PDB_-_Diagnostichesky_spravochnik_pediatra

КТИ – кардио-торакальный индекс - До 1 года – 58, 1-2 года – 55, Старше 3 лет – 45.

Повышение КТИ до 60 – небольшое увеличение сердца. До 65 – умеренное. Более 65 – значительное увеличение (кардиомегалия выраженная).

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

•Нарушение функций миокарда:

oСнижение сократимости.

Ослабление, глухость сердечных тонов (снижение I тона на верхушке).

Снижение систолического АД.

Компенсаторно повышение ЧСС (на фоне сниженного сердечного выброса).

Пульс частый, слабого наполнения.

Ослабленный и разлитой верхушечный толчок.

Признаки недостаточности кровообращения.

На ЭКГ снижен вольтаж зубцов.

По ЭхоКГ снижение фракции выброса (в норме более 65%).

o Нарушение возбудимости – экстрасистолии.

o Нарушение проводимости – удлинение PQ на ЭКГ, блокады (ЭКГ изменчива в динамике болезни).

o Нарушение автоматизма – синусовая тахикардия.

• Дилатация левого желудочка.

o Расширение границ сердца, больше влево.

o Шум относительной недостаточности митрального клапана – мягкий систолический шум на верхушке и в 5-й точке, за пределы сердца не проводится, ослабевает в вертикальном положении, не связан с I тоном, ослабевает на фоне противовоспалительной терапии.

oПо ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка. Перикардит – воспаление перикарда.

•Шум трения перикарда.

•Быстрое расширение границ сердца.

•Диссоциация локализации верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости (верхушечный толчок смещен кнутри от левой границы сердца).

•Сердце в форме трапеции – в положении стоя, лежа – кардиомегалия (расширение границ сердца во все стороны).

•Сердечные тоны приглушены, разная звучность тонов в положении лежа (на участке ближе к передней грудной стенке тоны выслушиваются лучше, по периферии почти не выслушиваются, тоны лучше слышны при наклоне туловища вперед).

•При большом количестве выпота может развиться синдром верхней полой вены (воротник Стокса – лицо Корвизара):

oодутловатое лицо, набухшие шейные вены.

•Вынужденное положение, сидя с наклоном вперед, опорой на колени («поза магометанина»).

•Признаки надвигающейся тампонады сердца:

oсимптом Плеша – пальпация печени или надавливание на печень большим

пальцем левой руки (остальные 4 охватывают сзади нижние ребра справа) вызывают набухание шейных вен (или их набухание усиливается);

oснижение систолического АД на 30 мм рт ст ниже нормы.

•ЭКГ – резкое снижение вольтажа зубцов, смещение ST вверх от изолинии.

Эндокардит = вальвулит – воспаление эндокарда, поражение клапанов сердца. Встречается при ревматическом поражении клапанов и инфекционном эндокардите, ведет к формированию приобретенных пороков сердца. Подтверждается данными Эхо-КГ (утолщение створок клапанов).

Проявления ревматического вальвулита.

•Органический шум над областью сердца.

•Чаще поражается митральный клапан:

oдующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация) – продолжительный, пансистолический, высокочастотный по ФКГ, усиливающийся при нагрузке, проводится в подмышечную ямку и на спину.

•Шум аортальной регургитации.

•Убывающий высокочастотный протодиастолический шум вдоль левого края грудины льющегося тембра

Инфекционный (бактериальный = септический) эндокардит.

•Органический шум - поздний симптом (выслушивается не ранее конца 3 недели болезни).

•Заболевание начинается с высокой лихорадки.

•Цвет кожи «кофе с молоком».

•Тромбоэмболические проявления:

o петехиальная сыпь на коже;

o инфаркты почек, селезенки, печени, сосудов ЦНС;

oтромбоэмболические проявления распространяются в пределах одного круга кровообращения.

При эндокардите митрального клапана и аортального клапана все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения, их не бывает в легких.

При эндокардите трикуспидального клапана – тромбоэмболические осложнения локализуются исключительно в легких.

ВПС – врожденные пороки сердца – у 1 % новорожденных. Антенатальный анамнез:

o заболевания или тератогенные влияния в первом триместре беременности; o ранняя или поздняя беременность (возраст матери);

o большая разница в возрасте родителей; o родственные браки;

o отягощенная по ВПС наследственность.

Клинические симптомы ВПС.

o Утомляемость при кормлении, ранний отказ от груди. o Кардиомегалия, сердечный горб.

o Шум над областью сердца органических характеристик.

oПризнаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, увеличение печени, отеки).

o Одышечно-цианотические приступы (при болезни Фалло). o Цианоз или бледность кожи.

oПризнаки хронической гипоксии (отставание в массе, росте, пальцы Гиппократа, ногти в виде «часовых стекол», множественный кариес молочных зубов, усиление сосудистой сетки на коже грудной клетки, полицитемия).

oПризнаки гиперволемии малого круга или гиповолемии (обеднения) малого круга кровообращения (см.ниже).

oИзменения АД:

при ОАП повышение систолического, снижение диастолического давления до нуля;

при коарктации аорты высокое АД на руках, АД на ногах равно или ниже АД на руках.

