НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

рез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся

2.8.3.3. Шунтирующие операции.

больными.

Выбор трансплантата.

В некоторых случаях, когда из-за анатомических

Дополнительные процедуры

причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным

Проксимальный анастомоз инфраингвинального

доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кар-

шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при

диальным и/или легочным риском, можно попробовать

этом уровень наложения анастомоза (общая или поверх-

применить модифицированный забрюшинный доступ

ностная бедренная артерия или , подколенная артерия)

или шунтирование подвздошных артерий с одной сто-

не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная ре-

роны с бедренно-бедренным перекрестным шунтиро-

конструкция выполняется после коррекции поражения

ванием. У больных с тяжелыми сопутствующими забо-

аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость

леваниями, когда чрезбрюшинный доступ нежелателен,

достигается при формировании анастомоза с браншей

можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном

протеза в области дистального анастомоза. Состояние

шунтировании или перекрестном шунтировании.

артерии на уровне наложения дистального анастомо-

Для экстраанатомического шунтирования лучше

за – более важный, определяющий проходимость, фак-

использовать армированные протезы.

тор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэто-

2.8.3.2. Хирургическое лечение

му следует использовать лучшую артерию дистального

русла. Не существует свидетельств в пользу преимуще-

инфраингвинальных артериальных

ственного использования тибиальной или малоберцовой

поражений

артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В

существующих метаанализах не оценивались результаты

РЕКОМЕНДАЦИИ

бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассисти-

КЛАСС I

рованная проходимость шунтов с использованием ауто-

и не изменена в области наложения проксимального

зателями – через 5 лет уровень сохранения конечности

анастомоза (Уровень доказательности С).

составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 15

2. Для формирования дистального анастомоза бед-

представлены виды шунтирующих операций на артериях

ренно-дистального шунта должна использоваться

бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

наименее пораженная артерия с наилучшими путями

Таблица 15

оттока в артерии стопы, независимо от ее локали-

Хирургические операции на артериях, бедренно-

зации, при условии наличия аутовены достаточной

подколенно-дистальных сегментов

длины (Уровень доказательности С).

3. При бедренно-подколенном

шунтировании выше

Операция

Операционная

Ожидаемый уровень

щели коленного сустава в качестве трансплантата

смертность

проходимости (%)

(%)

предпочтительнее использовать аутовену (Уровень

Бедренно-подколенное аутовенозное

доказательности А).

1,3–6,3

66 (5 лет)

шунтирование выше щели КС

4. Большая подкожная вена подходящей длины явля-

Бедренно-подколенное шунтирование

ется оптимальным трансплантатом для бедренно-

1,3–6,3

50 (5 лет)

протезом выше щели КС

подколенного ниже щели

коленного сустава и

Бедренно-подколенное аутовенозное

бедренно-дистального шунтирования. При ее отсут-

1,3–6,3

66 (5 лет)

шунтирование ниже щели КС

ствии следует использовать любую другую вену (Уро-

Бедренно-подколенное шунтирование

вень доказательности С).

1,3–6,3

33 (5 лет)

протезом ниже щели КС

Адекватность путей притока (проходимости аорто-

Бедренно-тибиальное аутовенозное

1,3–6,3

74–80 (5 лет)

шунтирование

подвздошного сегмента) при многоуровневых пораже-

Бедренно-тибиальное шунтирование

1,3–6,3

25 (3 года)

ниях должна оцениваться по анатомическим данным

протезом

с помощью ангиографии и дуплексного сканирования.

Композитное секвенциальное

0–4

28–40 (5 лет)

При сомнениях можно использовать измерение прямо-

шунтирование

го артериального давления, градиент давления между

Бедренно-тибиальное в

2,7–3,2

64–67 (2 года)

плечевой и бедренной артерии не должен превышать

изолированный сегмент

20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей при-

Профундопластика

0–3

49–50 (3 года)

тока они должны устраняться в первую очередь. Объем

Эти вмешательства хорошо переносятся больными.

и последовательность операций могут варьировать. Это

или двухэтапный подход с коррекцией сперва прокси-

Существует, однако, два специфичных фактора, ока-

мального, а затем дистального блоков, или выполнение

зывающих влияние на результаты этих процедур – тип

гибридной операции.

кондуита и уровень формирования дистального анасто-

В одном исследовании была выявлена тенден-

моза с подколенной артерией – выше или ниже щели

ция к увеличению числа комбинированных шунтов

коленного сустава. Данные почти всех исследований,

(протез+аутовена) с дистальными артериями у боль-

в которых сравнивается проходимость аутовенозных и

ных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как

синтетических кондуитов при реконструктивных опера-

диабет, почечная недостаточность и ИБС; тем не ме-

циях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют

нее, уровень летальности остается неизменным. Еще

о значительном превосходстве уровня проходимости ау-

одно крупное исследование показало, что половая

товенозных шунтов.

принадлежность не меняет числа осложнений и ле-

Результаты четырех рандомизированных проспек-

тальных исходов при реваскуляризации артерий ниж-

тивных исследований, содержащих большой факти-

них конечностей.

ческий материал, позволили сделать выводы относи-

Российский согласительный документ

41

тельно выбора кондуита для бедренно-подколенных

2.8.3.5. Вторичные реваскуляризирующие

шунтирований.

процедуры

Аутовена обладает лучшей проходимостью в отда-

Вторичная проходимость является результатом вос-

ленном периоде по сравнению с протезом при инфра-

становления кровотока по тромбированному шунту,

ингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки

первичная ассистированная проходимость – профилак-

проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного

тических мер еще до возникновения тромбоза. Успех

сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстри-

профилактических мер поддерживает предшествующие

рует менее удовлетворительные результаты политетраф-

рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуж-

торэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании

даются в регулярном наблюдении с помощью дуплекс-

артерий голени (5-летняя проходимость: первичная

ного сканирования с определением показаний к пре-

30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза син-

вентивным вмешательствам, включая ангиопластику

тетического трансплантата могут быть тяжелее, чем ве-

(открытую или траслюминальную) или замену фрагмен-

нозного. В последних исследованиях оспаривается те-

та вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута

зис использования протезов для «сохранения аутовены»

сомнению в рандомизированном контролируемом ис-

при ее наличии. На момент повторного шунтирования

следовании, которое не выявило экономических пре-

в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая

имуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий

подкожная вена, как в реверсированной, так и в пози-

удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть

ции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и

показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. По-

качества. При отсутствии подходящей вены возможно

казания к первичному хирургическому вмешательству

использование большой подкожной вены с другой ко-

являются важным фактором, определяющим сохране-

нечности, малой подкожной вены, бедренной вены или

ние конечности после тромбоза инфраингвинального

вены руки, а также неверсированной аутовены после

шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах

предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимо-

шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по

сти реверсированной вены или вены in situ в бедренно-

поводу боли покоя – 55%, по поводу трофических рас-

подколенной позиции нет. Различия в результатах за-

стройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеопе-

висят от показаний к вмешательству, качества артерий

рационном периоде (< 30 дней) сопровождается очень

и сопутствующей патологии. Все венозные трансплан-

низким уровнем сохранения конечностей в течение 2

таты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с

лет – 25%.

