апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника.

( варикозное расширение вен, эндокринные наруш, болезни крови с наруш сверт, прием антикоагулянтов, травмы, физическое напряжение)

Задача 29

Первобеременная М. 17 лет доставлена МСП в родильный дом после приступа эклампсии, который произошел дома.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные. АД 170\110 мм рт ст. Выраженные отеки передней брюшной стенки и ног. Реакция зрачков на свет сохранена. D<S. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку доношенной беременности. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. После соответствующей терапии проведено влагалищное исследование:

Шейка матки сглажена, края средней толщины, умеренно растяжимые. Открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, произведена амниотомия, излилось умеренное количество мекониальных околоплодных вод. Предлежит головка, нижний полюс между 1 и 2 параллельными плоскостями. Экзостозов в малом тазу не выявлено.

Диагноз. Акушерская тактика. Какой объем терапии необходим на данном этапе?

Какая терапия могла быть проведена на догоспитальном этапе? Возможные осложнения. Объем обследования. Консультация каких специалистов необходима?

Беременность 33-34 недели. Эклампсия. Полиорганная н/д. Энцефалопатия III степени смешанного генеза. Хроническая плацентарная н/д. синдром задержки развития плода. В/утробная гипоксия плода.

Показания к родоразрешению – гипоксия плода, ПОН матери.

Эклампсия  чаще возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может развиваться и при стёртой, маловыраженной симптоматике этого осложнения. Приступ эклампсии продолжается 1,5 – 2 мин. и характеризуется последовательной сменой следующих периодов (5): 1) предсудорожный период – фибриллярные подёргивания мышц лица, шеи, верхних конечностей. Веки закрываются, глаза «закатываются» - видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность около 30 сек.; 2) период тонических судорог  выражается  в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога, дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30 40 сек.; 3) период клонических судорог – сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30 – 40 сек.) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и  слизистой оболочки губ во время приступа; период разрешения приступа – полное прекращение приступа, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ. Наиболее опасными для матери и плода являются 3 - й и особенно 2 - ой периоды приступа, что связано с апноэ, возможностью развития церебрального геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа, что ошибочно трактуется как «бессудорожная эклампсия».

Помощь при развитии приступа эклампсии. Больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед  нижнюю челюсть;  параллельно необходимо  эвакуировать (аспирировать)  содержимое   полости рта. Если сохранено спонтанное дыхание, вводят  воздуховод  и   осуществляют ингаляцию кислорода.   При  развитии длительного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию  лёгких (ИВЛ)  носо - лицевой маской с подачей 100 % кислорода в режиме  положительного          давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная  продолжает оставаться в состоянии комы, на этапе специализированной бригады  вводят  релаксанты (суксаметония бромид 2 мг/кг) и, после интубации трахеи, переводят пациентку на  ИВЛ     в режиме умеренной гипервентиляции. Параллельно с проводимыми мероприятиями по восстановлению  адекватного газообмена  производят  катетеризацию периферической вены  и  внутривенно  медленно (в течение 5 минут)  вводят   сульфат магния  25 % - 15 мл (4 г).  Если  судороги не купируются,   вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25 % раствора) в течение  3 - 5 минут. Вместо дополнительной дозы   сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или (на этапе специализированной бригады)  тиопентал - натрий (450  – 500 мг)  в течение  3 минут. Если  судорожный  приступ  длится свыше 30 минут, данное  состояние    рассматривается как экламптический статус. Если диастолическое  АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.),  проводят соответствующую  антигипертензивную терапию. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или  закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин! Транспортировку больной в стационар осуществляют  только после ликвидации судорог,   стабилизации АД и дыхания.  

На данном этапе – магнезия, антигипертензивные (допегит?), срочное родоразрешение – кесарево.

В приемном покое (CITO!)

• общий анализ мочи (белок);

• клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).

В стационаре

• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объе-

ме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

• биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ);

• коагулограмма;

• кровь на группу и совместимость;

• КТГ, УЗИ + допплерометрия;

• влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

Задача 30

Больная Ф. 47 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, плохой аппетит, снижение веса, тянущие боли внизу живота в течение последнего года. Направлена для дообследования в гинекологическое отделение.

Анамнез: соматически здорова.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 16 лет, установились в течение1,5 лет. Менструальный цикл 28-29 дней, по 4-5 дней. В течение последних 2-х лет менструации стали нерегулярные. Репродуктивная функция – 1 срочные роды, 3 артифициальных аборта. Гинекологические заболевания – хроническое воспаление придатков матки.

Объективно: Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Живот увеличен в размерах. Отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах.

На зеркалах: шейка матки цилиндрическая, без видимой патологии. Наружный зев щелевидный. Выделения слизистые, умеренные.

Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, смещена вправо. Слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10 на12 см.

1. Предварительный диагноз

2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза

3. Дифференциальный диагноз

4. От чего зависит тактика лечения больной

Предварительный диагноз – рак яичника.

Доп м-ды иссл-я – УЗИ органов малого таза; КТ; МРТ; диагн лапароскопия (в тех случаях, когда возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики опухоли или опухолевидного образования яичников, так как она дает возможность непосредственной визуальной оценки половых органов); опухолевые маркеры рака яичника - СА 125, СА 19 - 9 и СЕА (наилучшим оказался СА 125).

ДД – доброкачественная опухоль; киста.

Выбор метода лечения зависит в основном от вида опухоли и стадии заболевания. Кроме того, при разработке плана лечения учитываются общее состояние и желание иметь детей.

Основными методами лечения рака яичников являются: операция, химиотерапия и облучение. У ряда больных используют комбинированное лечение с включением 2 или всех 3 методов терапии.

Лечение оперативное: удаление матки с придатками. В отличие от рака матки операцию производят в поздних стадиях заболевания (по возможности удаляют опухоль или ограничиваются пробным чревосечением). Во всех случаях проводят лечение химиопрепаратами (ТиоТЭФ и др.).

Задача 31

Первобеременная О. 16 лет находится в отделении патологии беременности в течение 6-х дней по поводу преэклампсии средней степени при сроке беременности 34-35 нед.

На учете по поводу данной беременности с ранних сроков, с 25 нед. отмечались патологические прибавки веса, периодическое повышение цифр АД до 140/80 мм рт ст, что было расценено как проявление вегето-сосудистой дистонии. Общая прибавка веса 15 кг. По УЗИ диагностирован синдром задержки развития плода 1 ст.

Утром пожаловалась на головную боль, мелькание мушек перед глазами, тошноту, однократную рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, в течение последних 3-х дней беспокоил кожный зуд.

При осмотре состояние тяжелое. Заторможена. Склеры иктеричны. АД 170\100 мм рт ст, пульс 100 уд\мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ногах, передней брюшной стенке выраженные отеки. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку 32 нед. беременности, положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

При внутреннем исследовании – шейка матки сохранена, отклонена к крестцу, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется головка.

