PDB_-_Diagnostichesky_spravochnik_pediatra

Гипорегенерация – снижение ретикулоцитов менее 2,5‰ у детей старше 1 года жизни и менее 5 ‰ у детей до 1 года.

Снижение ретикулоцитов + пойкилоцитоз – дегенеративные изменения в костном мозге. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) у новорожденных:

минимальная ОРЭ – 0,52-0,48%, мaксимальная ОРЭ – 0,30-0,24%. Снижение ОРЭ – признак гемолиза. При этом расширяется диапазон гемолиза.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ):

Тромбоциты - 150-300 Гига/л. Количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов 60-100‰. Критическое число (опасное для жизни, требующее немедленной коррекции) – 30 Гига/л. Тромбоцитопения – уменьшение количества тромбоцитов менее 150 Гига/л.

Тромбоцитоз – увеличение содержания тромбоцитов более 400 Гига/л.

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов более 10 Гига/л,

гиперлейкоцитоз – более 20 Гига/л.

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов менее 4 Гига/л - требует исключения нейтропении и лимфопении – требуется пересчет кол-ва клеток в абсолютных цифрах, не в %:

•Нейтропения – количество нейтрофилов ниже возрастной нормы более чем на 1/3 (менее 1 Гига/л).

•Лимфоцитопения – менее 1,5 Гига/л (имеет значение абсолютная лимфоцитопения на фоне лейкопении или снижение содержания лимфоцитов при нормальном количестве лейкоцитов).

Лейкоцитарная формула = лейкоцитограмма в норме:

•10% на

–базофилы – 0,5%

–эозинофилы - 1-4%

–моноциты - 6-10%

•90% на нейтрофилы + лимфоциты

Эозинофилия >5%. Моноцитоз > 12-15% . Моноцитопения < 5%.

Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов

•После 5 лет имеет место повышение нейтрофилов на 2-3% в год. Кол-во лимфоцитов равно 90% минус кол-во нейтрофилов в %.

•Пример: в 8 лет предполагаемое кол-во нейтрофилов 45%+ 3года х 3% = 54% (±2-3% на колебания)

Абсолютный нейтрофилез = нейтрофильный лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов и нейтрофилов (сопровождается относительной лимфоцитопенией).

Относительный нейтрофилез – повышение количества нейтрофилов при нормальном числе лейкоцитов

Сдвиг формулы влево – увеличение количества молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, юных, миелоцитов, метамиелоцитов) при наличии всех промежуточных форм клеток. Степень сдвига указывает на активность и тяжесть воспаления.

Индекс сдвига нейтрофилов рассчитывается при сдвиге формулы влево:

• ИС =(М+Ю+П) : С - в норме 0,05 - 0,08.

По индексу сдвига можно ориентировочно определить тяжесть воспалительного заболевания: тяжелое воспаление – ИС > 1,0, средней тяжести ИС = 0,3 -1,0, легкое ИС не >0,3.

Миелограмма у детей

•До 3 лет лимфоидных клеток больше, чем у старших (10-18% у д/р/в, 7-14% в 3 года,

2-8% - у детей старше 3 лет)

•Лейкоцитарные/эритроцитарные клетки= (3-4): 1

•Повышение клеток лейкобластного ростка – лейкоз, тяжелые интоксикации

•Сдвиг в сторону эритробластного ростка – при кровопотере, гемолизе, эритремии

•Одновременное снижение лейкоцитарного и эритробластного ростков (индекс в норме) – аплазия кроветворения

•Парциальные миелограммы – соотношение между молодыми и более зрелыми клетками во всех трех рядах кроветворения

•Незрелых клеток 20%,

•Зрелых -80%

•Повышение незрелых клеток – лейкоз, интоксикации

•Удельный вес молодых лейкоцитов не более 1/3 (более 1/3 – сдвиг миелограммы влево, более 2/3 - метаплазия костного мозга)

•Бластные клетки не более 5% (миелобласты), лимфобластов нет. Только бласты (ядерные клетки) – тотальная метаплазия костного мозга

• Гранулоциты 40-60% (миелобласты не более 5%, миелоциты, П, С – по 10-15%)

•Лимфоциты и клетки РЭС – 10-20%

•Моноциты – 3-5%

•Мегакариоциты - 0,5% всех форменных элементов

Геморрагический синдром – 5 типов кровоточивости:

•Гематомный

•Петехиально-пятнистый = микроциркуляторный = синячковый

•Смешанный = микроциркуляторно-гематомный

•Васкулитно-пурпурный

•Ангиоматозный

Лимфопролиферативный синдром – увеличение лимфоузлов, печени, селезенки – реакция ретикулоэндотелиальной системы на опухолевые клетки, септический процесс, аутоиммунные комплексы.