синтетическими трансплантатами. Последние исследо-

2.8.3.6. Нестандартные реконструктивные

ваний BASIL, вновь подтвердили преимущества перед

синтетическими трансплантатами [42, 44].

операции

В ряде исследований показана также высокая эф-

фективность операций с применением биологических

РЕКОМЕНДАЦИИ

протезов [2, 13]. Их применение рекомендовано Рос-

КЛАСС IIА

сийским консенсусом «Диагностика и лечение пациен-

1. При отсутствии возможности выполнить стан-

тов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).

дартную реконструктивную операцию из-за окклю-

Когда приходится использовать протез/при шун-

зии берцовых артерий возможно выполнение арте-

тировании артерий ниже коленного сустава, некоторые

риализации венозного кровотока стопы. Операцию

авторы предлагают выполнить какой-либо вариант раз-

необходимо выполнять в центрах с большим опы-

грузки шунта, например, наложения артерио-венозной

том подобных реконструкций (Уровень доказатель-

фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза или

ности С)

интерпозиции вены/наложении венозной манжеты. Тем

2. Операция трансплантации большого сальника на

не менее, проведенные рандомизированные исследова-

голень с наложением микрососудистых анастомозов

ния не доказали преимущества использования наложения

(что предпочтительнее) или пересадка свободного

артерио-венозной фистулы в отношении увеличения про-

лоскута большого сальника достаточно эффек-

ходимости, и поэтому мы не можем рекомендовать исполь-

тивны у пациентов с критической ишемией, обу-

зование этой методики. В свете результатов отдельных ав-

словленной облитерирующим тромбангиитом. У

торов выглядит многообещающим применение венозной

больных с атеросклерозом при критической ишемии

манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже

эта операция малоэффективна (Уровень доказа-

щели коленного, сустава или бедренно-дистальном шун-

тельности С)

тировании, хотя пока не было проведено сравнительных

исследований типов заплат.

Считается, что основными механизмами купирова-

2.8.3.4. Профундопластика

ния критической ишемии при артериализации веноз-

ного кровотока стопы в ближайшем периоде являются

Стеноз устья глубокой бедренной артерии может

блокировка артериоло-венулярного шунтирования кро-

приводить к снижению кровотока по коллатералям при

ви, увеличение притока крови каппиллярам и улучше-

окклюзии поверхностной бедренной артерии и может

ние оксигенации тканей. В отдаленном периоде артери-

ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраа-

ализация стимулирует развитие коллатералей. Основное

натомического шунта. При окклюзии поверхностной

в этой операции – качественное разрушение клапанов

бедренной артерии рекомендуется выполнить кор-

в венах стопы. Разработано два вида операции: арте-

рекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время

риализация поверхностной и глубокой венозных систем.

проксимальной реконструкции. Изолированная про-

Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива

фундопластика (как скромная альтернатива бедренно-

ишемии необходимо следующее время работы шунта:

дистальному шунтированию) может рассматриваться в

для артериализации поверхностной венозной системы –

случае: 1) отличного притока; 2) >50% стеноза прокси-

6 мес, а для глубокой системы – 3 мес. Наибольший

мальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хоро-

материал накоплен в отделении хирургии сосудов им.

ших перетоках в берцовые сосуды.

А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986

42

Российский согласительный документ

года [26], в настоящее время отделение имеет опыт око-

ного поражения донорской артерии: первичная про-

ло 140 подобных операций у пациентов с критической

ходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7

ишемией. Артериализация позволила сохранить конеч-

лет. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-

ность и получить улучшение ее состояния у 83,8% паци-

подвздошное шунтирование – надежные оперативные

ентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в

вмешательства в лечении больных с односторонней

зависимости от вида артериализации составляло 79,4%

окклюзией подвздошной артерии. По данным большо-

и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой

го обзора Szilagyi с соавт. проходимость через 5 лет по-

венозной систем, соответственно. Методика импланта-

сле этих операций составила 90%. Проходимость после

ции фрагмента большого сальника на голень большого

подмышечно-двубедренных шунтирований значитель-

распространения не получила, хотя некоторые авторы

но хуже, чем после всех остальных операций коррекции

отмечают ее высокую эффективность [9, 34]. По данным

артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанали-

некоторых авторов резекция задних большеберцовых вен

зировавших результаты проспективного, рандомизи-

для ликвидации патологического артериоло-венулярного

рованного, мультицентрового исследования «Veterans

шунтирования используется у больных с облитерирущим

Administration study», проходимость через 1 год состави-

тромбангиитом при наличии высокого венозного давле-

ла 62%, и через 5 лет – 47%.

ния на лодыжечном уровне (>50 мм рт.ст).

Все больные в обязательном порядке должны на-

2.8.3.7. Наблюдение за больными

блюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга

состояния кровообращения в конечности. Необходи-

после реконструктивных операций

мость наблюдения у кардиолога с целью коррекции

факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых

РЕКОМЕНДАЦИИ

событий была обоснована выше.

КЛАСС I

2.8.4. Частные аспекты реваскуляризации

1. Больные, перенесшие аорто-бедренное шунтирование,

должны наблюдаться в отдаленном периоде после

2.8.4.1. Асимптомные ЗАНК

операции для выявления возможного возврата или

прогрессирования симптомов ишемии конечности,

РЕКОМЕНДАЦИИ

определения наличия пульса на бедренных артериях,

КЛАСС III

и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень

1. Эндоваскулярные вмешательства не показаны в

доказательности С).

качестве профилактической терапии у асимптом-

2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование

ных пациентов с ЗАНК (Уровень доказательности С).

по поводу ишемии конечности, должны периодически

Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях пора-

проходить обследование, по крайней мере, в течение

первых 2 лет после операции, для выявления возмож-

жения артерий, как правило не значимых гемодинами-

ного возврата или прогрессирования симптомов ише- чески или гемодинамически значимых, но без выражен-

мии конечности; определения наличия пульсации на

ных клинических признаков ишемии конечности. Это

артериях притока, шунте и артериях оттока; про-

обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение

ведения ультразвукового дуплексного сканирования

целесообразность любых инвазивных вмешательств для

шунта, с измерением пиковой систолической скоро-

диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем

сти и расчета соотношения скоростей на протяже-

минимизация инвазивности вмешательств в ходе со-

нии всей длины шунта (Уровень доказательности С).