Проведено срочное клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови – Нв 5,4 ммоль\л, эритроциты 3,0 х 10⁹/л, Нt – 29%, тромбоциты – 60 х 10⁹/л. В биохимическом анализе крови общий белок – 59,6 г/л, билирубин – 72,3 ммоль/л (непрямой – 46,1, прямой – 26,2 ммоль/л), АлАТ – 9,3 мкмоль/ч-л, АсАТ –6,5 мкмоль/ч-л, общий анализ мочи – белок 3,2 г/л, свободный гемоглобин в моче.

1. Клинический диагноз

2. Дифференциальный диагноз

3. Акушерская тактика

4. Лечение

Клинический диагноз: беременность 34-35 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Плацентарная н/д. ЗВУР. Анемия.

Н - гемолиз (haemolyse).

EL - повышенный уровень печеночных ферментов (elevated liver enzymes).

LP - низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

Дифференцировать HELLP-синдром необходимо от острого вирусного гепатита, острой жировой дистрофии печени, мочекаменной болезни, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитического уремического синдрома, системной красной волчанки, отравления гемолитическими ядами, сепсиса.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ

1. Оптимальным является оперативное родоразрешение.

2. Вызов доноров.

3. Катетеризация периферической вены, после коррекции коагулопатии - катетеризация магистральной вены.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

5. УЗИ плода и органов брюшной полости.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Кровь и моча на свободный гемоглобин.

2. Количество тромбоцитов, фибриноген, тесты паракоагуляции, время свертывания.

3. Билирубин.

4. АСТ, АЛТ, ЩФ.

5. Мочевина, креатинин.

6. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПЕРЕД РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ:

1. Инфузия бикарбоната натрия 4% -400-600 мл, кристаллойдов 800 мл и стимуляция диуреза. Стимуляция диуреза лазиксом 20-40 мг.

2. Начать заместительную терапию свежезамороженной плазмой 600-800 мл.

3. Мембраностабилизаторы - глюкокортикойды, эссенциале, Вит С.

4. Гипотензивная терапия - магния сульфат 2 г/час в/венно.

5. Избегать применения дезагрегантов.

6. Ингибиторы протеаз

Родоразрешение проводится в условиях глубокого наркоза (с включением промедола или фентанила) с ИВЛ. Во время операции продолжается актив- ная заместительная терапия (свежезамороженная плазма, эритроцитарная взвесь).

ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

1. Продленная ИВЛ с ПДКВ. ИВЛ продолжается до ликвидации внутрисосудистого гемолиза, коррекции коагулопатии (количество тромбоцитов более 100*10⁹), регресса симптомов печеночной недостаточности, отсутствия признаков РДСВ 11-111 стадии.

2. Инфузионная терапия до 3-4 л/сут. с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом до ликвидации внутрисосудистого гемолиза. При олигоанурии - см. ведение больных с ОПН.

3. Мембраностабилизаторы.

4. Гепатопротекторы.

5. Антибактериальная терапия ( роцефин, лендацин, тиенам) .

6. Ингибиторы протеаз

Задача 32

Больная З., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей.

Считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота накануне и во время менструаций.

Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Дважды лечилась в стационаре по поводу анемии, получала ферротерапию.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами.

Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Две беременности закончились искусственными абортами без осложнений при сроках 12 и 9 нед. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный, АД – 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без храпов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по области поясницы отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка чуть больше нормы, плотная, безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

1. Клинический диагноз

2. Причины возникновения данной патологии

3. Тактика врача

4. Возможные виды операций

5. Ведение больной в женской консультации после выписки из стационара

Клинический диагноз: миома матки. Осложненная меноррагие. Анемия. Рождающийся субмукозный узел.

Причины- аборты, возраст 40лет.

Тактика- удаление узла методом откручивания. Если кровотечение не остановилось , то выскабливание слизистой матки.

+ антианемическая (феррум-лек)+ противофоспалительная

В консультации- диспансерный учет + УЗИ.

Виды операций- консервативеая миомэктомия, дефундация матки, надвлагалищная ампутация, экстирпация.

После консервативной миомэктомии терапия гестагенами или агонистами Гт-РГ. Снятие с учета не рекомендуется.

Задача 33

Больная В., 25 лет поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая – искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5, беспокоили боли внизу живота. В течение 10 дней лечилась в стационаре по поводу эндометрита. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, АД – 100/70 мм рт.ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке – по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки без видимых патологический изменений, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10-11 нед беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые.

В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. Под внутривенным наркозом была начата операция. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

1. Клинический диагноз.

2. Какие факторы риска развития описанного осложнения были у больной

3. Дальнейшая тактика врача

4. Ведение в послеоперационном периоде.

5. Ведение в женской консультации после выписки из стационара.

Клинический диагноз: беременность 10-11 недель. Операция искусственного аборта. Перфорация матки во время аборта.

Факторы риска – ОАА + эндометрит.

Тактика врача – операция, ушивание. Дальнейшее ведение – с рубцом на матке.

Задача 34

Беременная Ю., 25 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 мин после внезапно начавшегося кровотечения. Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации среди полного здоровья без каких-либо видимых причин. Срок беременности 37-38 недель. Схваток нет. Боли в животе не беспокоят. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось. Общая кровопотеря составила около 200 мл.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой неоднократно болела гриппом. Менструации с 12 лет, по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Замужем с 23 лет, брак зарегистрирован. Первые две беременности закончились искусственным абортом по желанию женщины. Последний аборт осложнился эндометритом с длительными кровянистыми выделениями, субфебрильной температурой. Проводилось инструментальной опорожнение полости матки в связи с задержкой остатков плодного яйца.

Данная беременность третья, до настоящего времени протекала без осложнений. Женщина находилась под наблюдением в женской консультации.

Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожа и видимая слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Телосложение правильное. Температура тела – 36,6⁰ С, АД –110/70 – 110/75 мм рт.ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Матка правильной овоидной формы, безболезненная. Окружность живота – 100 см. Высота стояния дна матки – 32 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 140 уд/мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Над входом в малый таз выслушивается шум со стороны сосудов матки. Матка в обычном тонусе. Родовой деятельности нет.

Данные влагалищного исследования. При развернутой операционной произведено бережное влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через свод влагалища пальпируется массивное, мягковатой консистенции подушковидное образование, расположенное ниже головы плода и препятствующее ее пальпации. Мыс крестца не достигается. Кости таза без деформации. Пальцы исследующего слегка испачканы яркой алой кровью. При осмотре с помощью зеркал патологических изменений со стороны шейки матки, влагалища, наружных половых органов не обнаружено.

После влагалищного исследования вновь появились кровянистые выделения (50 мл), которое через 10 минут прекратилось самостоятельно. Состояние остается удовлетворительным, АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Родовая деятельность отсутствует. Матка безболезненная, в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд/мин.

1. Клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования надо провести

3. Причины патологии у беременной Ю.

4. Лечение

5. Ведение послеоперационного периода

Клинический диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты. ОАА.

Узи – для точного места располож. Оценка общего сост, гемодинамики, обьема кровопотери. Оценка сост плода.- БМК.

Причины- аборт с эндометритом.

Родоразрешение- кесарево сечение. . если краевое предлежение- или боковое- выполняется амниотомия.

В послеродовом опасность кровотечения.

