А к т №_____ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________

^{(число, месяц, год и время}

________________________________________________________________________

^{происшествия несчастного случая,}

________________________________________________________________________

^{количество полных часов от начала работы)}

2. Организация, где произошел несчастный случай ________________________

^{(наименование,}

________________________________________________________________________

^{адрес, отрасль)}

Наименование цеха, участка _______________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)}

4. Организация, направившая работника _________________________________

________________________________________________________________________

^{(наименование и адрес)}

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Пол: мужской / женский _______________________

Возраст _______________

Профессия (должность) ________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________

________________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

Продолжение приложения 3.

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ___________

^{(число, месяц, год)}

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ______________________________________________

^{(число, месяц, год)}

7. Описание обстоятельств несчастного случая ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид происшествия ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Причины несчастного случая ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме __________________

________________________________________________________________________

^{наименование}

________________________________________________________________________

^{предприятие - изготовитель}

Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________

^{да, нет, указать степень}

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ________________

________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)}

Организация, работниками которой являются данные лица _________________

________________________________________________________________________

^{наименование и адрес}

Продолжение приложения 3.

9. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

^{Ф.И.О., их постоянное}

________________________________________________________________________

^{местожительства, домашний телефон}

10. Мероприятия и сроки по устранению несчастного случая _______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________

^{подпись, дата}

Члены комиссии ___________________

^{подпись, дата}

___________________

^{подпись, дата}

Приложение 4.

А К Т

о расследовании группового несчастного случая на производстве,

несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего "___"______________20___г

в _____ час. ______ мин.

________________________________________________________________________

^{(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)}

проведено в период с "____"____________ 20___г. по "____"_____________ 20___г.

Лица, проводившие расследование ______________________________________

__________________________________________________ составили настоящий акт.

^{Ф.И.О., должность, место работы}

1. Сведения о пострадавшем(ших):

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.; число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,}

________________________________________________________________________

^{в том числе на данном производстве (предприятии), семейное положение,}

________________________________________________________________________

^{состав семьи и сведения о членах семьи,}

________________________________________________________________________

^{находящихся на иждивении)}

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай:

________________________________________________________________________

^{описание места происшествия с указанием опасных и вредных}

________________________________________________________________________

^{производственных факторов, оборудования, его типы, опасных параметров,}

________________________________________________________________________

^{года изготовления и т.д.}

3. Обстоятельства несчастного случая:

________________________________________________________________________

^{описание действий пострадавшего и других лиц,}

________________________________________________________________________

^{связанных с несчастным случаем,}

________________________________________________________________________

^{изложение последовательности событий и т.д.}

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Продолжение приложения 4.

4. Причины, вызвавшие несчастный случай:

________________________________________________________________________

^{указать основные причины несчастного случая, какие конкретные}

________________________________________________________________________

^{требования законодательных и иных нормативных правовых актов}

________________________________________________________________________

^{по охране труда нарушены}

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий:

________________________________________________________________________

^{указать содержание мероприятий,}

________________________________________________________________________

^{сроки выполнения и}

________________________________________________________________________

^{ответственных лиц}

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых материалов расследования _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________

^{подпись, дата}

Члены комиссии ___________________

^{подпись, дата}

___________________

^{подпись, дата}

Приложение 5.