Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Резидуально-органические нервно-психические расстройства «511

выявляются у 70% детей с этим расстройством. Гиперкинетические симпто­ мы столь обычны у детей с общими расстройствами развития, что не выстав­ ляются у них в качестве дополнительного диагноза.

Около половины всех детей с гиперкинетическим расстройством (ГКР) в основном — мальчики, отвечают критериям оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) с 7 лет и старше. Дети реагируют чрезмерно, набрасы­ ваясь на взрослых и других детей. Они упрямы, нетерпеливы и драчливы.

Примерно у 30-50% детей неизбежно развивается расстройство поведе­ ния (РП). Дети с РП нарушают законы общества и у них высок риск се­ рьезных проблем в школе или с милицией. Они могут драться, лгать, во­ ровать, устраивать пожары, уничтожать собственность или использовать зап­ рещенные наркотики. ГКР — один из наиболее стабильных предшествен­ ников РП.

ГКР и РП склонны передаваться в семьях, что предполагает наличие об­ щего причинного механизма. На этом основании была выдвинута гипотеза, что симптомы и проблемы с поведением — различные проявления одного и того же заболевания. Однако гиперкинетическое расстройство с СДВ обыч­ но ассоциируют с когнитивными нарушениями и затруднениями в невроло­ гическом развитии, тогда как поведенческие проблемы более часто связыва­ ют с неблагоприятной обстановкой в семье, психопатологией у родителей и социальными неувязками.

Частое сочетание ГКР и РП привело к выделению рядом специалистов «агрессивного подтипа» ГКР. Рациональным зерном здесь является то, что наличие сопутствующего РП в корне изменяет клинические проявления, те­ чение, исход и реакцию на лечение ГКР с СДВ. В пользу данной идеи гово­ рит то, что у этих детей отмечаются более тяжелые нарушения речевой фун­ кции и памяти, худший прогноз при злоупотреблении психоактивными ве­ ществами или при дорожно-транспортных происшествиях. У них также хуже динамика при приеме стимулирующих лекарств, чем у детей с одним из этих расстройств.

Тревожные расстройства. Около 25% детей с ГКР — как правило, млад­ шие мальчики, — страдают чрезмерной тревожностью. Эти дети боятся быть оторванными от своих родителей, пробовать что-то новое, проходить тести­ рование, устанавливать социальные контакты или ходить к доктору. Они могут испытывать напряжение или дискомфорт и постоянно ищут подтвер­ ждения своей правоты. Поскольку их тревога не реалистична, более часта и более сильна, чем обычно, она оказывает негативное воздействие на мышле­ ние и поведение ребенка. Интересно, что общая связь между ГКР и тревож­ ными расстройствами в подростковом возрасте уменьшается или исчезает. Наличие тревожного расстройства у подростка с ГКР может подавлять им­ пульсивное поведение, которое характеризует других молодых людей, стра­ дающих ГКР.

Хотя гиперактивно-импульсивное поведение в этом возрасте ощутимо за­ тихает, оно продолжает оставаться на уровне выше 95% по сравнению со здоровыми сверстниками. Заболевание продолжается в подростковом возрасте

512 • Глава 13

по меньшей мере у 50% клинически зарегистрированных младших школь­ ников. Детские симптомы гиперактивности-импульсивности (в большей сте­ пени, чем невнимательности) четко связаны с неблагоприятными исходами в подростковом возрасте.

Некоторые юноши или вырастают из своего заболевания, или научаются справляться с ним. Однако многие продолжают испытывать проблемы, при­ водящие к пожизненным паттернам страдания и разочарования. Взрослые с этим расстройством беспокойны и легко утомляемы, постоянно ищут новые впечатления и возбуждающие события. У них могут быть трудности на ра­ боте, нарушены социальные отношения, они страдают от депрессий, низкого самоуважения, злоупотребления психоактивными веществами и личностных расстройств.

Обобщая вышеизложенное, следует указать три главных признака ГКР:

1)гиперактивность;

2)невнимательность;

3)импульсивность.

Они являются сложными процессами. Гиперактивность является специ­ фичным маркером, а невнимательность — нет. Дети с этим расстройством представляют собой уникальное «созвездие» симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и степеням невнимательности, ги­ перактивности и импульсивности.