Задача 35

Первородящая Р., 22 лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. В детстве росла и развивалась нормально. Менструация с 14 лет, установились сразу, по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Наблюдалась в женской консультации регулярно.

Объективно: Женщина правильного телосложения, рост – 145 см, масса тела – 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД –115/70 – 115/80 мм рт.ст., пульс 80 в 1 мин., удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Окружность живота – 98 см. Высота стояния дна матки – 28 см. Размеры таза: 22-25-27-17 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Генкеля-Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд../мин. Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева – 2750 г, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) – 2800 г.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов – в правом косом размере, малый родничок – слева ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата – 10 см.

1. Клинический диагноз.

2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз.

3. Значение индекса Соловьева при определении размеров таза.

4. Прогноз и план ведения родов у роженицы Р.

5. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Р. форме таза.

Диагноз: роды 1е. срочные. 1й период. Общеравномерносуженный таз 1й степени.

Клин признаки: размеры таза (22-25-27-17 при норме 25-26 28-29 30-31 20-21); вытянутый ромб Михаэлиса.

Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке, крупным плодом, хронической гипоксией плода. В процессе родов обязательными являются контроль за состоянием и поведением роженицы, кардиомониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода, партография, введение спазмолитических и анальгетических препаратов, профилактика гипоксии плода и кровотечения в III и раннем послеродовом периоде; как правило - рассечение промежности. Наиболее частыми осложнениями родов являются: несвоевременное излитие околоплодных вод (до 44,7%), аномалии родовой деятельности (до 20,1%), острая гипоксия плода (до 22,5%), клинически узкий таз (до 11,0%), дистоция плечиков (до 5,3%). В процессе родов особое внимание уделяется характеру вставления головки плода с учетом имеющейся формы узкого таза, ее конфигурации и выраженности родовой опухоли для своевременной диагностики функциональной неполноценности таза.

Особенности периодов.

Первый период.

Преждевременное излитие вод, или ранее

может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

Вторичная слабость родовой деятельности

удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)

длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

Второй период.

Клинические особенности течения:

родовой травматизм матери и плода

чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

Задача 36

Больная 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на «приливы» до 15 раз в сутки, слабость, головокружение, раздражительность, плаксивость, снижение трудоспособности. В детстве перенесла корь, и/ф паротит, скарлатину, хр тонзиллит. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет,по 5-6 ч/з 28-30 дн, умер, б/б. полова жизнь с 20 лет, в браке.

В анамнезе двое родов, 2 мед аборта б/о. гинекологические заб-я отрциает.

В течение 2х лет менструации стали приходить с задержками до 2-3 месяцев, а затем прекратились (последняя 8 мес назад). В течение полугода появились вышеописанные жалобы.

Объективно: общее состояние удовл. Каж покровы и слиз-е обыч окраски. Больная правильного телосложения, удовл питания. пульс 74 в мин. АД 130/80. Со стороны внутр органов патологии не выявлено.

Наруж половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка не изменена. Выделения обыч цвета. При бимануал иссл-и тело матки обычной величины и формы, матки плотная, подвижная, б/б. Придатки матки с обеих сторон не опред-ся. Своды глубокие. Инфильтратов в параметрии нет.

Диагноз: климактерический синдром ср степени тяж-ти.

Тяжесть – средняя.

До сих пор отсутствует классификация степени тяжести климактерического синдрома, в которой были бы учтены все его проявления. Наиболее распространена в клинической практике классификация, основанная на определении тяжести климактерического синдрома по количеству приливов с учётом общего состояния и работоспособности женщины. При климактерическом синдроме I степени тяжести (лёгком) в сутки наблюдается менее 10 приливов, общее состояние и работоспособность женщины не нарушаются. Климактерический синдром II степени тяжести (средней тяжести) характеризуется 10-20 приливами в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени тяжести (тяжёлом) частота приливов более 20 раз в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность. Эта классификация приемлема в основном для типичной формы климактерического синдрома.

Основные принципы и показания для назначения ЗГТ

• Для ЗГТ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая.

• Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития в нем гиперпластических процессов (при наличии матки).

• Больным женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

• Для реальной профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5—7 лет (и более).

• Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов. Следует также информировать женщин и о положительном влиянии ЗГТ. Важна также информация о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

Режимы ЗГТ    Существует три основных режима приема ЗГТ:    I — монотерапия эстрогенами или прогестагенами;    II — комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;    III — комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.   Противопоказаниями для ЗГТ являются:

• беременность;

• острый гепатит;

• острый тромбоз глубоких вен;

• острое тромбоэмболическое заболевание;

• нелеченые опухоли половых органов молочных желез;

• тяжелая дисфункция печени;

• порфирия;

• менингиома.

   Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам.    Для эстрогенов:

• рак молочной железы (в анамнезе);

• рак эндометрия (в анамнезе);

• эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).

Для прогестагенов:

• менингиома (разновидность опухолей мозга).

   К относительным противопоказаниям для ЗГТ относятся миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчно-каменная болезнь, эпилепсия, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), рак яичников и шейки матки (в анамнезе).    Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболевания, при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся заболевания печени и поджелудочной железы, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические заболевания (в анамнезе), мигрени, врожденная гипертриглицеридемия.

Задача 37

Больная 15 лет поступила в гинекуологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей,слабость, головокружение.

В детстве перенесла корь,и/ф паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наслед-ть не отягощена.

Менструации с 15 лет, 1е 4 месяца регулярные, по 3-4 дня, через 28 дн, умер, б/б. половую жизнь отрицает.

Заболела 8 дней назад, когда после 2хмесячной задержки ментср-й появились умер кровяные выделения из половых путей. В последующие дни инт-ть кр/теч нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективно: общ сост-е при поступлении ср тяж-ти. Пульс 90, ритм, удовл наполн-я и напряж-я. АД 95/50. Кожа и видимые слиз-е бледные, чистые. Больная пониж-го питания. рост 160, вес 48. Молочные жж развиты слабо. Соски не выражены, бледно-роз цвета.

Со стороны внутр органов патологии нет.

Анализ крови: Hb 5,5 ммоль/л. * >90 (> 5,52 ммоль/л) – легкая; 70-90 (4,3-5,52) – ср; <70 (4,3) – тяж.

При осмотре наруж пол органов отмеч-ся гипоплазия больших и малых пол губ. Оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева не нарушена.

При ректальном иссл-и матка в правильном положении, маленькая, плотная, б/б, подвижная. Соотн-е м/д шейкой и телом матки 1:1. Придатки матки с обеих сторон не опред-ся.

Диагноз: ювенильное маточное кр/теч. Половой инфантилизм. Постгеморрагич Fe-дефицит анемия.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III , тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс.

Ювенильные кровотечения бывают у девушек с СПКЯ. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность.

Диагностика 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. 2. Оценка степени физического развития. 3. Инструментальные методы исследования: • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла; • эхоэнцефалография • компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза; • рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы. 4. Гинекологическое обследование: • ректально-абдоминальное обследование; • вагиноскопия; • УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру). 5. Лабораторные исследования: • клинический анализ крови с гемосиндромом; • биохимический анализ крови, коагулограмма; • определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче. 6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения).

