3 Этап (радикальная остановка продолжающегося кровотечения)

Кровотечение продолжается

• Обследование пациентки (см. тему «Кровотечения во время беременности»), контроль АД, пульса, частоты дыхания каждые 5 минут и чаще

• Инфузия коллоидов и кристаллоидов (объем будет определен от величины кровопотери)

• Готовиться к экстренной лапаротомии

• Экстренная лапаротомия – экстирпация матки и (или) перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий

• Послеоперационный период – ИТАР (содружественная работа анестезиолога – реаниматолога и акушера – гинеколога)

Инфузионно – трансфузионная терапия акушесрких кровотечений

(вариант подбора терапии)

Кровопотеря 1 ст. (меньше 650,0 мл, 10-12% ОЦК), геморрагического шока нет

Объем инфузии: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан, стабизол) 650,0 мл

+ Кристаллоиды 500,0 мл (физиологический раствор, дисоль, 5,0% глюкоза)

Кровопотеря 2 ст. (650,0 – 1000,0 мл, 15-20% ОЦК), геморрагический шок 1 ст.

Объем терапии: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан, стабизол)650,0 мл

+ Кристаллоиды 1000,0 мл

Кровопотеря 3 ст. (1000,0 – 2000,0 мл, 25-40% ОЦК), геморрагический шок 2 ст.

Объем терапии: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан, стабизол)1000,0–2000,0

+ Кристаллоиды 1000,0 – 1500,0 мл

+ Свежезамороженная плазма 250-500,0 мл

+ Эритроцитарная масса 250-500,0 мл

Кровопотеря 4 ст. (больше 2000,0 мл, 50-60% ОЦК), геморрагический шок 3 ст.

Объем терапии: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан, стабизол)) 1500,0 мл

+ Кристаллоиды 1500,0 – 2000,0 мл

+ Свежезамороженная плазма 500-1000,0 мл

+ Эритроцитарная масса 500-1500,0 мл

Примечание: 1. трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови

2. трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателя гемоглобина меньше 80 г/л, гематкрита – меньше 25%

3. показание для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количества тромбоцитов менее 70 х 10 мл

Дополнительно (терапия согласована с анестезиологом – реаниматологом): преднизолон до 500-1000 мг, децинон (этамзилат) 2,0-4,0 мл, при необходимости в\в капельное введение допамина 0,5% или 4,0% разводят соответственно в 125 мл или 400 мл 5,0% глюкозы и вводят со скоростью 0,5 –2,0 мл/мин, лазикс по показаниям

Аномалии родовой деятельности

Тройной нисходящий градиент – Альвайрес – Кальдейра - Барсиа

Этиология–нарушения менструального цикла, позднее менархе, инфантилизм, возраст первородящих (юные и старшего возраста), пороки развития матки, опухоли матки, воспалительные заболевания половых органов, эндокринная патология, утомление беременной, плоский плодный пузырь, донное прикрепление плаценты, многоводие, рубцовые изменения шейки матки, ятрогенные факторы.

Классификация (Чернуха Е.А.)

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности первичная

вторичная

слабость потуг

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность

4. Дискоординированная родовая деятельность дискоординация

гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

судорожные схватки (тетания матки)

цикулярная дистония (контракционное кольцо)

Патологический прелиминарный периоддлительность больше 6 часов, нарушение сна, утомление, повышение тонуса матки, подвижность предлежащей части над входом в малый таз, шейка матки «незрелая», нет структурных изменений, признаки хронического внутриутробного страдания плода

Тактика врача1. Уточнить состояние плода по БМК

2. Ввести спазмолитики в/м (но – шпа 2,0, дроверин 2,0),

3. Ввести глюкозу с витаминно - энергетическим комплексом в/в одномоментно (40,0% - 20,0 глюкозы, витамин «С» 5,0% - 3,0), в/м витамин В1 1,0, в/м глюканат кальция 10,0% - 10,0 (не вводить при гипертензии)