Группировка ВПС:

ВПС со сбросом крови слева направо (артериально-венозный сброс) = пороки с обогащением малого круга кровообращения – белые пороки – бледная кожа.

o ДМЖП, ДМПП, ОАП.

Со сбросом крови справа налево (с венозно-артериальным сбросом и артериальной гипоксемией) – с обеднением малого круга = синие пороки (с цианозом).

o Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, гипоплазия левого сердца.

С синдромом шлюза (с препятствием кровотоку) – легочный кровоток не нарушен, нет патологической связи между малым и большим кругом кровообращения.

o Стеноз аорты, коарктация аорты.

Синдром увеличения кровотока через легкие:

частые бронхиты и пневмонии, одышка;

бледность кожи;

сердечный горб;

акцент II тона над легочной артерией;

рентгенологическое исследование сердца – усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, гипертрофия правого желудочка;

ЭхоКГ – признаки легочной гипертензии (давление в легочной артерии более 28 мм рт.

ст).

Синдром уменьшенного кровотока через легкие:

цианоз с рождения или до 3 лет жизни;

одышечно-цианотические приступы с присаживанием на корточки;

пальцы Гиппократа;

ослабление II тона над легочной артерией;

полицитемия;

рентгенологическое исследование сердца – повышение прозрачности легочных полей, западение дуги легочной артерии, увеличение правого желудочка.

Синдром шлюза (сужения):

боли в области сердца;

систолическое дрожание;

систолический шум над местом сужения;

гипертрофия желудочка, лежащего выше места сужения; рентгенологическое исследование сердца – выбухание дуги выше места сужения

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Нижний край печени в норме до 5-7 лет на 1-2 см ниже края правой реберной дуги, у старших детей не выступает.

–Сигмальная зона – левый нижний квадрант (4 на рис.).

–Аппендикулярная зона – правый нижний квадрант (3 на рис.).

–Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – верхний левый квадрант

(2 на рис.).

–Болевая зона желудка – эпигастрий.

–Холедоходуоденальная – правый верхний квадрант (1 на рис.).

–Болезненность в зоне Шоффара = пилородуоденальной зоне – в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта – поражение двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (темный треугольник на рис.

– схема из Капитан Т.В.).

Желчный пузырь. Его проекция находится в точке Кера (рис. Точка Б).

–Место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота с реберной дугой (на 1 см ниже).

–Место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной

дугой (на 1 см ниже).

–Место пересечения правой СКЛ с реберной дугой (на 1 см ниже).

•В норме надавливание на точку Кера безболезненно. При патологии желчного пузыря -

боль, усиливающаяся во время вдоха – симптом Кера.

•Симптом Ортнера – при постукивании ребром кисти по реберным дугам боль справа, во время вдоха боль сильнее (на выдохе может отсутствовать!).

•Симптом Мерфи – проверяется 4-мя пальцами правой руки. В проекции желчного

•Симптом Боаса - болезненность при надавливании на остистые отростки IX-XII грудных позвонков.

Перкуссионные симптомы:

–Лепине (см. выше)

–Менделя (молоточковый симптом) - постукивание II – IV пальцами в зоне Шоффара = пилородуоденальной зоне - локальная боль при язвенной болезни, дуодените, предъязвенном состоянии.

Поджелудочная железа

Точка проекции головки pancreas - точка Дежардена - справа на границе средней и нижней трети биссектрисы прямого угла, проведенного через пупок (рис. Точка В).

Точка проекции хвоста pancreas - точка Мейо-Робсона – слева, на границе средней и верхней трети левой биссектрисы (рис. Точка Г). Болезненность в этих точках при пальпации свидетельствует о патологии поджелудочной железы.

Болевые зоны при панкреатите

• Зона Шоффара – справа (см. выше).

• Точка Кача – по краю левой прямой мышцы живота на 5-6 см выше пупка.

• Симптом Керте – поперечная болезненность и мышечная защита.

• Симптом Бергмана-Калька – как симптом Ортнера, но боль слева.

• Симптом Френкеля – постукивание по мечевидному отростку вызывает боль с иррадиацией в спину.

•Симптом Воскресенского – болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков с XII грудного по II поясничный.

•Френикус-симптом слева.