1й этап – негормональный гемостаз (утеротонич преп – окситоцин 1,0 (5 ЕД) ! в/в на кристаллоидах; физиотерапия (эл/форез Са или вит В1, магнитотерапия), рефлексотерапия, фитотерапия, витамины; Ing фибринолиза – транексан 2 т * 3 раза) – если неэфф-но в тече 1-3 дней => другие способы; гормональный г-з (девочка с половым инфантилизмом – эстроген-гастаген препараты).

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно. Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь. Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день. Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж. Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Профилактика рецидивов ЮМК После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется: 1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия. 2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: с 5-го дня цикла: • фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней; • Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день; • глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней; • Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней; с 16-го дня цикла • аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней; • Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно; • Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней; 3. Девочкам 14-17 лет - синтетические прогестины: • 1-я схема - с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день - 2-3 цикла; • 2-я схема - с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней - 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Задача 38 рвота беременных Е.Г.

Первобеременная Б., 23 лет, обратилась на прием к участковому врачу женской консультации с жалобами на общую слабость, отвращение к пище, рвоту. Первое обращение в консультацию было 2 недели назад при беременности 6 недель. За это время состояние женщины заметно ухудшилось, убавила в весе на 2 кг.

Данные анамнеза. Росла здоровым ребенком, не болела, менструация с 14 лет, установилась сразу по 3 дня с интервалом в 28 дней. Последняя менструация – 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет, брак зарегистрирован, беременность желанная.

С наступлением беременности у больной по утрам натощак появилась рвота, но общее состояние не нарушилось. В последние 8-10 дней рвота участилась до 16-20 раз в сутки, стала возникать даже от одной мысли о пище. В течение последних двух суток не ест, так как рвота появляется даже после приема пищи.

Объективно: больная апатичная, вялая, температура тела – 37,4 С, пульс 100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения, АД – 105/70 – 100/70 мм рт.ст. Кожа сухая, дряблая. Подкожная клетчатка выражена слабо. Язык и губы сухие. Отмечается дурной запах изо рта. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, длинное, матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не пальпируются. Шейка сформирована, наружный зев закрыт, слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки синюшна.

При биохимическом исследовании крови обнаружено повышенное содержание билирубина и остаточного азота. В моче содержится ацетон и следы белка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику?

3. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

4. Тактика врача.

5. Рекомендации во время пребывания в стационаре и после выписки.

Токсикоз 1й ½ бер-ти. Неукротимая рвота бер-х.

Причины тошноты и рвоты у беременных

Острый аппендицит. Кишечная непроходимость. Пищевые отравления. Гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Тиреотоксикоз. Пузырный занос. Острый панкреатит. Язвенная болезнь. Пиелонефрит. Почечная колика

Рекомендуют частые приемы пищи, малыми порциями. Употребляют продукты, богатые углеводами (сухое печенье, гренки). Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Если эти меры неэффективны, назначают медикаментозное лечение.

Бендектин. Метоклопрамид. Дроперидол (! в стационаре).

Неукротимая рвота беременных обычно сопровождается обезвоживанием и электролитными нарушениями. При обследовании исключают тиреотоксикоз, пузырный занос и гепатит.

Прежде всего собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Обращают внимание на окраску склер, проводят пальпацию щитовидной железы, живота и поясничной области, проверяют рефлексы. Лабораторные и инструментальные исследования включают следующее.

а. Общий анализ мочи, анализ мочи на билирубин и посев мочи. Особое внимание обращают на удельный вес мочи.

б. Общий анализ крови.

в. Определение основных биохимических показателей (уровни глюкозы плазмы, натрия, калия, хлорида, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке).

г. Определение активности ферментов сыворотки (АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы).

д. Определение уровней свободного T₄ и ТТГ сыворотки.

е. УЗИ малого таза (для исключения пузырного заноса).

Лечение. Неукротимая рвота беременных приводит к гипохлоремии, гипонатриемии и метаболическому ацидозу. При длительной рвоте вводят тиамин (1 мг/сут в/м или в/в), фолиевую кислоту (3 мг/сут внутрь) и другие витамины группы B. Препараты витаминов добавляют в растворы для в/в введения (до нормализации питания).

а. В больничных условиях на 24—48 ч отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных препаратов внутрь. Для возмещения ОЦК и частичной компенсации энергетических затрат в/в вводят растворы Рингера с лактатом и 5% глюкозы. Регулярно вводят противорвотные средства — ректально или в/м. После прекращения тошноты и рвоты и появления аппетита больной начинают давать жидкую пищу. Позже добавляют сухое печенье, гренки и постепенно вводят другую твердую пищу. Противорвотные средства также начинают давать внутрь.

б. При стойкой рвоте назначают парентеральное питание.

Задача 39 острый сальпингоофорит. Е.Г.

Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость.

Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте – аппендэктомию. Наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад.

Половую жизнь ведет с 23 лет. Было 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие – искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имел место половой контакт.

Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 120/80 мм рт.ст. Температура тела 39,3.

Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичное. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина – 7,0 ммоль/л, лейкоциты – 16,8х10 в 1л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 38 мм/час.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

О.сальпингоофарит. о. метроэндометрит.

Обследование: УЗИ для искл абсцесса

Лечение: Инфузионная – 2л + метрожил 250 мл. АБ- цефалоспорины 3 пок – цефотаксим 1 г в/в или амоксиклав 2г*3раза в/в.

НПВС- найс 100 мкг*3 раза. Метранидазол 250 мг*3 раза. Симптоматическая- обезболевание, витамины, спазмолитики..

Реабилитация 3 мес- НПВС, физио, контрацепция- новинет- однофазные.

Задача 40 Инфицированный аборт О.К.

Инфицированный аборт

Больная Ф., 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу криминального аборта при сроке беременности 7-8 недель.

С данной беременностью на учете в женской консультации не состояла. С целью прерывания беременности ввела в полость матки мыльный раствор. Через два дня поднялась температура до 38-39, были ознобы. На третий день появились скудные кровянистые выделения. Вызвана скорая помощь.

Менструации с 12 лет по 3 дня через 30 дней, без болей. Половая жизнь с 17 лет. Брак второй не регистрирован. Настоящая беременность 5. Два медицинских аборта, один самопроизвольный выкидыш. Операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Ребенок жив. Страдает хроническим воспалением придатков матки в течение последних трех лет.

При поступлении состояние больной тяжелое, безразлична к обстоятельствам заболевания, заторможена. Кожные покровы бледно-желтушные, на щеках отдельные экхимозы. Отмечается пастозность. Частота дыхания 30 в минуту. Пульс 124 удара в минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненная, увеличенная печень. Анурия. На рентгенограмме грудной клетки значительное расширение корней легких; признаки начальной стадии «водяного легкого». Бимануальное исследование: влагалище нерожавшей, шейка цилиндрической формы, зев проходим для кончика пальца, матка мягковата увеличена до 7-8-недельного срока беременности, чувствительна при пальпации, своды свободны, придатки не пальпируются, выделения гнойно-кровянистые, незначительные, с неприятным запахом.