4. Осмотр анестезиолога

5. Премедикация (примерный перечень препаратов) –

в/м 0,5% - 2,0 сибазон,

0,1% - 0,5 (1,0) атропин

2,0% - 2,0 промедол

6. Медикаментозный сон – отдых (лечебно – акушерский наркоз) – 20,0% - 15,0 ГОМК

7. Сон в течении 4-6 часов

После пробуждения проводится оценка состояния пациентки, плода и родовых путей

Варианты дальнейшей тактики

1. Спонтанная родовая деятельность во время сна – продолжить ведение родов согласно выработанному плану

2. Сохраняются «незрелые» родовые пути – перевод в отделение «физиологии и патологии беременных» для обследования и подготовки организма к родам

3. Родовые пути «зрелые» – ввести в роды методом амниотомии при наличии согласия пациентки

Способы подготовки организма к родам

1. Спазмолитики – но-шпа, дроверин, свечи спазмолитические

2. Ламинарии (при отсутствии инфекции половых путей)

3. Простагландины – цервипрост, энзапрост

4. Сигетин в/в капельно 2,0% - 10,0 в 0,9% - 200,0 (400,0) физиологического раствора

Индуцированные роды

Показания наклонность к перенашиванию и истинное перенашивание,

многоводие

гестоз,

хроническое страдание плода,

крупный плод,

гемолитическая болезнь плода,

заболевания матери,

отставание плода в развитии,

антенатальная гибель плода,

врожденные пороки плода требующие досрочного родоразрешения

Тактика врача

1. Обследование беременной и плода

2. Подготовка организма к родам вышеперечисленными препаратами – «зрелые» родовые пути

3. Выбор дня родоразрешения

4. Седативная терапия перед днем родоразрешения – препараты выбора - на ночь 1 таблетка фенозепама, реланиума

5. Легкий ужин

6. В день родоразрешения утром в/в введение 40,0% - 20,0 глюкозы и витамина «С» 5,0% - 3,0, в/м глюконат кальция 10,0% - 10,0, в/м 2,0 но-шпа (дроверин 2,0), в/м 1,0 витамин «В1»

7. Очистительная клизма

8. Гигиенический душ

9. Перевод в родильное отделение в 8 часов утра

10. Амниотомия

11. Наблюдение за развитием спонтанной родовой деятельности в течении 2-3 часов

12. При регулярной родовой деятельности ведение родов согласно выработанному плану

13. При отсутствии спонтанной родовой деятельности за указанное время начать родовозбуждение в/в капельно - 1,0 окситоцина в 0,9% - 400,0 физиологического раствора с 6-8 капель в минуту с прибавлением по 6-8 капель каждые 30 минут до 36-40 капель в минуту максимально (индивидуальной подбор дозы), либо начать введение 1,0 энзапроста в 0,9% - 400,0 физиологического раствора по той же схеме, либо 0,5 окситоцина и 0,5 энзапроста в 0,9% - 400,0 физиологического раствора (схема прежняя)

14. БМК за состоянием плода

Тактика врача при слабости родовой деятельности (первичной, вторичной)

• Поиск причины

• Оценка состояния роженицы и плода

• Осмотр родовых путей

• Утомление роженицы, удовлетворительное состояние плода, целый плодный пузырь, открытие маточного зева до 3 - 4 см – возможность предоставить медикаментозный сон - отдых

• Вскрыть плодный пузырь – амниотомия

• Наблюдение за динамикой родовой деятельности

• Сохраняются слабые схватки – начать в/в капельное введение 1.0 окситоцина в 400,0 физиологического раствора с 6-8 капель в минуту с прибавлением по 6-8 капель каждые 30 минут до 36-40 капель в минуту, либо 0,5 окситоцина и 0,5 энзапроста по той же схеме

• Контроль за динамикой родовой деятельности (партограмма Фридмана)