Р95. Тикозные расстройства

По МКБ-10 «Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышеч­ ные группы) или голосовая продукция, которые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обыч­ но они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигатель­ ные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или слож­ ные, хотя границы разграничения плохо определены. Обычно простые дви­ гательные тики включают в себя мигание, дергание щек, пожимание плеча­ ми и гримасничанье лица. Простые и вокальные тики включают в себя от­ кашливание, лаянье, фырканье, шмыганье, шипение. Сложные моторные тики включают: поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.

Наличие триады симптомов: распространенные широко размашистые тики, голосовые тики с выкрикиванием непристойных слов (копролалия) и хульные мысли составляют синдром Жиля де ля Туретта — достаточно редкое, хроническое расстройство органической, но мало изученной природы».

Дифференциальная диагностика: от других видов двигательных на­ рушений (в частности, от припадков, хореи, стереотипии) тики отличаются внезапностью; быстротой; преходящим и ограниченным характером движе­ ний; повторяемостью движений и их исчезновением во время сна; легкос­ тью, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены; отсут­ ствием доказательств лежащего в основе патологии неврологического рас-

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 513

В отличие от обсессивно-компульсивных движений сложные тики оп­ ределяются вовлеченностью мышечных групп, а не целью, как при навязчивостях.

Тики могут существовать как изолированный синдром, так и в сочетании с эмоциональными и когнитивными нарушениями.

На резидуально-органический характер тиков также указывают:

1)наличие астенического симптомокомплекса;

2)колебания в выраженности, зависящие не столько от психогенных факторов (как при невротических тиках), сколько от физических (нагруз­ ки) и биологических (интеркуррентные заболевания);

3)неврологическая рассеянная симптоматика и параклинические иссле­ дования, подтверждающие резидуально-органическую природу тиков.

Тики имеют склонность к волнообразному течению, с возрастом они мо­ гут уменьшаться в своих проявлениях.

В основе их возникновения, вероятно, лежит недостаточная зрелость ядер срединного мозга.

F98.0 Неорганический энурез

В данном случае термин «неорганический» употребляется в значении отсутствия неврологической или соматической причины симптома.

По МКБ-10 неорганический энурез — «расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью, что является несоот­ ветствующим умственному возрасту ребенка; оно не является следствием от­ сутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структур­ ной аномалией мочевого тракта».

На резидуально-органическую природу энуреза указывает отсутствие периода контроля за функцией мочевого пузыря, формирующегося в возра­ сте до 5 лет, либо до 4 лет умственного возраста, наличие нарушения сна в фор­ ме глубокого, без малейших возможностей внешнего пробуждения сна.

Энурез резидуально-органического генеза может сочетаться с вышеопи­ санными синдромами, когнитивными нарушениями в форме неравномер­ ности интеллектуального развития или задержки развития, эмоциональны­ ми расстройствами в виде страхов, импульсивности, нарушениями поведе­ ния.

Данная форма энуреза имеет тенденцию к ухудшению скорее в связи с биологическими и физическими факторами (нагрузка, интеркуррентные за­ болевания), нежели с психогенными.

Однако, как уже было указано выше, резидуально-органическая симп­ томатика, в частности, энурез, при наличии психогенных неблагоприятных фак­ торов, может уже вторично стать симптомом невротического расстройства

F98.1 Неорганический энкопрез

По МКБ-10 — неорганический энкопрез — это «повторяющееся, произ­ вольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной консис-

514 • Глава 13

тенции, в местах, которые в данном социально-культурном окружении не предназначены для этой цели».

Энкопрез может быть моносимптомом или сочетаться с эмоциональными

расстройствами и расстройствами поведения. Возникновение энкопреза может быть обусловлено:

— отсутствием обучения туалету или отсутствием адекватного результа­ та обучения при глубокой умственной отсталости ребенка различной этиоло­ гии (в том числе эндогенной);

— психологическими расстройствами, когда сформирован нормальный фи­ зиологический контроль над актом дефекации, но сопротивление, нежелание подчиняться социальным нормам приводят к испражнению в неподходящих местах;

— физиологической задержкой кала, которая может быть психогенно обусловленной (чрезмерный контроль родителей за опорожнением кишечника и наказание за неподчинение в период обучения навыкам опрятности) или являющейся результатом задержки кала из-за болезненности дефекации (тре­ щина анального отверстия, кишечная инфекция и др.).