Диагноз? Что делать?

Диагноз: Беременность 7-8 недель, инфецированный криминальный аборт, метроэндометрит. Посев выделений из матки, УЗИ, КАК-, БАК- гематокрит, время свертывания, острофазовые, билирубин, креатинин, мочевина, посев крови на стерильность.

Тактика: инфузионная, АБ- цефалоспорины-3 пок-цефотаксим 1 гв/в, метрожил 250 мл.

Удаление инфицированных остатков плодного яйца.

Задача 41 Внутриутробная инфекция – хламидиоз О.К.

При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода.

При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция.

К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови.

Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины.

УЗИ (многоводье).

Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям.

Терапия при консервативно-выжидательной тактике:

1. спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно,

платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.)

2. токолитические препараты (сульфат магния 25% - 10,0 2 раза в день

внутроимышечно, папаверин по 1 - 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.)

3. профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 – 4

млвнутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором

глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день).

Задача 42 Преждевременная отслойка плаценты О.К.

Тема: Отслойка плаценты

Беременная В., 32 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи 07.06.85 г. в 8 ч 30 мин с жалобами на резкую схваткообразную и боль внизу живота.

Анамнез заболевания. Заболела внезапно в 7 ч утра. Проснулась от резкой боли внизу живота. Появились тошнота, рвота, слабость, головокружение. При поступлении в стационар – беспокойная, жалуется на боль в животе, «ватные» руки и ноги. Из опроса установлено, что до беременности страдала гипертонической болезнью II степени (АД – 180/120 мм рт.ст.).

Беременность четвертая, роды вторые, два искусственных аборта. Первые роды в 1983 г. закончились рождением мальчика массой 3500 г, длиной 52 см. В связи с начавшимся маточным гипотоническим кровотечением в последовом периоде было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.

По поводу данной беременности находилась на учете в женской консультации с 10-недельного срока беременности, посетила врачей 7 раз, дважды лечилась в стационаре по поводу сочетанной с гипертонической болезнью преэклампсией.

Объективно. Телосложение правильное, кожа бледная, отеки на нижних конечностях. Содержание белка в моче 0,66 г/л, АД – 100/60-90/55 мм рт. ст., пульс – 100-120 в мин, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия. В легких – везикулярное дыхание.

Наружные размеры таза нормальные. Окружность живота – 106 см, высота стояния дна матки – 38 см. Матка напряжена, не расслабляется, форма ее неправильная за счет выпячивания в правом углу. Матка резко болезненная при пальпации. Голова плода подвижна над входом в малый таз, сердцебиение не выслушивается.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована, длина до 3 см. Цервикальный канал пропускает один поперечный палец до плотного внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть-голова плода. Мыс крестца недостижим. Кровянистые выделения из матки отсутствуют.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Тактика врача в данном случае.

3. Тактика врача при ДВС-синдроме.

4. Лечение при ДВС-синдроме.

Диагноз: берем-ть 36-37 недель. Преждевременная отслойка норм располож-й плаценты. Геморраг щок II. Антенатальная гибель плода. Преэклампсия тяжелой степени. ГБ II. Хроническая плацентарная н/д. ЗВУР.

Тактика: назначение гемостазиограмма гHt, Hb, Er, Tr; биохимия – печеночные.

Инфузионная терапия ГЭК 2 л, NaCl 1,5 л. Плазма – 500 мл (при ЧАТВ больше 60 и фибриногене меньше 1,5). Эр масса – 500 (при Ht меньше 25 и Hb меньше 80). Тр масса если Тр меньше 70. При падении давления допамин 5 мкг/кг/мин. Кесарево. Перевязка внутр подвздош а. Если продолжается кр/теч – экстирпация матки.

ДВС – зависит от фазы (судя по анализам). 1я фаза гиперкоаг-и – вр сверт-ти меньше 5; лизис сгустка – нет; Тр – норма; этаноловый тест – ++; тромбиновое время меньше 24 сек. 2я фаза гипокоаг-я – дезактивир-е фибринолиза. При 1й и начале 2й – гепарин, клексан. Аспирин (антикоаг-ты, дезагрег-ты). 3я фаза – гипокоаг-я с активир-м фибринолиза. 4я фаза – гипокоаг-я крайней степени. При них – вр сверт-ти либо больше 12 либо нет; лизис быстрый либо не образ-ся; Тр либо меше 100 либо меньше 60; этан тест «_», тромбиновое время больше 100 и 180 сек.

Лечение 3-4 фазы: плазма 1,5 л в час (при ЧАТВ больше 60 и фибриногене меньше 1,5); криопреципитат до 600 ЕД; Тр масса – при меньше 70. Антифибринолитики (транексановая к-та). Протеолитич ферменты – гордокс 100 000 * 5 раз в сут; трафилол 2500 * 4 раза.

Задача 43

Тема: Эмболия околоплодными водами

Роженица А., 22 лет, поступила в родильный дом через 2 ч от начала регулярной родовой деятельности. Беременность доношенная.

На учете по поводу данной беременности с ранних сроков, наблюдалась регулярно. При втором скрининге УЗИ выявлено многоводие, лечение в стационаре проведено.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, страдает хронической герпетической инфекцией, при беременности выявлен гарднереллез, пролечен. Менструация с 14 лет, без патологии. Замужем с 19 лет. Были одни срочные нормальные роды.

Объективно. Роженица правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот шаровидной формы, окружность -–110 см, высота стояния дна матки над лобком – 40 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, частота – 136 уд./мин. Роды протекали в стремительном темпе, продолжительность первого периода 2 часа, потуги длятся 10 минут.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Во время потуг у входа во влагалище показывается напрягающийся плодный пузырь. Шейка сглажена, раскрытие отверстия полное. Предлежащая голова плода стоит большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов – в правом косом размере, малый родничок – слева, ближе к лобку. Мыс крестца не достигается.

После рождения живого доношенного мальчика с оценкой по Апгар 7-7 баллов, произошло самопроизвольное отделение и выделение последа. Кровопотеря в пределах допустимой.

Во время осмотра родовых путей родильница пожаловалась на сильный озноб, удушье, боль за грудиной. Состояние пациентки резко ухудшилось, цианоз кожных покровов, пульс – 140 уд. В мин., АД до 60-40 мм.рт.ст. Из половых путей жидкие кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Тактика ведения.

4. При каких показаниях проводится искусственный разрыв оболочек плодного пузыря?

5. Техника искусственного разрыва оболочек плодного пузыря.

Диагноз: быстрые (стремительные) срочные роды. Ранний послеродовый период. Амниотомия. Многоводие. Крупный плод. Разрыв шейки матки 2 степени справа. Эмболия о/плод водами. Кардиопульмональный шок. ДВС-сд.

Клинические признаки: озноб, удушье, боль за грудиной, тахик-я, сниж-е АД, цианоз.

Ф-р риска – стремит роды, многоводье, травма шейки (разрыв), позднее вскрытие плодного пузыря.

