С о о б щ е н и е

о групповом несчастном случае на производстве (несчастном случае с возможным инвалидным исходом, несчастном случае со смертельным исходом)

1. __________________________________________________________________

^{(наименование организации, ее адрес, телефон/факс)}

________________________________________________________________________

^{(форма собственности, вид производства,}

________________________________________________________________________

^{ведомственная подчиненность, при ее наличии)}

2. __________________________________________________________________

^{(дата, время (местное), место происшествия,}

________________________________________________________________________

^{выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,}

________________________________________________________________________

^{при которых произошел несчастный случай)}

3. __________________________________________________________________

^{(число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются)}

________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., возраст, профессия (должность)}

________________________________________________________________________

^{пострадавшего (пострадавших). в том числе}

________________________________________________________________________

^{погибшего (погибших)}

5. Лицо, передавшее сообщение о несчастном случае:______________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., должность)}

Приложение 2.

Заключение

государственного инспектора по охране труда

По несчастному случаю, происшедшему "____"_________________ 20___г в

____ час. ____ мин. с______________________________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., пострадавшего, профессия, должность; наименование и адрес организации, отрасль)}

________________________________________________________________________

Мною, государственным инспектором по охране труда ____________________

^Ф.И.О.

________________________________ проведено расследование несчастного случая

________________________________________________________________________

^{с указанием причины расследования}

Заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования.

Установлено: ________________________________________________________

^{(краткая характеристика места происшествия с указанием}

________________________________________________________________________

^{опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,}

________________________________________________________________________

^{основных параметров, года изготовления и т.д.)}

Обстоятельства несчастного случая _____________________________________

^{излагается последовательность}

________________________________________________________________________

^{событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к несчастному случаю}

________________________________________________________________________

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:

________________________________________________________________________

^{указываются основные причины несчастного случая,}

________________________________________________________________________

^{нормативные требования по охране труда, которые нарушены}

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда,____

________________________________________________________________________

их должности ____________________________________________________________.

Печать или именной штамп ____________________

^{подпись, дата}

Приложение 3.

Утверждаю

___________________

^{подпись, Ф.И.О.} Форма Н-1

___________________ Один экземпляр направляется

^{работодатель} пострадавшему или его

"____"_____________ доверенному лицу

^дата

Печать предприятия