вершенствования технологий позволила предположить

3. Больные, перенесшие шунтирование с использова-

возможность их профилактического применения. Тем

нием синтетического или биологического протеза

не мене исследований по изучению эффективности и

по поводу ишемии конечности, должны периодически

безопасности лечения асимптоматических, но гемоди-

проходить обследование, по крайней мере, в течение

намически значимых поражений для предотвращения

первых 2 лет после операции, для выявления возмож-

прогрессирования заболевания (профилактическая ан-

ного возврата или прогрессирования симптомов ише-

гиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, по-

мии конечности; определения наличия пульсации на

добная стратегия не рекомендована (Guidelines)

артериях притока, шунте и артериях оттока; изме-

2.8.4.2. Перемежающаяся хромота

рения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень доказа-

тельности С).

В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь

По данным мета-анализа 8123 аорто-бибедренных

качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляри-

зации на основании тяжести клинических проявлений

шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, сред-

заболевания, значимых функциональных нарушений,

няя проходимость через 5 лет составила 58,8% (85–89%)

неэффективности консервативной терапии, отсутствия

и средняя проходимость через 10 лет – 79,4% (78–83%).

серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей

При тщательном отборе больных и оптимальном вы-

для реваскуляризации анатомии сосудов и благопри-

полнении результаты аорто-подвздошной эндарте-

ятного соотношения рисков и преимуществ. Важное

рэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного

значение имеет мотивация самого пациента, его субъек-

шунтирования; проходимость после этих операций

тивная оценка собственного состояния и качества жиз-

через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ан-

ни. Тем не менее только мотивации больного не доста-

гиопластики унилатеральной подвздошной артерии

точно для обоснования показаний и реваскуляризации.

в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием

Необходимо объективное подтверждение социальной

несколько хуже. По данным большого исследования

значимости (целесообразности) вмешательства, его пер-

первичная проходимость через 1 год составила 78–92%

спективности и безопасности для пациента. Соответ-

и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams анало-

ствующие рекомендации недавно были опубликованы

гичные показатели проходимости наблюдались и после

в международном соглашении по ведению пациентов с

бедренно-бедренных шунтирований без унилатераль-

заболеваниями периферических артерий и представле-

Российский согласительный документ

43

ны в таблице 16. Пациентам, отобранным для возмож-

из этих видов лечения должны рассматриваться с учетом

ного проведения реваскуляризации необходимо прово-

индивидуальных клинических характеристик того или

дить дополнительное обследование (разделы 2.5.2.; 2.6).

иного пациента.

Таблица 16

2.8.4.2.2. Хирургическое лечение

Показания к реваскуляризации пациентов с ПХ

перемежающейся хромоты

До того как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной

реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной, либо хирургической),

РЕКОМЕНДАЦИИ

необходимо учесть следующее:

КЛАСС I

 предполагаемый, либо наблюдаемый неадекватный ответ

1. Реваскуляризация показана пациентам с симпто-

на ЛФК и фармакотерапию;

мами ПХ, имеющим значительные нарушения профес-

 наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять

сиональной и повседневной активности, у которых не

либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную

отмечается эффекта от проведения ЛФК и фарма-

для пациента деятельность;

котерапии и у которых возможно достижения значи-

 отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать

тельного улучшения (Уровень доказательности В).

интенсивность выполняемой нагрузки, даже в случае, если симптомы

2. Аорто-бифеморальное шунтирование показано боль-

ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания

ным с выраженными симптомами перемежающейся

легких) ожидаемый прогноз;

 морфология бляшки, определяющая низкий риск после интервенции

хромоты, влияющими на нормальную профессиональ-

ную и бытовую деятельность, при наличии гемоди-

и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.

намически значимых поражений аорто-подвздошного

2.8.4.2.1. Эндоваскулярные процедуры для

артериального сегмента, при отсутствии противо-

лечения пациентов с перемежающейся

показания к хирургическому лечению, неэффектив-

хромотой

ности лечебной физкультуры и фармакотерапии и

невозможности или неудачной попытки эндоваскуляр-

РЕКОМЕНДАЦИИ

ного вмешательства (Уровень доказательности В).

КЛАСС I

3. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-

1. Ангиопластику или стентирование для лечения

подвздошное или аорто-бедренное шунтирование при

перемежающейся хромоты предлагают только в

адекватном кровотоке по аорте показаны при хирур-

том случае, если: а) неоднократно были даны реко-

гическом лечении односторонних поражений или в

мендации о преимуществах изменения модифици-

сочетании с бедренно-бедренным шунтированием,

руемых факторов риска; б) программа физических

при лечении больных с двусторонними поражениями

упражнений под медицинским наблюдением не при-

аорто-подвздошного сегмента, у которых риск про-

вела к удовлетворительному улучшению симптомов;

ведения аорто-бифеморального шунтирования высок

г) визуализирующее исследование подтвердило воз-

(Уровень доказательности В).

можность проведения ангиопластики у данного паци-

КЛАСС IIB

ента (уровень доказательности A).

1. Вследствие того, что агрессивное течение атеро-

КЛАСС I

склеротической болезни ассоциируется с меньшей

2. Шунтированиедлялечениятяжелойперемежающейся

долгосрочностью результатов оперативного лечения

хромоты, ограничивающей обычный образ жизни,

у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирур-

предлагают только в том случае, если ангиопла-

гического вмешательства по поводу ПХ в этой попу-

стика была неудачной или анатомия поражения не

ляции неясна (Уровень доказательности В).

подходит для данного вмешательства, и когда визуа-

КЛАСС III

лизация подтвердила возможность операции у дан-

1. Хирургическое вмешательство не показано в каче-

ного пациента (уровень доказательности A).

стве профилактической меры развития критиче-

ской ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ

Стратегия отбора пациентов для эндоваскуляр-

(Уровень доказательности В).

ной терапии должна быть основана на анатомической

2. Подмышечно-бедренное шунтирование не следует

классификации TASC, равно как и степени тяжести

применять рутинно в лечении больных с перемежаю-

ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени

щейся хромотой, кроме исключительных случаев (см.

риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации

рекомендацию класса IIБ выше) (Уровень доказатель-

TASC, определяющие показания к проведению аорто-

ности В).

подвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указы-

3. В лечении больных с перемежающейся хромотой

вают, что эндоваскулярные процедуры являются мето-

бедренно-берцовое шунтирование синтетическим

дом выбора при поражениях типа А, а хирургическое

протезом применять не следует (Уровень доказа-

лечение показано при поражениях типа D.

тельности В).

В анализе на-эффективность, в котором сравнива-

Хирургическое вмешательство проводится только

лись ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов

с ПХ, цена-эффективность была равна 38000 долларов в

25% пациентов, которые поступают на лечение в отде-

год, что сопоставимо с другими принятыми процедура-

ления сосудистой хирургии по поводу ПХ.

ми. На-эффективность хирургического лечения соста-

Показания к открытой операции у больных с ПХ

вила 311000 долларов в год.

могут быть рассмотрены после проведения фармакоте-

Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК

рапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факто-

при заболеваниях подвздошной артерии, показало, что

ров риска в случаях: а) отсутствия достаточного эффек-

ЛФК является более экономически выгодной проце-

та от проведения консервативной терапии, б) наличия

дурой (измерения проводились в долларах на добав-

анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого

ленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика. В

эффекта после хирургического вмешательства, в) нали-

целом, относительные экономические выгоды каждого

чия низкого сердечно-сосудистого риска хирургической

44

Российский согласительный документ

реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения

сокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее

функциональной активности пациента, угрожающие

тяжелым социальным последствиям. С учетом этого

его трудоспособности или требующие значительного

основными задачами лечения КИНК являются:

изменения его образа жизни после неуспеха консерва-



сохранение жизни;

тивного либо эндоваскулярного лечения.



сохранение конечности;

Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут



сохранение коленного сустава.

иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адек-

2.8.4.3.1. Эндоваскулярное лечение

ватный ответ на сосудистые хирургические вмешатель-

ства: часто таким пациентам требуется повторное шунти-

критической ишемии нижних конечностей

рование; Olsen et al. отметили высокое число летальных

исходов ампутаций конечностей и высокую инвалидиза-

РЕКОМЕНДАЦИИ

цию среди пациентов моложе 40 лет, требовавших хирур-

КЛАСС I

гического вмешательства по поводу ПХ. Исходы аорто-

1. У больных с КИНК и комбинированным поражением

бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет

как артерий притока, так и оттока, необходима

с АНК были хуже, чем результаты оперативного вмеша-

одномоментная коррекция как путей притока, так

тельства у пациентов старшего возраста. Пациентам бо-

и оттока (Уровень доказательности С).

лее молодой группы требовалось и большее количество

2. Оптимальным вариантом реваскуляризации явля-

последующих хирургических вмешательств, чем более

ется формирование магистрального кровотока к

старшим больным. Таким образом показания к хирурги-

поражённому ангиосому по связанной с ним артерии

ческому лечению ПХ являются относительными.

(уровень доказательности В).

2.8.4.3. Критическая ишемия конечности

3. При невозможности восстановления магистрального

кровотока по бассейну ангиосом-связанной артерии,

следует выполнять реваскуляризацию по артериям

РЕКОМЕНДАЦИИ

альтернативного бассейна. При этом особое внима-

КЛАСС 1

ние следует обращать на состояние подошвенной

1. Основными задачами лечения КИНК следует счи-

артериальной дуги, как основного межсистемного

тать: сохранение жизни, сохранение конечности,

анастомоза на стопе (уровень доказательности В).

сохранение коленного сустава в случае неизбежности

3. Если существует сочетанное поражение путей при-

большой ампутации (Уровень доказательности С).

тока оттока, то целесообразно выполнение гибрид-

2. Вышеназванные задачи

обеспечиваются путем

ных операций (Уровень доказательности С)

оценки у всех пациентов с критической ишемией 4. При невозможности создания прямого магистраль-

основной и сопутствующей патологии до принятия

ного кровотока по большеберцовым артериям, сле-

решения о виде лечения (уровень доказательности С).

дует выполнять дилатацию коллатеральных арте-

3. При критической ишемии конечностей и необходи-

рий от дистальной трети МБА к дистальной трети

мости реваскуляризации

предлагается проведение

большеберцовых артерий или непосредственно к

ангиопластики или шунтирования, при этом учиты-

артериям стопы ( уровень доказательности С)

ваются такие факторы, как сопутствующие забо-

5. Не предлагать проведения больших ампутаций паци-

левания, локализация атеросклеротического пора-

ентам с критической ишемией конечности до того,

жения нижних конечностей, доступность вен для

как многопрофильная группа сосудистых специали-

протезирования и предпочтения пациента (уровень

стов не рассмотрит все возможности реваскуляриза-

доказательности С).

ции (уровень доказательности С).

4. Не предлагать проведения больших ампутаций паци-

ентам с критической ишемией конечности до того,

Стратегия лечения больных КИНК за последнее де-

как многопрофильная группа сосудистых специали-

сятилетие претерпела значительные изменения, что, в

стов не рассмотрит все возможности реваскуляриза- значительной мере связано с достижениями эндоваску-

ции (уровень доказательности С).

лярных технологий и техники. Традиционно, больным

КИНК проводились шунтирующие реконструктивные

Естественное течение (раздел 2.3.7.3) диктует необоперации или ампутация пораженной конечности. Од-

ходимость агрессивного подхода к лечению. При подо-

нако с усовершенствованием качества баллонов, про-

зрении на наличие у больного КИНК необходимо не-

водников, катетеров, и стентов, развитием технологии

медленно начать обследование и лечение больного.

эндоваскулярных вмешательств, последние все чаще

Некоторые больные с выраженными нарушениями

и успешно применяются в лечении больных с КИНК.

дистальной перфузии отрицают наличие болей в покое и

Даже сложные артериальные поражения, такие как про-

не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто

тяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тиби-

такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъ-

альных артерий, можно эффективно корригировать с

являют жалоб на наличие симптомов перемежающейся

помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.

хромоты или нарушения толерантности к физической на-

Наличие у больного сопутствующих заболеваний

грузке. В таких случаях следует думать о субклинической

также влияет на выбор тактики лечения. У больных с

КИНК. При отсутствии признаков прогрессирования

КИНК часто наблюдается также кардиоваскулярная

ишемии в тканях, такие больные не требуют немедленно-

и цереброваскулярная болезнь. У больных с ишемиче-

го вмешательства. Однако, у больных с субклинической

ской болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной

КИНК высок риск быстрого развития трофических язв и

сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями

гангрены даже после минимальной травматизации, и по-

легких или с хронической почечной недостаточностью

этому требуются периодические осмотры таких больных.