Ведение – ИТАР + анестезиолог. ИВЛ, 2 в/в катетера, мочевой катетер. Анализы – Ht, Hb,Tr, Er, гемостазиограмма, ЭКГ, ЭхоКГ.

Инфузионная: ГЭК 650 мл; NaCl 500, ГКС преднизолон 300-400 или гидрокортизон 1000. Допамин 5 мкг/кг. Атропин 0,1% - 1 мл (это для снижения кардиал рефлксов). Коргликон 0,06% 2 мл. Нно-шпа 2% 2 мл. Гепарин 5 – 10 000 ЕД. Протеолитич ферменты – гордокс 100 000 * 5 раз в сут; трафилол 2500 * 4 раза.

СЗП и криопрецепитат.

Амниотомия (показания): родовозбуждение при зрелой шейке, родостимуляция при слабости схваток, кровянистые выделения в родах, краевое предлежание плаценты, многоводье, плоский плодный пузырь, отсутствие излития при полном открытии. Гипоксия плода в родах, низкая плацентация.

Противопок-я: тазовое предлежание. Поперечное положение, узкий таз, созревающая или неполностью созревшая ш.м.

Техника: по пальцу исследующей руки проводят бранши пулевых щипцов, делают прокол, в прокол – палец и расширяют отв-е и медленно выпускают воды. Делается вне схватки и эксцентрично. После – К ЧСС плода.

Задача 44

Тема: Угроза прерывания беременности

Беременная Р., 23 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на схваткообразную боль внизу живота и в поясничной области, усиливающуюся при малейшем напряжении.

Данные анамнеза. В детстве и во взрослом состоянии была здоровой, а неделю назад перенесла тяжелую форму гриппа. Менструации начались в 14-летнем возрасте, без нарушений. Последняя менструация – 8,5 месяца назад. Замужем с 22 лет. Настоящая беременность протекала без патологических отклонений. Две недели назад получен декретный отпуск.

Объективно. Женщина правильного телосложения, среднего роста. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С, пульс – 76 уд. в мин, АД – 120/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не установлено.

Живот увеличен за счет беременности, окружность живота – 80 см, высота стояния дна матки над лобком – 28 см, дно матки на 3 поперечных пальца ниже мечевидного отростка. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежащая часть голова, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 136 уд./мин. Матка возбудима при пальпации, расслабляется.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Через свод влагалища определяется предлежащая часть – голова, нижний полюс на 1 п.п.. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Этиология заболевания. Какой этиологический момент послужил причиной заболевания у Р.?

4. Лечение.

5. Организация специализированной помощи женщинам при недонашивании беременности.

Беременность 32 недели. Угрожающие преждевременные роды.

Симптомы – боли внизу живота.

Этиология – вирусная и/ф.

Лечение – физический покой (лежать); токолитики (b2-АМ гинепрал в/в капельно 100мкг на 400 физ р-ра; начинаем с 0,3 мкг/кг в мин – с 25 кап в мин; в сутки – до 430 мкг). Можно магнезию 5-6 г в час на 500 мл глю. Можно одно из этих в соч-и с верапамилом 40 мг. Проф-ка респир дистресс-сд: дексаметазон в/м 1 мл (4 мг); ч/з 6 часов, общая доза 20 мг. Но-шпа 2%-2,0. Диазепам 0,015%.

Специализированная помощь – предгравидарная подготовка, выделение групп риска, наблюдение за беременной и лечение возникшей патологии, проф-ка плацентарной н/д с ранних сроков бер-ти.

45

Больная 23 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры выше 38 град.С, озноб, тошноту, рвоту, боли в животе, мышцах, диарею, одышку. На вопросы отвечает спутано, с паузами.

Анамнез заболевания: 2 дня назад была сделана попытка самостоятельного прерывания беременности.

Анамнез жизни: частые простудные заболевания, бронхит

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные. Беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность и роды протекали без осложнений, после последнего аборта проводилось лечение по поводу эндометрита.

Другие гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре обращает внимание изменение кожных покровов – кожа бледная, отмечается эритематозная сыпь, инъецированность сосудов конъюктив, язык с малиновым оттенком, сухой, обложен. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой сердца, акцент 2 тона над легочным стволом. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, перкуторный легочной звук. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненный в нижних отделах. Печень болезненная, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без патологических изменений, выделения гноевидные, обильные с запахом

При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы. Матка увеличена до размеров 7 недель беременности, пастозна, болезненна при пальпации, своды болезненны, придатки не определяются

На фоне проводимой адекватной терапии (опишите) систолическое давление сохраняется на уровне 90 мм.рт.ст, высокий сердечный индекс, и низкое ОПСС, сохраняется олигурия.

Данные лабораторного исследования:

Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, ретикулоциты – 8,4%, тромбоциты 100 г/л, лейкоциты - 15 г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы - , лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 35 мм/ч

Биохимическое исследование крови: общий белок – 51 г/л, альбумин – 29 г/л, КОД 15 мм, осмоляльность 310 мосм/кг, СОЭ 67 мм/ч, билирубин – 36 мкмоль/л, АлАТ – 2,1 мкмоль/л, АСАТ – 1,9 мкмоль/л, калий – 6 ммоль/л, лактат - 6 ммоль/л.

Моча: белок до 1 г/л,, лейкоциты до 10-12 в поле зрения, много бактерий, эритроциты - 8 в поле зрения

Криминальный аборт при сроке 7-8 недель. Септический шок.

Фаза-гипердинамическая – 1стадия.( по уровню АД и по пульсу)-теплая.

Доп обслед- посев крови на стерильность, рентген легких, УЗИ, клагулограмма.

Лечение: VIPS – иссуственная вентиляция, инфузия- начинаем с коллоидов ( Хаес, рефартан 10 мл/кг) + альбумины+ вазопресоры- допамин 5 мкг+преднизалон 10 мг/кг+ кристаллоиды (лактасоль). АБ- тиенам 500мг + метрожил 250 мл. профилактика судорог – сибазон 0.5%-4мл в/в. Хирургическое лечение – экстирпация матки + трубы. Яичники по возможности оставляем – дренирование брюшной полости.

46

Женщина 30 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструаций в течение последних 6 месяцев и отделяемое из молочных желез.

При уточнении анамнеза заболевания было выявлено, что в последнее время появились слабость, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение либидо.

Анамнез жизни: простудные, 2 года назад перенесла тяжелую нейроинфекцию

Гинекологические заболевания отрицает

Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные, но в последние 2 года стали носить нерегулярный характер

В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений.

Брак второй, в течение 3 лет при отсутствии контрацепции беременности нет

При осмотре: молочные железы развиты правильно, одинаковые, при пальпации структурных изменений не выявлено, при надавливании на сосок выделяются капельки молозива.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений, выделения слизистые, скудные

При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка маленьких размеров, плотная, подвижная, безболезненная, придатки не определяются, своды глубокие.

Ваш диагноз. Проведите дифференциальную диагностику между органической и функциональной формами данной патологии

Ваш план обследования?

Какие диагностические тесты Вы назначите при обследовании?

Какие современные дополнительные методы исследования помогут в постановке правильного диагноза?