F98.5 Заикание

По МКБ-10 заикание — «речь, которая характеризуется частым повто­ рением или пролонгацией звуков или слогов, или слов, или частыми останов­ ками или нерешительностью в речи, что разрывает ее ритмическое течение».

По своему происхождению заикание может быть как резидуально-орга- нического генеза, так и часто имеются указания на наличие расстройств речи у родителей или одного из них, а также психогенного (но при этом огромную патопластическую роль играют генетические и резидуально-орга- нические факторы). В происхождении заикания значительное место при­ надлежит блокировке агрессивных тенденций у ребенка со стороны роди­ телей в период становления у последнего речи (перебивания ребенка, не­ выслушивание и наказание за речевую активность и вообще за проявле­ ния самостоятельности). Неслучайно в лечении заикания успешными яв­ ляются те методики, в которых учитывается значение как биологических (генетических, резидуально-органических), так и психогенных (особенности семейного контекста) факторов.

Нарушения психологического развития

Расстройства начинают выявляться в возрасте 3-5 лет и старше.

По МКБ-10 F80-89 — нарушения психологического развития имеют сле­ дующие признаки:

1)начало обязательно в младенческом или раннем детском возрасте;

2)повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с био­ логическим созреванием центральной нервной системы;

3)постоянное течение, без ремиссий и рецидивов, характерных для мно­ гих психических расстройств.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 515

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зритель­ но-пространственные навыки и/или двигательную координацию.

Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрес­ сивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше, хотя легкая недостаточность функции может сохраниться и во взрослом состоянии.

Как правило, эти нарушения чаще бывают у мальчиков, нежели у дево­ чек (2:1).

В этиологии синдромов этой группы нарушений играют роль как генетичес­ кие факторы, так и резидуально-органическое поражение головного мозга.

F80. Специфические расстройства речи

По МКБ-10 специфические расстройства речи — «те, при которых рече­ вое развитие нарушено на ранних этапах. Состояние нельзя объяснить на­ личием неврологической или речевой патологии, умственной отсталостью, сен­ сорным повреждением или средовыми факторами. У ребенка сохранны функции общения и понимания в определенных известных ему ситуациях, а речевая способность повреждена всегда».

Задержка развития речи может считаться патологической при отставании на два стандартных отклонения. Нарушения развития речи встречаются у 3- 10% детей до 8 лет.

Наличие сопутствующих синдромов резидуально-органического пораже­ ния головного мозга (как общих, так и частных, на эмоциональном, когни­ тивном или поведенческом уровнях) помогают в дифференциальном диаг­ нозе с вариантами нормального развития.

Дифференциальный диагноз с задержкой психического развития и ум­ ственной отсталостью базируется на наличии соответствия между уровнем общего когнитивного функционирования и речевого развития. Также важ­ но дифференцировать с различными степенями выраженности глухоты.

Среди специфических расстройств развития речи выделяют следующие.

F80.0 — специфическое расстройство артикуляции речи, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию и при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

F80.1 — расстройство экспрессивной речи, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находит­ ся в пределах нормы. При этом могут быть или отсутствовать расстройства артикуляции.

F80.2 — расстройства рецептивной речи, при котором понимание ребен­ ком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. При этом как правило экспрессивная речь также заметно нарушена и нередко присут­ ствует дефект словесно-звукового произношения.

Существуют и другие специфические расстройства развития речи.

F81 — специфические расстройства развития учебных навыков. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено

516 • Глава 13

с ранних стадий развития. Считается, что они возникают из-за нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в резуль­ тате биологической дисфункции.

Как и большинство других нарушений развития, эти расстройства чаще имеют место у мальчиков, нежели у девочек (1,5-2:1). Распространенность — у 2-8% детского населения школьного возраста.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значитель­ ной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обу­ чении не являются следствием других нарушений, таких как умственная от­ сталость, глухота, грубые неврологические дефекты, неоткорректированные дефекты зрения, эмоциональные расстройства, хотя и могут сопутствовать перечисленным расстройствам.