риск осложнений хирургического вмешательства высок.

Как уже было указано в предыдущих разделах, проВследствие этого у таких больных в первую очередь не-

гноз при КИНК – крайне тяжелый, высока смертность

обходимо стремиться к использованию малоинвазив-

больных и вероятность утраты конечности, причем вы-

ных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.

Российский согласительный документ

45

Детализация анатомии поражения артериального

КЛАСС III

русла также оказывает существенное влияние на вы-

1. У больных со значительным снижением кровотока

бор тактики лечения. Значительное улучшение крово-

в конечности без признаков и клинических проявле-

тока в путях притока может значительно уменьшить

ний КИНК алгоритм выбора тактики лечения этой

боли в покое, однако для заживления ишемических

категории больных соответствует таковому при

язв и гангренозных изменений, необходимо обеспе-

выраженной ПХ (Уровень доказательности С).

чить достаточный ударный объем кровотока. Поэто-

Целью хирургического лечения больных с КИНК

му, если после коррекции путей притока, инфекция,

ишемические язвы и гангренозные изменения пер-

является купирование симптомов критической ишемии,

систируют, ЛПИ при этом меньше 0,8, необходима

таких как боли в покое, ишемические язвы, или дисталь-

операция коррекции путей оттока. Ангиографическое

ная гангрена конечности. У больных с сочетанным пора-

исследование нередко выявляет артериальный стеноз,

жением артерий нескольких сегментов в первую очередь

функциональную значимость которого определить

необходима реваскуляризация артерий проксимальных

трудно. В таких ситуациях, измерение транстенотиче-

сегментов. Если сохраняются признаки КИНК, следу-

ского градиента давления, помогает принять решение.

ет выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных

Однако следует учитывать, что при наличии выра-

сегментов артериального русла.

женного поражения путей оттока, градиент давления

У пациентов с запущенной или угрожающей жиз-

может быть некорректным, поскольку перфузионное

ни ишемией, или в случаях, когда имеются признаки

давление настолько снижено, что в области стенозов

сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная

может не возникать градиента давления. Применение

ампутация конечности для предотвращения тяжелых

фармакологических артериальных вазодилататоров в

и фатальных осложнений. Необходимость реваскуля-

таких случаях приводит к увеличению кровотока, и

ризации у больных, которым произведена ампутация,

корректному определению градиента давления в об-

зависит от того, достаточна ли артериальная перфузия

ласти стеноза.

тканей в области ампутации и каковы перспективы за-

Независимо от первоначальной стратегии лечения,

живления культи.

ключевым условием сохранения результата в отда-

2.8.4.3.2.1. Хирургические лечения КИНК

ленном периоде является наблюдение больного. Не-

смотря на то, что формальных рекомендаций относи-

при поражении аорто-подвздошного сегмента

тельно наблюдения больного после эндоваскулярного

лечения по поводу КИНК нет, существует общее со-

РЕКОМЕНДАЦИИ

гласие, что эти больные требует периодического и

КЛАСС I

регулярного осмотра,

обследования

артериального

1. Если выбрано хирургическое вмешательство, при

русла пораженной нижней конечности, в том числе с

наличии симптомных, гемодинамически значимых

помощью неинвазивных методов исследования.

двусторонних поражениях аорто-подвздошного

2.8.4.3.2. Хирургическое лечение

артериального сегмента, рекомендовано выполне-

ние аорто-бифеморального шунтирования (Уровень

критической ишемии нижних конечностей

доказательности А).

2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, анги-

РЕКОМЕНДАЦИИ

опластика заплатой, аорто-подвздошное или

КЛАСС I

подвздошно-бедренное шунтирование при адекват-

1. У больных с КИНК и сочетанным поражением арте-

ном кровотоке по аорте показаны при односторонних

рий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сег-

поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным

ментов в первую очередь необходима реваскуляриза-

шунтированием, при лечении больных с двусторон-

ция аорто-подвздошного сегмента (Уровень доказа-

ними поражениями подвздошных артерий, в случаях,

тельности В).

когда риск проведения аорто-бифеморального шун-

2. При сохранении симптомов КИНК, трофических нару-

тирования высок (Уровень доказательности В).

шений после реваскуляризации аорто-подвздошного

3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является

сегмента, в случае их поражения, необходима реваску-

хирургическим методом выбора при лечении боль-

ляризация артерий бедренно-дистальных сегментов

ных с КИНК и выраженным поражениями аорто-

(Уровень доказательности В).

артерий ниж-

подвздошного сегмента при высоком риске проведения

3. При многоуровневом

поражении

других видов реваскуляризирующих операций (Уро-

них конечностей возможно выполнение гибридных

вень доказательности В).

операций (уровень доказательности С).

Наиболее эффективной операцией при пораже-

4. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии

вследствие поражения дистальных отделов арте-

нии аорто-подвздошного сегмента является аорто-

риального русла должны рассматриваться как кан-

бифеморальное шунтирование.

дидаты на первичную ампутацию конечности в

Послеоперационная летальность при аорто-

случаях: невозможности реваскуляризации в связи с

бифеморальном шунтировании составляет 3,3% а ча-

характером и локализацией окклюзирующего пора-

стота осложнений 8,3%. Из числа больших осложнений

жения артерий; наличия значительных некрозов наи-

чаще наблюдаются инфаркт миокарда (0,8–5,2%), по-

более нагружаемых областей стопы, не позволяющих

чечная недостаточность (0–4,6%). Проходимость после

сформировать культю в пределах стопы; некорри-

изолированных аорто-бифеморальных шунтирований у

гируемой сгибательной контрактуры или пареза

больных с КИНК хорошая.

конечности; терминального состояния или крайне

Недостатком шунтирующих операций с помощью

ограниченной ожидаемой продолжительности жизни,

синтетического протеза при КИНК является высокий

связанной с сопутствующими заболеваниями (Уро-

риск инфицирования, не смотря на совершенствование

вень доказательности С).

технологий трансплантатов, с приданием им антибакте-

46

Российский согласительный документ

риальных свойств с помощью антибиотиков, соединений

стопу, показаны при невозможности проведения

серебра и др. Инфицирование протезов является само-

других шунтирующих операций (Уровень доказа-

стоятельной сложной проблемой сосудистой хирургии.

тельности В).

При изолированном поражении в области бифур-

7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет ауто-

кации аорты возможно проведение локальной аорто-

вены для шунтирующей операции при бедренно-

подвздошной эндартерэктомии. Проходимость

после

тибиальном шунтировании можно использовать

аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48%

в качестве кондуита синтетический протез, при

до 77% через 10 лет.