Какие рентгенологические изменения турецкого седла возможны при данной патологии?

Какими специалистами должна быть консультирована данная пациентка?

1. Синдром галактореи-аменореи. Вторичное басплодие.

2. органические причины- опухоль гипофиза 3500-8000 Мме/Л. Функциональные- стресс, нейроинфекции, эндокрин заболевания ПРЛ-2000-3000 Мме/Л

3. обследование- МРТ головного мозга, уровень пролактина, УЗИ брюш полости- т.к кисты яичников, эндометриоз, миоме-может повышаться пролактин.

4. лечение- полусинтетич алкалоид сорыньи- бромкрептин-стимулир дофамин- ингибитор пролактина. При микроаденомах гипофиза- норпролак 0.075 мг/день. При ПРЛ- 800-900 Мме/Л и масталгиях- циклодинон.

5. норма ПРЛ- 250-550 мМЕ/л.

47

Женщина 35 лет обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и поясничной области, преимущественно локализующиеся в пахово-подвздошной области справа, тянущего характера, бели обильные с неприятным запахом. В течение последних 2 дней отмечает повышение температуры до 39 С, с разницей между утренней и вечерней температурой в 2 С (гектическая), беспокоят слабость, недомогание, отсутствие аппетита, дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание)

Боли появились на 9-й день менструального цикла.

Анамнез жизни: частые простудные, неделю тому назад перенесла ОРВИ

Акушерско-гинекологический анамнез: 2 года назад лечилась от хламидиоза

Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные

В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений.

При осмотре: кожа и видимые слизистые обычной окраски, обычных свойств

Пульс 98 в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный, не обложен. АД 110/70 мм.рт.ст.

Молочные железы развиты правильно, одинаковые, при пальпации структурных изменений не выявлено

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, бели обильные, гнойного характера

При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, при пальпации справа определяется тугоэластическое образование с четкими границами, размерами 6х5 см, резко болезненное, слева придатки не определяются, своды глубокие.

Лабораторное исследование:

Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, тромбоциты 200 г/л, лейкоциты - 11 г/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы - , лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 35 мм/ч

Биохимическое исследование крови: общий белок – 51 г/л, альбумин – 29 г/л, / коэффициент - , билирубин – 19 мкмоль/л, АлАТ – 0,5 мкмоль/л, АСАТ – 0,6 мкмоль/л, сахар – 4,1 ммоль/л, С-реактивный белок, фибриноген – 5 ммоль/л.

При ультразвуковом исследовании определяется овоидной формы образование 55х 67 мм, с плотной капсулой, внутренняя структура имеет вид хаотически расположенной взвеси, интактная ткань яичника не визуализируется.

Ваш предполагаемый диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику

Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Какой дополнительный метод является методом выбора

Тактика лечения на данном этапе. Объем и принципы консервативного метода исследования

Ваши рекомендации по реабилитации репродуктивной функции после выписки из стационара.

1. обострение хр.сальпингоофарита с формированием тубоовариального образования справа на фоне ВМК. Кольпит(на основании осмотрав зеркалах)

2. диф- аппендик инфильтрат, перекрут опухоли яичника, внемат берем, цистит, пиелонефрит.

3. УЗИ КАК, лейкоформула.

4. лечние- детоксикационая + АБ- цефатоксим 2 г в/в-10 дней + метранидазол 250 мг* 3 раза + гентамицин 80 мг*3 раза

операция- справа удаляем трубы и яичник, слева только трубу . если в матке все плохо то и матку.

Реабилитация- физио- фонофарез, ультразвук. НПВС, контрацепция.

48

Женщина 45 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на водянистые бели, контактные кровотечения, которые возникают при физической нагрузке, половом контакте. В последнее время выделения приняли сукровичный характер цвета мясных помоев с гнилостным запахом, появились непостоянные боли в внизу живота, дизурия.

Соматический анамнез: простудные, бронхиты, недавно обследовалась у гастроэнтеролога в связи со снижением аппетита, потерю массы тела, нарушением питания, патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Акушерско-гинекологический анамнез: во время беременности мама пациентки получала диэтилстильбэстрол.

Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл нерегулярный, задержки менструаций до 2 недель, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные

Беременностей 2, роды 1, роды осложнились разрывом шейки матки II степени, самопроизвольный выкидыш в 10 недель, без осложнений.

3 года тому назад была эрозия шейки матки, проводилась лечение ваготилом

Осмотр в зеркалах: шейка матки с неравномерной окраской, легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки, небольшие участки разрастания ткани, кратерообразное изъязвление на фоне гипертрофии и деформации влагалищной части шейки матки

Кольпоскопическое исследование: стекловидный отек с атипичными сосудами: гладкий, отечный полупрозрачный эпителий на фоне которого определяется полиморфные сосуды в виде штопора, запятых, барабанных палочек. Сосуды не анастомозируют друг с другом, . Под действием 3% раствора уксусной кислоты эти сосуды не исчезают.

Ваш предполагаемый диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику

Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Тактика лечения на данном этапе.

1. Рак шейки матки.

2. ПАП- мазок, кольпоцитология с биопсией, обработка Люголем-проба Шиллера, обработка 3% уксусной кислотой, гистология- часть слизистой и соскоб из канала.

3. диф – с дисплазией, псевдоэрозией, эндометриоз шейки.

4. лечение- при 1-2 стадии- экстирпация-операция Вертгейма. При 3-4-неоперабельно только лучевая и симптоматическая.

При раке на месте- молодой возраст- конусовидная резекция. В пременопаузе – экстерпация матки с придатками.

1ст-только матка, 2ст- выходит за пределы.3 ст- на стенки таза. 4 ст- отдал метастазы.

Формы роста- экзофитная, эндофитная, смешанная.

49 внемат. бер. – трубный аборт Сванадзе

Больная 25 лет доставлена машиной скорой помощи в приемный покой гинекологического отделения с жалобами на периодически повторяющие резкие боли в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в плечо, лопатку, чувство давления на задний проход, мажущие кровянистые выделения темного цвета справа, периодически слабость, головокружение, тошноту. Боли появились после вечерней пробежки.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, регулярный, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные. На момент поступления задержка менструаций на 3 недели.

В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений.

Гинекологические заболевания -2 года назад лечилась от хламидиоза

С целью контрацепции во время последнего мед/аборта, который был произведен 2 года назад, была введена ВМС.

Общее состояние периодически ухудшается, кратковременные обмороки. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Температура тела нормальная. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 98 в мин, удовлетворительных свойств. Притупление перкуторного звука в правом боковом отделе живота, пальпация брюшной стенки болезненна внизу живота, больше справа, симптомы раздражения брюшины выражены нерезко.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из половых путей темные мажущие кровянистые выделения

При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка грушевидно формы, размягчена, меньше срока предполагаемой беременности, смещение шейки матки вызывает некоторую болезненность, рядом с маткой определяется образование без четких границ, утолщение заднего свода

Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, тромбоциты 260 г/л, лейкоциты - 6 г/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы –0,6% , лимфоциты – 21%, моноциты – 8%, СОЭ – 15 мм/ч

Биохимическое исследование крови: общий белок – 71 г/л, альбумин – 36 г/л, билирубин – 19 мкмоль/л, АлАТ – 0,5 мкмоль/л, АСАТ – 0,6 мкмоль/л, сахар – 4,1 ммоль/л, фибриноген – 4 ммоль/л.