В норме пальпируются три группы лимфатических узлов – подчелюстные,

подмышечные, паховые. Увеличение лимфатических узлов, пальпация других групп в отсутствие признаков их воспаления – лимфоаденопатия.

Причины увеличения лимфатических узлов:

•Инфекции

•Аллергические заболевания

•Лимфатический диатез

•Опухоли

•Гемобластозы

Гемобластозы:

•Лейкозы – поражение костного мозга и ранее метастазирование опухолевых

клеток с их выбросом в периферическую кровь и поражением других органов

•Гематосаркомы – ЛГМ, лимфосаркомы - рост опухолевых клеток вне костного мозга, метастазирование в поздние сроки болезни

Клинические синдромы при лейкозах:

•Лимфопролиферативный

•Анемический

•Геморрагический (тромбоцитопения)

•Снижение иммунологической защиты

•Изменения в анализах крови и костно-мозговом пунктате

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

•У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

•Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

•Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных

лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

•Если укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный - увеличение

бронхопульмональных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, палец-плессиметр располагается параллельно грудине.

•В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

o при увеличении лимфоузлов переднего средостения; o при тимомегалии;

o при объемных процессах переднего средостения;

o при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

o нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

o укорочение – симптом положительный - увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

НЕВРОЛОГИЯ

Показатели спинномозговой жидкости

•Цвет — бесцветная (ксантохромия у новорожденного на фоне физиологической желтухи и проникновения билирубина через гематоэнцефалический барьер).

•Прозрачная.

•Давление - 130-180 мм вод.ст. (80 мм вод. ст. у детей до 6 месяцев жизни).

•Скорость капель из иглы— 40-60 в 1 мин.

•Цитоз - 0,002-0,008. 109 /л

•Лимфоциты - 80-85%

•Нейтрофилы - 3-5%

•Белок - 0,25-0,33 г/л (0,33-0,5 г/л до 3-6 мес.)

•Реакция Панди - (-) (до 6 мес. /+/ - /++/ из-за большого количества белка)

•Состояние после пункции — головная боль, при взятии большого количества — рвота.

Дифференциальный диагноз синдрома менингизма, гнойного и серозного менингита (по О.П.Зинченко, 1986)

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Типы дыхания

•Диафрагмальный - до 6 месяцев

•Грудобрюшной=смешанный - у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение - и верхних)

•Грудной – в 3-7 лет

•С 8 до 14 лет у девочек сохраняется грудной, а у мальчиков формируется брюшной тип дыхания

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (ЧД) У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

•Повышение температуры на каждый градус выше 37 приводит к учащению ЧД

на 10 в минуту, учащению ЧСС на 10-15 сердечных сокращений в минуту у

детей раннего возраста и на 8-10 сокращений у старших больных. (Пример:

Ребенку 5 лет, температура тела 39оС. ЧД = 25 +10 х 2 = 45, ЧСС = 100 + 10 х 2 =

120).

•Соотношение между ЧД и ЧСС:

–У здоровых детей до 1 года - на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения

–У детей старше года – 1:4

–При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс)

Нижние границы легких у детей

Граница между долями легких

•Спереди слева - верхняя доля

•Спереди справа – верхняя и средняя (граница между ними проходит по IV ребру)

•Сбоку - слева 2 доли, справа все 3 доли (граница между верхней и средней проходит по IV ребру, между средней и нижней – по линии от точки пересечения IV ребра с задней подмышечной линией к мечевидному отростку)

•Сзади - верхняя и нижняя доли с обеих сторон, граница между ними проходит по линии от II (у детей раннего) или III грудного позвонка (у детей старшего возраста) до пересечения задней подмышечной линии и IV ребра

Проекция долей и сегментов легких на переднюю поверхность грудной клетки

Проекция долей и сегментов легких на заднюю поверхность грудной клетки

Аускультация легких у здоровых детей

•У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе

•С 6 месяцев до 5 - 7 лет - пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох).