СРРШН часто сочетаются с другими синдромами резидуально-органи- ческого поражения головного мозга на эмоциональном, когнитивном или по­ веденческом уровнях (с гиперкинетическим расстройством, тиками и др.)

Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, это не оз­ начает, что они «дозреют» и дети «догонят» своих сверстников. Во многих слу­ чаях признаки расстройств могут быть обнаружены и во взрослом состоянии.

Проблеме СРРШН в нашей стране большое внимание уделял в своих исследованиях А. Н. Корнев (1995).

F84.0 Детский аутизм

«Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и ано­ мальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодей­ ствия, общения, и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Клиническая картина.Кж правило, отсутствует период нормального раз­ вития, хотя чаще особенности выявляются в возрасте 2-3 лет. Обращает на себя внимание факт, что ребенок, развивающийся по темпу психомоторного развития, особенно интеллектуального, в соответствии с возрастом, при развитии речи не использует ее для взаимодействия с другими людьми. У ребенка ослаблена или отсутствует реакция на эмоции окружающих людей, нет модуляции поведения в соответствии с изменениями социальной ситуации, поведение характеризу­ ется отсутствием социально-эмоциональной взаимности.

Ребенок «сам по себе», имеющиеся речевые навыки не используются для коммуникации, лишь отдельные, не модулированные по тональности и вы­ разительности речевые штампы произносятся для удовлетворения некоторых потребностей. При этом характерно употребление слов в неопределенной форме. Характерно отсутствие использования местоимения «я» — дети на­ зывают себя в 3-м лице, то есть так, как к ним обращаются окружающие.

В поведении отмечаются тенденции к поддержанию в разных сферах жизни одного и того же порядка: не переносят новую одежду, новую еду (в отношении которой они отличаются очень избирательным вкусом), новую

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 517

обстановку. Их игра отличается монотонностью и пристрастием к неприс­ пособленным для игры предметам: однообразное кручение обрывка веревки, закрывание — открывание кранов и т. д. В ряде случаев отмечается нео­ бычная привязанность к каким-либо предметам. Очень своеобразные отно­ шения у этих детей с матерями: они, с одной стороны, привязаны к ним, зале­ зают на руки, обнимают, а с другой — могут никак не реагировать на их уход или возвращение. Отмечается необычная двигательная активность — кружения, подпрыгивания, верчение вокруг своей оси. Дети отличаются нео­ бычными пристрастиями и интересами — одни и те же маршруты поездок или прогулок, рассматривание и перечерчивание карт, расписаний, книг, не соответствующих возрасту, и т. д. Кроме того, у этих детей могут быть стра­ хи, нарушения сна, приступы агрессии. Интеллектуальное развитие может быть от нормы до глубокого отставания в умственном развитии. Как прави­ ло, в деятельности детей с аутизмом мало спонтанности, творчества, фанта­ зии, Характерна моторная неловкость, особенно мелкой моторики, такие дети поздно и с трудом осваивают навыки самообслуживания.

Характерные специфические проявления дефекта меняются по мере ро­ ста ребенка, но на всем протяжении жизни этот дефект сохраняется, прояв­ ляясь сходным комплексом проблем социализации, общения и интересов. Для установления диагноза необходимо проявление симптомов еще до 3 лет, но сам синдром может быть диагностирован в любом возрасте.

Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — аффектив­ ный (он характерен для детей 5~10 лет).

Выше уже упоминалось, что расстройства, характерные для предыдущих периодов развития, могут сочетаться между собой, в частности, с аффектив­ ными, эмоциональными и поведенческими.

Необходимо напомнить, что переживание страхов в возрасте 3-5 лет яв­ ляется отражением нормального хода развития личности ребенка. Поэтому переживаемые в более позднем возрасте страхи, которые в патологии носят характер навязчивых фобий, могут быть разделены на следующие группы:

а) страхи здоровых детей; эти переживания связаны с незавершившимся процессом созревания личности ребенка на эдипальной фазе развития;

б) невротические фобии, связанные с проблемами проживания ребенком эдипальной фазы в дисфункциональной семье;

в) страхи, являющиеся симптомами эндогенного заболевания (например, щизофрении);

г) страхи, являющиеся эквивалентами или формами эпилептических или эпилептиформных припадков;

д) страхи, которые являются результатом резидуально-органического по­ ражения головного мозга.

