Ж у р н а л

регистрации несчастных случаев на производстве

_______________________________________________________________

^{наименование организации}

№ п/п	Дата и время несчастного случая	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы	Профессия, должность	Место несчастного случая (цех, участок)	Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю (по классификатору)	Краткие обстоятельства и причины несчастного случая	Номер акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Меры по устранению причин несчастного случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение 6.

С о о б щ е н и е

о последствиях несчастного случая на производстве

Происшедшего _______________ с ______________________________________

^{дата Ф.И.О. пострадавшего}

работающим (щей) работавшим (шей) _______________________________________

^{наименование организации}

________________________________________________________________________

^{цеха, участка, должность / профессия}

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 №_________,

утвержденный ___________________________________________________________

^{должность, Ф.И.О. работодателя, дата}

________________________________________________________________________

Последствия несчастного случая (нужное подчеркнуть):

1. Пострадавший: выздоровел, переведен на другую работу;

установлена инвалидность 3, 2, 1 групп, умер

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению судебно-медицинской экспертизы) ______________________________________

________________________________________________________________________

Освобожден от работы с "___"___________20___г по "___"___________ 20___г

Продолжительность временной нетрудоспособности ______________________

^{рабочих дней}

3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности _____________________

________________________________________________________________________

^рублей

14