этом операцию следует дополнить формированием

Преимущества

эндартерэктомии заключаются в

артериовенозной фистулы или использования тех-

минимизации или полном исключении синтетических

ники интерпозиции веной или формирования ман-

материалов. В этом отношении особые преимущества

жетки синтетического протеза (Уровень доказа-

имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не

тельности В).

менее, имеет другой спектр негативных сторон, связан-

КЛАСС IIA

ных со специфическими осложнениями [14, 19].

1. В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели

Хирургическое лечение одностороннего пораже-

коленного сустава эффективно можно использовать

ния подвздошных артерий путем аорто-подвздошного,

синтетические или биологические протезы только

подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного

при отсутствии аутовены на ипси- и контралате-

шунтирования также обеспечивает хороший результат.

ральной нижней конечности, верхних конечностях

Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линей-

(Уровень доказательности В).

ных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость

после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года

Как отмечено выше, КИНК чаще возникает при

составляет от 60 до 80% и через 5 лет – от 60 до 90%. При

многоуровневом поражении артерий нижних конеч-

наличии высокого кардиального или хирургического

ностей. Вследствие наличия распространенного по-

риска аорто-бифеморального шунтирования возможно

ражения и протяженных окклюзий при КИНК часто

проведение подмышечно-двубедренное шунтирования.

приходиться формировать длинные шунты. Наиболее

Результаты

подмышечно-бедренное

или

частыми операциями для спасения конечности и ку-

подмышечно-двубедренное шунтирований значительно

пирование симптомов КИНК, являются бедренно-

уступают результатам аорто-бифеморального шунтиро-

подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с

вания или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Про-

использованием большой подкожной вены in situ или в

ходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет

реверсированном виде. Существует, однако, два специ-

составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-

фичных фактора, оказывающих влияние на результаты

двубедренных шунтов несколько лучше и составляет че-

или возможность проведения этих операций – наличие

рез 5 лет от 50% до 76%.

адекватной аутовены и состояние артериального русла

2.8.4.3.2.2. Хирургическое лечение КИНК

путей оттока ниже дистального анастомоза.

Существуют неоспоримые доказательства преиму-

при поражении инфраингвинальных артерий

ществ аутовены в случае бедренно-подколенного шун-

тирования как выше, так и ниже щели коленного суста-

РЕКОМЕНДАЦИИ

ва. При отсутствии аутовены, допустимо использование

КЛАСС I

синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного

1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели

волокна при бедренно-подколенном шунтировании

коленного сустава должны проводиться с использова-

выше щели коленного сустава, но проходимость при

нием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень

этом меньше, чем при использовании аутовены (47 %

доказательности А).

щели

выше щели сустава и 33 % – наложении анастомоза

2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже

ниже щели сустава. Необходимость повторных опера-

коленного сустава должны проводиться с использова-

ций намного чаще возникает при использовании синте-

нием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень

тических протезов. В качестве трансплантата при про-

доказательности А).

ведении бедренно-подколенном шунтировании ниже

участок артерии с удовлетворительным притоком и

зываемые составные шунты, формируеруемые из син-

отсутствием стенозов, превышающих 20% (Уровень

тетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных

доказательности В).

участков. Перспективно применение гибридных опера-

4. Для формирования дистального анастомоза необхо-

ций (сочетание открытых реконструкций и эндоваску-

димо использовать берцовую артерию или артерию

лярных процедур при поражении бедренно-дистальных

стопы, способную обеспечить нормальный отток в

сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как

ткани (Уровень доказательности В).

отечественными, так и зарубежными исследованиями

5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве

[16, 17, 36, 47].

шунта необходимо применять аутовену – ипсилате-

2.8.4.4. Лечение острой ишемии конечности

ральную большую подкожную вену, при отсутствии

или неудовлетворительном для шунтирования каче-

стве последней – вену с другой нижней конечности или

РЕКОМЕНДАЦИИ

тибиальные шунтирования или шунтирования в

метод лечения острой ишемии конечности продол-

изолированный артериальный сегмент, имеющий

жительность которой не превышает 14 дней (Уро-

коллатеральный отток в дистальные отделы и в

вень доказательности А).

Российский согласительный документ 47

ние, следует выполнить интраоперационную ангио-

что только в тех случаях когда ишемия не нарастает мы

графию, чтобы выявить остаточную окклюзию или

можем располагать периодом времени около 24 часов, в

4.

дальнейшего лечения (Уровень доказательности C).

ние о методах и способах реваскуляризации.

В случае, если имеется клиническое подозрение на

Ишемия 2 Б – требует немедленной реваскуляри-

компартмент-синдром, предпочтительным мето-

зации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь

дом лечения является фасциотомия четырех мышеч-

больного может быть спасена. Обследование и под-

ных отсеков (Уровень доказательности C).

готовка к операции не должна превышать 2–2,5 часов.

КЛАСС IIА

При уверенности в диагнозе – эмболия, потеря времени

1.

В лечении острой ишемии конечности, возникшей в

вообще не допустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б

результате периферической артериальной окклюзии,

следует рассматривать как реанимационное мероприя-

в качестве вспомогательного метода рекомендуется

тие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных

бэктомии (Уровень доказательности В).

териальной недостаточности) экстренная операция так

же не имеет альтернативы, поскольку следующим эта-

Алгоритм действия последовательно складывает-

пом (при промедлении) придется выбирать не способ

ся из решения основных задач: 1)установить диагноз –

реваскуляризации, а уровень ампутации – операции,

ОИК; 2) установить характер окклюзии – эмболия,

которая выполняемая даже в плановом порядке сопро-

острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артери-

вождается летельностью до 30%.

альной непроходимости; 3).установить степень ишеми-

Ишемия 2 В – это дальнейшее прогрессирование

ческого повреждения тканей конечности [24].

процесса ишемии и характеризуется появлением отека

При 1-й степени ишемии при стабильном тече-

мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае

нии необходимости в экстренной операции нет. Есть

начинает играть роль удавки. В этой ситуации недоста-

возможность для обследования больного, проведения

точно восстановить проходимость артериального русла,

пробной консервативной терапии и выбора оконча-

а требуется устранить компрессию мышц. Поэтому при

тельного метода лечения будь то простая эмболэктомия,

2 В степени ишемии реваскуляризация должна сопрово-

сложная артериальная реконструкция, интратромбаль-

ждаться фасциотомией.

ный тромболизис или эндовазальные вмешательства.

Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемиче-

Тем не менее, при полной уверенности в диагнозе эмбо-

ских повреждений тканей конечностей и, прежде всего

лии и стабильном состоянии пациента, целесообразно

мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер.