•С 7 лет - везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»

Оценка внешнего дыхания

•Внешнее (легочное) дыхание – газообмен между атмосферой и кровью легочных капилляров, результатом чего является артериализация крови (повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа в крови).

•Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) используется метод спирометрии с обработкой на высокоточной компьютеризированной медицинской технике.

•Многие параметры спирограммы выражают в процентах от средних значений физиологических величин (учитывают пол, возраст, рост).

•Нормы

–ЖЕЛ, % >90 - рестриктивный показатель

–ФЖЕЛ, % >85 - обструктивный показатель

–ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с – состояние крупных ДП, в норме = 75% ЖЕЛ

–ОФВ1/ ФЖЕЛ – индекс Тиффно (ИТ) – в норме = или >70%, если меньше – обструкция мелких и средних бронхов

Определение степени нарушения ФВД

•Причины обструкции бронхов

–Спазм бронхов

–Воспалительный отек слизистой бронхов

–Гиперсекреция слизи

•Более редкие причины:

•Деформации бронхов врожденного и приобретенного генеза

•Опухоль или инородное тело

•Причины рестриктивных (ограничительных) изменений

–Уменьшение суммарной площади газообмена

–Снижение способности легочной ткани к растяжению при дыхании

•Пневмонии, пневмосклероз, ателектаз, гипоплазия легкого, плеврит, деформации грудной клетки и позвоночника, левожелудочковая сердечная недостаточность, нарушения деятельности дыхательных мышц, ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое стояние

Комбинированная вентиляционная недостаточность: снижение ОФВ1, ИТ, ЖЕЛ

Выявление гиперреактивности бронхов

•При нормальных показателях ФВД проводится ФВД с физической нагрузкой (6- минутный протокол бега) – появление признаков обструкции (снижение ИТ, ОФВ1 на 15% и более) свидетельствует о развитии патологического бронхоспазма в ответ на физическую нагрузку, т.е о гиперреактивности бронхов

•Клиническая проба – проба с форсированным дыханием в течение 30 сек -1 мин – появление свистящих хрипов в легких тоже свидетельствует о развитии патологического бронхоспазма

ФВД с лекарственной пробой (ингаляцией бронхолитика) проводится при наличии признаков обструкции на исходной ФВД, чтобы выявить обратимость обструкции (признак бронхоспазма)

–Увеличение ОФВ1 на 12% и более после ингаляции бронхолитика будет свидетельствовать в пользу бронхиальной астмы

Пикфлоуметрия

Методика проведения:

•В прибор пикфлоуметр больной старше 5 лет делает выдох.

•По показаниям бегунка на шкале прибора измеряют ПСВ – пиковую скорость выдоха в л/мин, имеющую корреляцию с ОФВ1.

•Правила определения ПСВ

–Измерение ПСВ 2 раза в день

•Утром после сна (до ингаляции бронхолитика)

•Вечером перед сном (до ингаляции бронхолитика)

–Исследование проводится в положении больного сидя или стоя

–Держать прибор в горизонтальном положении, бегунок на «0»

–После максимального вдоха плотно обхватить мундштук и сделать максимально быстрый выдох.

–Определить ПСВ по шкале (положение бегунка).

–Процедура выполняется трижды, берется максимальный показатель.

•Показатели ПСВ сравнить с нормативными данными – до 11 лет показатели зависят только от пола и роста, с 15 лет – от пола, роста и возраста

Средние должные величины ПСВ (л/мин) у детей и подростков

•В норме цифры обследованного должны быть не менее 80% от средненормативных («зеленый коридор»)

•Сравнить утренние и вечерние данные ПСВ – вариабельность между ними не должна превышать 20% (рис. -1), изменение за день более 20% - суточное колебание (рис.-2)

•Выяснить разницу между утренним показателем и вечерним накануне – если она больше 20% - признак гиперреактивности бронхов.

•Показатели пикфлоуметрии используются для контроля за адекватностью терапии

–возрастание колебаний между утренними и вечерними значениями требует усиления терапии

–попадание показателей ПСВ в «желтый коридор» – 60-80% от средненормативных значений – указывает на возможное развитие приступа

–попадание показателей ПСВ в «красный коридор» - менее 60% от средненормативных значений свидетельствует о приступе астмы, требует неотложных лечебных мероприятий