Последние в МКБ-10 регистрируются в рубрике F93 — эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.

Содержание страхов может быть достаточно схожим при разных нозо­ логических формах, и дифференциальный диагноз основывается дополни­ тельно на наличии других симптомов основного заболевания, анализа отно-

518 • Глава 13

шения ребенка к собственным переживаниям, соответствия их периоду лич­ ностного развития ребенка.

Для страхов резидуально-органического происхождения характерно пе­ реживание приступов витального страха смерти, сопровождающегося выра­ женными вегетативными симптомами (вплоть до развития диэнцефальных кризов) — похолоданием конечностей, «остановкой сердца», ознобом и дро­ жанием, тахикардией, учащением мочеиспускания, одышкой и др. Дети и подростки, переживающие страх смерти, не поддаются переубеждению, ажитированы. У подростков подобные страхи могут сопровождаться нарушени­ ями схемы тела, деперсонализацией и дереализацией.

Можно повторить, что страхи могут сочетаться с другими синдромами резидуально-органического поражения. Если страхи сохраняются и в под­ ростковом возрасте, они имеют тенденцию трансформироваться в наруше­ ния эмоционально-идеаторного уровня — сенестопатически-ипохондричес- кий синдром.

Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — эмоционалъ- но-идеаторный (11-17 лет).

Симптоматика резидуально-органических поражений в этом возрасте может быть обусловлена ранее имевшимися нарушениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах, либо быть оформленной в виде специ­ фических для данного возраста синдромов.

Расстройства поведения и эмоций

По МКБ-10 расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения.

Поведение, на наличии которого основывается диагноз, это: драчливость и хулиганство, жестокость к людям или животным, поджоги, воровство, лжи­ вость, прогулы, уходы из дома, вспышки гнева, постоянное непослушание.

Для отнесения таких форм поведения к последствиям резидуально-орга­ нического поражения головного мозга необходимо, помимо анамнеза, обна­ ружение вышеописанных общих признаков резидуально-органического по­ ражения головного мозга. Расстройства поведения — достаточно частое на­ рушение в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчи­ ков и 2% девочек до 18 лет.

Вклассификации В. В. Ковалева выделяются специфические для под­ росткового возраста эмоционально-идеаторпые нарушения, оформляющиеся

ввиде неврозоподобных синдромов — депрессивно-дистимического и сене- стопатически-ипохондрического.

ВМКБ-10 они отнесены к рубрикам:

F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций;

F92.0 — депрессивное расстройство поведения;

F92.8 — другие смешанные расстройства поведения и эмоций.

Часть из них квалифицирована в рубриках расстройств настрое­ ния ( F3).

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 519

Для эмоциональных расстройств резидуально-органического генеза ха­ рактерным является депрессивно-дистимическии синдром, то есть наличие в клинической картине переживаний не только сниженного настроения, по­ тери активности, но и плаксивости, капризности, повышенной раздражитель­ ности. Этот синдром наблюдается у детей с 10-11 лет и у подростков, со­ провождается повышенной тревожностью, особенно относительно собствен­ ного здоровья. Возможно наличие транзиторных психосенсорных рас­ стройств. Помимо симптомов эмоционального расстройства, могут иметь место симптомы когнитивных и поведенческих расстройств, астенического синдрома, вегетативных нарушений — то есть общих признаков резидуаль­ но-органического поражения головного мозга.

Сенестопатически-ипохондрический синдром обычно бывает у подрост­ ков. При этом отмечается наличие переживания ярких чувственных сенесгопатий с разнообразными ипохондрическими опасениями и жалобами. Воз­ можны психосенсорные расстройства. Часто имеют место стойкие и присту­ пообразные гипоталамические (диэнцефальные) расстройства (вазовегетативные), которые и являются важным источником сенестопатий и ипохондри­ ческой фиксации внимания на состоянии здоровья.

Описанные В. В. Ковалевым истероформные расстройства в МКБ10 отнесены к рубрике органическое диссоциативное расстройство.