выполнить экстренную восстановительную операцию.

Клиническим проявлением этой стадии является разви-

При 2 А степени (парез проявляющийся снижением

тие мышечных контрактур.

мышечной силы и объемом активных движений – пре-

При 3 А степени показана экстренная операция с по-

жде всего в дистальных суствах) – еще есть возможность

следующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.

для пробной антикоагулянтной или тромболитической

При 3 Б степени – первичная высокая ампутация конеч-

терапии при неуверенности в диагнозе эмболия. Есть

ности. Тактика лечения ОИК представлена в таблице 17.

возможность для полноценного обследования включа-

Вышеизложенное целесообразно дополнить следу-

ющего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может

ющими положениями, которые необходимо учитывать

быть принято оптимальное решение для каждого кон-

при принятии решения в каждой конкретной ситуации.

кретного больного. Это может быть тромболитическая

1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии

терапия, включая локальный тромболизис, в том числе

является возможно быстрое её разрешение.

тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различ-

2. Только полноценное устранение окклюзии обе-

ного рода эндовазальные вмешательства или открытые

спечивает не только сохранение конечности, но и вос-

операции с необходимым объемом реконструкции сосу-

становление её функции.

дов обеспечивающих реваскуляризацию, с обязательной

3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» со-

оценкой возможности больного «перенести» операцию.

стоянием сосудов методом ыбора является эмболэкто-

болия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирую-

ные и легко доступные под местной анестезией артерии.

щего атеросклероза) в случае ишемии 2 А при стабиль-

Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых сома-

ном течении ишемии надо помнить, что некоторый

тически больных.

Таблица 17

Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание

Эмболия

Острый тромбоз

Эмболия?

Острый тромбоз?

1* степень

Экстренная или отсроченная

Обследование

до 24 часов операция

(УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция

2 степень

А*

Экстренная эмболэктомия

Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция

Б

Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика – интраоперационно)

В

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика – интраоперационно)

3 степень

А

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика – интраоперационно)

Б

Первичная ампутация

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз) возни-

дить в состав комплексной терапии при более тяжелых

кающая на фоне хронической артериальной недоста-

формах ишемии. По мнению Европейской Ассоциации

точности в результате исходного поражения артериаль-

кардиологов [80] и Американского общества торакаль-

ного русла может быть надежно и радикально устранена

ных врачей [81], применение регионарного катетерного

только реконструктивной операцией. Выбор характера

тромболизиса в сочетании с методиками механического

хирургического вмешательства и объема решается на

разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних

основании специальных методов исследования.

конечностей является оправданным и доказательным

5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблем-

(категории доказательности 1В и 2С, соответственно).

ность «перенесения» оперативного пособия, обосновы-

В арсенале современных тромболитических пре-

вает решение о паллиативном способе лечения в расчете

паратов, официально разрешенных в РФ к применению

на сохранение конечности с возможной в той или иной

при окклюзии периферических артерий, следует отме-

мере потерей функции.

тить урокиназу и стрептокиназу. Однако Экспертный со-

6. Абсолютными противопоказаниями к оператив-

вет Общества интервенционной радиологии (2009) [83] и

ному лечению является агональное состояние пациен-

Американское общество торакальных врачей (2012) [81]

та или крайне тяжелое общее состояние больного при 1

отдают предпочтение применению урокиназы, что связа-

степени ишемии.

но с наличием у стрептокиназы выраженных антигенных

7. Относительными противопоказаниями к опера-

свойств и меньшей эффективности. Кроме того, уроки-

тивному лечению считаются тяжелые сопутствующие

наза обладает целым рядом несомненных преимуществ:

заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, не-

предоставляет широкий выбор дозировок, обладает луч-

операбельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1

шим профилем переносимости, дает возможность безо-

степени) и отсутствие её прогрессирования.

пасного повторного введения высоких доз.

8. При тотальной ишемической контрактуре конеч-

На сегодняшний день существует как минимум 7

ности (ишемия 3Б степени) восстановительная опера-

методик введения тромболитиков: региональная интра-

ция противопоказана, в связи с развитием некорреги-

артериальная инфузия (катетер подведен к прокси-

руемого «синдрома включения». Экстренная первичная

мальному концу тромба), интра-тромбальная инфузия

ампутация конечности может быть единственным меро-

(катетер введен непосредственно в тромботические мас-

приятием в спасенииборьб жизни пациента.

сы), интра-тромбальное болюсное введение (или пер-

9. Лечение больных с ОИК должно начинаться с нефорирование, создание большой дозы препарата в зоне

медленного введения гепарина в приемном покое тот

тромба), поэтапная инфузия (постепенное введение

час после установления диагноза ОИК.

тромболитика в проксимальную часть тромба с его по-

Основная проблема лечения ОИК – доступность

степенным продвижением вглубь), непрерывная инфу-

того или иного вида терапии в условиях, когда все реша-

зия (постоянная подача инфузоматом фиксированной

ет время. Национальные регистры Европы [62] и США

дозы тромболитика), ступенчатая инфузия (связанная

[50] показывают, что оперативное лечение используется

с изменением дозы в период тромболизиса), форсиро-

в 3–4 раза чаще, чем тромболизис.

ванная периодическая инфузия (импульсное вбрызги-

2.8.4.4.1. Эндоваскулярные процедуры

вание) [82]. Системный тромболизис для лечения ОИК

не применяется. Выбор способа тромболизиса зависит

по поводу острой ишемии конечности

от множества факторов, таких как локализация и протя-

Внутритромботический лизис в монотерапии или

женность окклюзии, тяжесть сопутствующих заболева-

ний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в ар-

в сочетании с эндоваскулярными методами лечения яв-

терию мог образоваться и некоторое время существовать

ляется в настоящее время единственной неинвазивной

в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые»

методикой лечения острой ишемии конечности, значи-

эмболы хуже поддаются лекарственному тромболизису,

мость которого особенно возрастает при невозможности

чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать и

проведения оперативного вмешательства. С высокой

противопоказания к тромболизису (таблица 18).

категорией доказательности (1А) принято считать, что

Эти противопоказания были установлены для си-

метод демонстрирует наибольшую эффективность при

стемного тромболизиса. У регионального тромболи-

его применении для лечения острой ишемии конечно-

зиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск

сти I-IIA, продолжительность которой не превышает 14

регионального тромболизиса при различных вышепе-

дней, что было доказано в трех рандомизированных ис-

речисленных состояниях в большой степени зависит от

следованиях. В то же время некоторые исследователи

индивидуального опыта врача. Единственным противо-

полагают, что тромболизис может быть эффективным и

показанием в исследовании TOPAS была беременность.

