PDB_-_Diagnostichesky_spravochnik_pediatra

(признаки стеноза гортани), но нет осиплости голоса и лающего кашля. Вынужденное положение с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой и выдвинутой вперед нижней челюстью для облегчения дыхания. Гиперемированный, отечный надгортанник (осмотр глотки может быть опасен!)  срочная госпитализация, укладка на бок, парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки.

Ларингит – чаще болеют дети 6 мес. – 3 лет, характеризуется появлением лающего кашля, осиплости голоса на фоне ОРВИ. Ларингит может осложняться ложным крупом – стенозом гортани.

Признаки стеноза гортани.

-Стеноз 1 степени – появление инспираторной одышки, шумного дыхания.

-Стеноз 2 степени – участие вспомогательных мышц, втяжение яремной ямки на вдохе, тахикардия, цианоз, рСО2 норма, рО2 снижается.

-Стеноз 3 степени – выраженный цианоз, выпадение пульса на вдохе, брадикардия, рСО2

растет, рО2 низкое.

Стеноз 2-3 степени требует оказания неотложной помощи, госпитализации, введения стероидов.

Острый бронхит – диффузное воспаление бронхов чаще вирусной этиологии.

–Кашель сухой  влажный.

–Небольшое тахипное, нет дыхательной недостаточности.

–Жесткое дыхание, жужжащие сухие хрипы  разнокалиберные влажные хрипы.

–Нет перкуторных изменений (или коробочный оттенок перкуторного звука). Обструктивный бронхит – воспаление бронхов сопровождается чрезмерной секрецией слизи,

воспалительным отеком слизистой бронхов, бронхоспазмом  развивается БОС.

–Кашель сухой, болезненный.

–Экспираторная одышка, ЧД не выше 50 – 70 в минуту, ДН.

–Коробочный звук перкуторного тона.

–Удлинен выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Рецидивирующий обструктивный брохит в 45% случаев трансформируется в бронхиальную астму (эпизоды БОС принимают характер типичных приступов, обследование выявляет обратимость обструкции, т.к. в основе ее лежит бронхоспазм).

Бронхиолит – воспалительный отек слизистой бронхиол у детей раннего возраста.

–Кашель сухой с высоким спастическим обертоном.

–Экспираторная одышка выше 70 в минуту, периоральный цианоз.

–Удлинен выдох, жесткое дыхание, обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы).

–ДН, снижение рО2 и рСО2 (гипервентиляция).

Пневмонии

•Интоксикационный синдром – лихорадка выше 38о в течение 3 суток и более, снижение аппетита, вялость, нарушения сна, бледность.

•Респираторный синдром – кашель сухой  влажный, одышка смешанного характера выше 60 в минуту у детей младше 2 месяцев жизни, выше 50 – у детей от 2 мес. до 1 года, выше 40 в 1 минуту – у детей 1-5 лет, периоральный цианоз (дыхательная недостаточность и интоксикация – на первом плане).

•Локальный бронхолегочный синдром – локальное укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено или жесткое, локальные влажные хрипы или крепитация.

•Лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ более 20 мм/ч.

•Рентгенологически инфильтративные изменения в легких (очаговые, сегментарные, сливные).

Синдром хронической гипоксии (при муковисцидозе, ИФА)

–Отставание в физическом развитии.

–Пальцы Гиппократа, дистрофические изменения волос.

–Множественный кариес молочных зубов.

–Усиление венозного рисунка на грудной клетке.

КАРДИОЛОГИЯ

•У н/р передняя поверхность сердца образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с

конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ.

•У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев - только

ЛЖ

•Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м

межреберье Верхушечный толчок

•Локализация

–2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ

–7-12 лет – по левой СКЛ

– Старше 12 лет – кнутри от СКЛ

•Площадь - 1 х 1, у старших 2 х 2 см

Левая граница ОСТ совпадает с верхушечным толчком

Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Звучание тонов зависит от возраста:

•В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II, систола короче диастолы, I тон

совпадает с верхушечным толчком

•На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I

•На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.

–В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а»). С 12 лет звучание этих тонов сравнивается

•В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя.

Внорме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным

особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)

В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные. Но может быть физиологическое расщепление II тона – из-за неодновременного закрытия клапанов аорты и л/а или неодновременного сокращения желудочков (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови). Выслушивается на основании сердца, непостоянно.

Ритм пульса - у здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при задержке дыхания пульс становится ритмичным).

Неорганические шумы

•Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое:

–Над л/а завихрение крови

–При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

•ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хронический тонзиллит

•Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца –

уздоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Шумы на фоне МАРС – пограничные шумы.

•МАРС – нарушения формирования сердца, которые не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это дополнительные хорды, аномалии расположения хорд, пролапс митрального клапана.

•Непостоянные щелчки или шум дующего или музыкального оттенка, не проводятся, стоя слышны лучше.

•Нет жалоб, признаков нарушения гемодинамики, нормальные границы сердца.

•Повышен уровень стигматизации (короткие, искривленные мизинцы…), нарушения осанки, органа зрения, проявления ГМС

Стадии недостаточности кровообращения (НК) по Василенко-Стражеско

Возрастные критерии частоты пульса, брадикардии и тахикардии (В.К.Таточенко, 1997)

Коррекция АД для разных окружностей плеча при использовании манжетки М-130

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он

оценивается по центильным таблицам.

–Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

–Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль

–Артериальная гипертензия – АД равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

–Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

–Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением АД. В случаях, когда АД у ребенка повторно оказывается в зоне ниже 3-го или выше 95го центиля, показано обследование в специализированной детской кардиологической клинике для установления причин артериальной гипотензии или гипертензии.

Систолическое АД у мальчиков 6-15 лет (АСПОН, 1988)

Систолическое АД у девочек 6-15 лет (АСПОН, 1988)

Для определения наличия артериальной гипертензии у ребенка сначала необходимо определить процентиль роста (таблица 1) для соответствующего пола и возраста. Например, мальчик 10 лет (АД 120/75 мм рт ст) имеет рост 130 см – соответствует 10-му процентилю роста. Затем необходимо определить процентиль АД – он находится в таблице для соответствующего пола на пересечении возраста ребенка с его процентилем роста. Критерием артериальной гипертензии для данного ребенка (таблица 2) является пересечение 95 процентиля АД с 10-м процентилем роста – то есть 115 / 78 мм рт ст.

Таким образом, у ребенка имеет место артериальная гипертензия с повышением систолического АД. Нахождение показателя в пределах +10 мм рт ст от указанного в таблице критерия артериальной гипертензии свидетельствует об АГ I степени. Превышение критерия АГ для данного возраста, пола и роста более чем на 10 мм рт ст будет свидетельствовать об АГ II cтепени.

Значения процентилей роста у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 17 лет

Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет

в зависимости от их процентильного распределения роста

Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста

Дополнительные методы исследования в детской кардиологиии Ревматологический комплекс:

Общий белок – 60-80 г/л (у н/р 45-55 г/л)

Белковые фракции:

Альбумины 55% ± 5%, глобулины 45%, А/Г = 1,2

•Глобулины:

Сиаловая проба – 0,100 – 0,200

Коагуляционная проба Вельтмана - помутнение смеси сыворотки крови и раствора хлористого кальция происходит на 6-7 пробирке (0,5мл р-ра хлористого кальция). Если для помутнения требуется более 7 пробирок – признак активного ревматического воспаления, раннее помутнение (на 5, 4 пробирке, то есть менее 0,5мл р-ра) – признак гепатита.

Титр АСЛ-О – до 250 Ед