Истероформные расстройства встречаются чаще у девочек-подростков в виде аффективно-моторных приступов или аффективно-вегетативных при­ ступов. Они могут быть спровоцированы ситуацией либо возникают без внеш­ него повода. Обычно имеют место и общие признаки резидуально-органи­ ческого поражения головного мозга, проявления других синдромов того же генеза. Аффективно-моторные приступы (припадки) имеют большое сход­ ство с истерическими, сопровождаются выраженными вегетативными явле­ ниями, но характеризуются большей монотонностью движений, однообразно­ стью, более глубоким нарушением сознания. Они могут включать в себя эпилептиформный компонент, в ряде случаев они трансформируются в эгашриступы «диэнцефального» типа. Эти расстройства чаще бывают в отдаленном периоде после перенесения черепно-мозговых травм.

Астеническое состояние (астенический синдром, церебрастенический син­ дром по В. В, Ковалеву). По МКБ-10: «Расстройство, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильнос­ тью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощу­ щениями (головокружениями и др.), болями, предположительно возникаю­ щими вследствие органического расстройства».

Астенический синдром резидуально-органического генеза является одним из общих признаков этих расстройств и сопутствует с той или иной степе­ нью выраженности любым другим синдромам того же генеза.

Основные его характеристики — раздражительная слабость, повышенная утомляемость, истощаемость психических процессов на всех уровнях — эмо­ циональном, когнитивном и поведенческом. Проявления истощаемости пси-

520 • Глава 13

хических процессов — заметное и длительное снижение работоспособности, осо­ бенно при любой интеллектуальной нагрузке в школе; истощаемость когнитив­ ных процессов выявляется в снижении уровня запоминания и удержания в па­ мяти информации, временного забывания знакомых слов. Эмоциональная ис­ тощаемость проявляет себя в виде аффективных нарушений, в первую очередь, в повышенной раздражительности вплоть до взрывчатости, дистимических и дисфорических расстройствах настроенния. Поведенческая истощаемость вы­ ражается в невозможности длительной целенаправленной деятельности, недо­ ведении начатого дела до завершения, быстрой переключаемости с одного за­ нятия на другое без достижения результата предыдущей деятельности.

У пациентов снижена способность к долгосрочному планированию дея­ тельности, в мотивации к таковой основную роль играют аффективно-обус­ ловленные сюиминутные намерения.

Вструктуре синдрома могут присутствовать преходящие психосенсорные расстройства, нарушения схемы тела (чаще выявляются у детей с 10-11 лет, но могут быть и в более младшем возрасте), незначительные нарушения мо­ торных функций и усвоения школьных навыков.

Взначительном объеме в этом синдроме представлены симптомы вегета­ тивных и вегето-сосудистых расстройств (метеозависимость, непереносимость жары и холода, поездок в транспорте, холодность и влажность конечностей, колебания АД, легко возникающие колебания массы тела, пониженный либо повышенный аппетит, спонтанные нарушения стула со сменой запоров профузными поносами).

При этом синдроме нередки головные боли, вестибулярные расстройства, гипоталамические нарушения. Практически всегда обнаруживается невро­ логическая рассеянная микросимптоматика, свидетельствующая о генезе рас­ стройства и, как правило, имеющая подтверждение при параклинических об­ следованиях — признаки повышенного внутричерепного давления, неболь­ шие нарушения ликвородинамики, изменения электрической активности мозга по резидуально-органическому типу.

Проявления астенического синдрома различаются в зависимости от воз­ раста пациента: у детей дошкольного и младшего школьного возраста чаще имеет место астеногипердинамический его вариант, а у подростков — астеноадинамический.

Данный синдром с возрастом имеет тенденцию к регредиентному тече­ нию и редукции симптоматики, однако, с другой стороны, могут быть пери­ оды декомпенсации, провоцируемые как возрастными кризами, так и интеркуррентными заболеваниями, а также психотравмирующими ситуациями.

Как правило, астеническому синдрому, имеющему в каждом возрастном периоде свои отличительные черты, сопутствуют и другие синдромы резидуаль- но-органического генеза, соответствующие возрастному уровню реагирования.

В подростковом возрасте может быть диагностировано органическое рас­

стройство личности (F07.0 по МКБ-10).

При этом расстройстве в наибольшей степени страдают выражение эмо­ ций, потребностей и влечений.