при более длительных сроках артериального тромбоза (до

Когда после тромболизиса обнаруживается стено-

2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [79]. Тромболитическая

тическое поражение артерий, целесообразно выполне-

терапия может быть методом выбора у больных с острой

ние баллонной ангиопластики с последующим стентиро-

окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у

ванием.

больных с острым атеротромбозом на фоне выраженно-

Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чре-

го атеросклероза и поражением дистального русла ввиду

скожная реолитическая тромбэктомия являются альтер-

бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007

нативными нехирургическими методиками, в которых

[70] утверждает, что регионарный катетерный тромбо-

не используются лекарственные препараты. Комби-

лизис имеет ряд существенных преимуществ перед хи-

нация этих методик с лекарственным тромболизисом

рургической реваскуляризаций. К этим преимуществам

может существенно ускорить растворение сгустка, что

следует отнести меньшую инвазивность, уменьшение ле-

очень важно при выраженной ОИ, когда время восста-

тальности, потребности в открытых хирургических про-

новления кровотока играет ключевую роль.

цедурах, тяжести и скорости развития возможного репер-

Для чрескожной аспирационной тромбэктомии ис-

фузионного синдрома, меньшее повреждение эндотелия

пользуются тонкостенные, широкопросветные кате-

сосудов. Тромболитическая терапия может также вхо-

теры и 50-ти миллилитровые шприцы, позволяющие

Российский согласительный документ

49

Таблица 18

трахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах,

Противопоказания к проведению тромболизиса

когда необходимость реконструкции требует эксплора-

ции брюшной аорты и артерий таза.

Абсолютные

1. Установленное цереброваскулярное событие,

Оперативные доступы

за исключением ТИА в ближайшие 2 мес.

Операционным полем должна являться вся пора-

2. Активно кровоточащие диатезы

женная конечность, поскольку в ряде случаев может

3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в пределах 10 дней)

потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмбо-

4. Нейрохирургическое вмешательство (внутричерепное, спинальное)

за последние 3 мес.

лэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой

5. Внутричерепная травма за последние 3 мес.

эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через

Относительные противопоказания

доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под

1. Сердечно-легочная реанимация за последние 10 дней

непрямой эмболэктомией подразумевается удаление

2. Несосудистое хирургическое вмешательство или травма

эмболов и тромботических масс из артериальных сег-

за последние 10 дней

ментов расположенных проксимальнее и дистальнее

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия

артериотомического отверстия (сосудистым кольцом,

(систолическое давление >180 мм рт.ст.

либо баллон-катетером). Распространению метода не-

или диастолическое давление >110 мм рт.ст.)

прямой тромбэктомии способствовало внедрение в

4. Пункция несжимаемых артерий

практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих

5. Внутричерепная опухоль

эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы

6. Недавнее хирургическое вмешательство на глазах

через поверхностные, легко доступные артерии, что

Малые противопоказания

привело к стандартизации оперативных доступов для

1. Печеночная недостаточная, особенно с коагулопатией

эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей.

2. Бактериальный эндокардит

Эмболэктомия из бедренной и подвздошной арте-

3. Беременность

4. Активная диабетическая пролиферативная ретинопатия

рий выполняется из типичного бедренного доступа с

обнажением бифуркации бедренной артерии. При эм-

аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов

болии бифуркации аорты применяют двухсторонний

и дистального русла. Аспирация применяется как со-

бедренный доступ, позволяющий повторными ретро-

вместно с фибринолизом (что сокращает время восста-

градными зондированиями фрагментировать и по ча-

новления кровотока и дозировку фибринолитика), так

стям удалять проксимально расположенный эмбол.

и изолированно.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям

Большинство устройств для реолитической тром-

применяют:

бэктомии (системы Angiojet, Possis, и Rotarex, Straub)

 при невозможности ретроградного удаления фикси-

работают на принципе гидродинамической деструкции

рованного эмбола;

и аспирации тромбов. Согласно принципу Бернулли,

 при необходимости одномоментного устранения

фрагментация тромба возникает в области так назы-

причины эмболии, например аневризмы аорты или

ваемого «гидродинамического вихря», где происходит и

подвздошной артерии;

захват тромба по параллельному каналу катетера в экс-

 при сочетании эмболэктомии с реконструкцией

тракорпоральный блок. Эффективность реолитической

аорто-подвздошного сегмента.

тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба:

Оптимальным доступом для эмболэктомии из

свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и орга-

подколенной артерии является тибиомедиальный до-

низованные. Опыт таких операций в мировой практике

ступ. Этот же доступ используется для ретроградного

небольшой и не позволяет пока объективно судить об

удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий.

отдаленных результатах. Непосредственные результаты

Доступом позади медиальной лодыжки обнажается

(30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасе-

задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней

ния конечности достигает 80–90%.

большеберцовой артерии производят через тыльную

2.8.4.4.2. Хирургическое лечение

артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней ко-

Хирургическое лечение пациентов с острой артери-

нечности используется единый доступ – в локтевой ям-

альной непроходимостью должно проводиться только в

ке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это

специализированных отделениях сосудистой хирургии,

дает возможность под контролем зрения удалять

операции в большинстве случаев выполняется в экс-

тромботические массы как из проксимально располо-

тренном порядке.

женных подключичной и подмышечной артерий, так

Предоперационная подготовка должна включать

и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой

антикоагулянтую и кардиотропную терапию, премеди-

доступ используется чрезвычайно редко, например

кацию наркотическим анальгетком. В целом терапия

при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при не-

должна быть согласована с анестезиологом, осмотр ко-

возможности адекватной эмболэктомии или продол-

торого обязателен перед операцией.

женном тромбозе, приходится использовать доступы

Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняет-

к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в

ся под местным обезболиванием, однако в ряде случаев

средней трети плеча производят чрезвычайно редко,

применяется перидуральная анестзия и эндотрахеаль-

и как правило, при необходимости ревизии глубокой

ный наркоз.

артерии плеча.

Эндотрахеальный наркоз показан больным с соче-

При эмболиях предпочтительна поперечная арте-

танными эмболическими окклюзиями артерий конеч-

риотомия над бифуркацией артерии.

ности и висцеральных сосудов, либо при необходимости

Показанием к продольной артериотомии является

одномоментного устранения причины эмболии (резек-

выраженное атеросклеротическое поражение сосуда,

ции добавочного шейного ребра, митральной комис-

так как при этом может понадобиться реконструктивная

суротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндо-

операция.

50

Российский согласительный документ