Ваш предполагаемый диагноз.

Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Проведите дифференциальную диагностику

Тактика лечения на данном этапе.

Ваши рекомендации по реабилитации репродуктивной функции после выписки из стационара.

1. внематочная берем справа. Прервавшаяся по типу трубного аборта.

2. УЗИ, лапароскопия, ЛДВ + гистология +гормоны в динамике.

3. диф – ДМК, о.сальпингоофарит, апоплексия, о аппендицит.

4. эктренная операция- резекция и удаление трубы + инфузия – коллоиды. + АБ для профилактики цефалоспорины 2 пок-цефуроксим.

50

Повторнородящая страдает митральным стенозом 10 лет. Состоит на учете у кардиолога. Коллегиально был решен вопрос о сохранении данной беременности. Женскую консультацию посещала регулярно с 7 недель беременности. Состояние оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявляла. В 38 недель беременности при компьютерном БМК показатель состояния плода был 1,8, монотонный тип сердцебиения плода с базальной частотой сердечных сокращений 110 в мин, на протяжении 30 мин. Наблюдения акцелереций и децелераций не зарегистрировано. по данным УЗИ зрелость плаценты 3-ей степени с множественными эхо-структурными изменениями, мало околоплодных вод и повышена их вязкость, двигательная активность была снижена. Несмотря на рекомендацию врачей женской консультации от предродовой госпитализации отказалась.

Поступила в родильный дом через 5 дней после последней явки в женскую консультацию, с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 2 часа тому назад. При поступлении жалобы на одышку – частота дыхания в одну минуту 26, имеется цианоз губ. Пульс 96 в мин, сердце – при аускультации тоны приглушены, пресистолический и диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, в легких – в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Начата терапия (какая?).

В приемном покое появилось желание тужиться, отошли воды, окрашенные меконием. При пальпации головка снаружи не определяется, сердцебиение плода приглушенное, 110 в мин.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, нижний полюс головки между 3 и 4 параллельными плоскостями. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона слева.

Через 20 мин после поступления начались потуги, в течение 3 потуг родился живой доношенный мальчик массой 2700 г. Кожные покровы бледные, с выраженным цианозом носогубного треугольника, ребенок не кричит, сердечные тоны глухие, частота сердцебиения 96 в мин, дыхание поверхностное в виде редких вдохов, мышечный тонус понижен, на раздражение слизистой оболочки рта и носа, а также подошвы стоп ребенок отвечает слабо выраженной гримасой

Состояние матери удовлетворительное, проводится терапия. Последовый период продолжался 10 мин, послед цел, родовые пути целые, кровопотеря 150 мл.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Диагноз для новорожденного

Ваша тактика по отношению новорожденного

Лечение и уход новорожденного, перенесшего асфиксию

Срочные роды II. Ревматизм активная фаза. Митральный стеноз. НК I ст. плацентарная н/д. хроническая в/утроб гипоксия плода. Акушерские щипцы. Асфиксия новорожденного.

АПГАР: 4-5.

Асфиксия новорожденных – терминальное состояние, выведение из которого требует определенных принципов. Принципы сформулированы П. Сафаром (1980) АВС – реанимация

А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей

В – Breath – дыхание, обеспечение вентиляцией – искусственной или вспомогательной

С – cordial, circulation – восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному

Плановость, превентивность реанимационного пособия

1. готовность персонала

2. готовность оборудования

3. готовность медикаментов

Температурная защита новорожденного

Не ожидать оценки по Апгар, оказывать реанимационное пособие на первой минуте

АВС – реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага

Асептика при проведении мероприятий

Неврологическая направленность

Минимизация медикаментозной терапии

Осторожное отношение к инфузионной терапии

Мониторное наблюдение в постасфиксическом состоянии

Этапы и характер реанимационных мероприятий (АВС – реанимация)

А – ШАГ 1 этап

Цель освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей

Харатер мероприятий

Отсасывание содржимого ротоглотки при рождении головы ребенка

Отделение ребенка от матери и помещение под лучистый источник тепла

Обтирание теплой пеленкой

При наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация

Перевязка пуповины после рождения

Татктильная стимуляция

Оценка дыхания и ЧСС

При ЧСС менее 100 перейти к 2 этапу

Длительность 1 этапа – 20-25 сек.

• При тяжелой асфиксии с брадикардией сразу интубация и ИВЛ

В – шаг 2этап

Цель: обеспечение ИВЛ или вспомогательной

При отсуствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе начинают вентиляцию с помощью маски или мешка Амбу. Частота дыханий – 40 в минуту

Следить за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота

При наркотической депрессии – ввести налорфин 0,01 мг/кг

Через 20 сек от начала ИВЛ определеить ЧСС

При частоте менее 100 продолжить вентиляцию

При частоте менее 80 – перейти к 3 этапу

2 аспекта кислородотерапии:

температура (31-34 гр.) и влажность

Холодная кислородо – воздушная смесь способствует

холодовому стрессу

увеличению теплоотдачи

нарушение периферического кровообращение

легочной гипертензии, пневмонии, снижает синтез сурфактанта

С – ШАГ 3 этап

Цель: восстановление или поддержание гемодинамики, коррекция метаболических расстройств

При ЧСС менее 80 срочно начать наруцжный массаж сердца на фоне ИВЛ

При отсуствии эффекта через 30 сек перейти на аппаратную ИВЛ

Оценивать эффективность непрямого массажа сердца нужно по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии

Если нет эффекта, ввести адреналин 0,1 мл/кг 0,01%! Раствора

Далее через катетер измеряют ЦВД

По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию, если время 3 сек и более – это признак централизации – гиповолемии, следовательно, необходимости инфузионной терапии

При наличии декомпенсированного ацидоза – коррекция гидрокарбонатом натрия

Постгеморрагическая анемия – гемотрансфузия

Допамин 5-10 мкг/ кг/ мин и ГКС

Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния, результатами мониторинга

Основные критерии асфиксии и ее тяжести

Ответ на адекватную терапию

Выраженность повреждения витальных функций

Истечение раннего неонатальнойго периода, а не состояние новорожденного в родильном зале.

Асфиксия – классификация и клиника

Средняя тяжесть – 4-6 баллов к 5 минуте – 7 баллов Стадия шока 2

Дыхание не установилось через 1 минуту после рождения

ЧСС 100 и более в минуту

Незначительный мышечный тонус

Цианотичные кожные покровы

Тяжелая 3 балла стадия шока 2-3

ЧСС менее 100

Дыхание отсутствует

Кожа бледная

Мышечная атония

Нет реакции на носовой катетер

Низкая оценка по Апгар не является едиственным критерием асфиксии и не синоним

Кардио – репсираторная депрессия – дети могут иметь оценку по Апгар низкую, но диганоз асфиксии нецелесообразен