УЗИ печени, ЖП, pancreas

•В норме паренхима печени, pancreas однородной структуры, контуры четкие, ровные

•Индекс левой доли печени 0,67-0,77

•Толщина задней стенки ЖП до 3 мм, толщина передней стенки ЖП до 1 мм, суммарная толщина стенок до 2 мм (утолщение стенок ЖП – признак холецистита)

•Содержимое ЖП гомогенное

Интрагастральная рН-метрия - исследование кислотообразующей функции желудка

•Нормальная кислотность желудочного сока – суммарный показатель рН 1,7-1,3

•Повышенная кислотность – 1,3-1,0

•Пониженная – 1,7-2,5

Биохимический анализ крови: Показатели функционирования печени:

Биохимические синдромы поражения печени

1.Синдром цитолиза – разрушение гепатоцитов

2.Синдром холестаза – нарушение пассажа желчи по ЖВП или ее поступление в кровь

3.Синдром недостаточности гепатоцитов = гепатопривный синдром – снижение содержания некоторых веществ

4.Синдром воспаления

1. Синдром цитолиза

•Повышение АСТ, АЛТ, альдолазы, ЛДГ5

•При вирусных гепатитах (повышение в 10 раз и более), активной стадии хронического гепатита (повышение в меньшей степени), цирроза печени

•Незначительное повышение в 1,5-3 раза м.б. признаком других заболеваний (миокардита

– повышение АСТ в большей степени) 2. Синдром холестаза

–Гиперхолестеринемия

–Повышение В-липопротеидов

–Повышение щелочной фосфатазы

–Повышение билирубина и желчных кислот Холестаз

•Внутриклеточный – при гепатитах, циррозе печени, полной обтурации ЖП, сдавлении опухолью или л/у – повышение большинства показателей

•Внеклеточный = подпеченочный – при ДЖВП (более выражен при гипомоторном варианте), холецистохолангитах при сохраненной проходимости ЖП – повышение только щелочной фосфатазы

3. Синдром недостаточности гепатоцитов = гепатопривный - при циррозе печени (при поражении 80-85% паренхимы печени)

•Гипоальбуминемия, реже снижение общего белка

•Снижение эстерифицированного холестерина

•Снижение протромбина

•Снижение мочевины

4. Синдром воспаления При воспалительном поражении печени возникает диспротеинемия с повышением гамма-

глобулинов, что вызывает изменение белковых осадочных проб:

–Проба Вельтмана - 0,4-0,5 мл 0,5% раствора хлорида кальция или 6-7 пробирок (при меньшем количестве раствора, то есть менее 6 пробирок – признак поражения печени)

–Сулемовая проба – в 0,5 мл сыворотки добавляется до помутнения 0,1% раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 мл.

•Проба «+» при добавлении меньшего количества сулемы – гепатиты, цирроз печени

–Тимоловая проба – анализ назначают только со 2-го года жизни! В норме 1- 6,5

Ед

•«+» в преджелтушный период вирусного гепатита, при безжелтушных формах гепатита, резко «+» до 80 Ед в острый период вирусного гепатита

•«-» при циррозе печени

Показатели функционирования поджелудочной железы

–Амилаза крови – 12-32 мг/мл/ч (8-16 Ед)

–Сахар венозной крови – 4,4-6,6 ммоль/л

Анализ мочи на амилазу = диастазу (анализ мочи по Вольгемуту)

–В норме 4-64 Ед (4, 8,16, 32, 64 Ед) – каждая цифра в 2 раза больше предыдущей

–Повышение – 128, 256 Ед и т.д. – при остром панкреатите, эпид. паротите

Копрограмма

•В норме не должно быть слизи, гноя, крови

•Отражает процессы пищеварения:

–Креаторея – увеличение мышечных волокон и соединительной ткани – функциональная недостаточность желудка и pancreas или быстрое продвижение (энтерит)

–Стеаторея – увеличение нейтрального жира – снижение активности панкреатической липазы

–Увеличение жирных кислот, мыла (остатки жирной пищи) – недостаток желчи или быстрый транзит

–Амилорея – крахмал, клетчатка – недостаточность pancreas, энтерит

–Лиенторея – крупные комки непереваренной пищи - недостаточность желудка и pancreas

•Воспалительные процессы в кишечнике (диарея, энтероколит) – слизь в большом колве, лейкоциты, эритроциты, эпителий

•Инвазии (лямблии, амебы, глисты)

Копрограмма (из Капитан Т.В.)

Копрологические синдромы

•Гастрогенная недостаточность

–Кал кашицеобразный или жидкий, зловонный, реакция щелочная, много растительной клетчатки, креаторея

•Панкреатическая недостаточность

–Полифекалия, стеаторея, креаторея, кал имеет маслянистый вид

•Печеночная недостаточность

–Ахоличный стул, жирные кислоты и мыла

•Недостаточность тонкокишечного переваривания

–Кал жидкий, остатки всех видов пищи, жирные кислоты

•Гнилостная диспепсия

–Щелочная реакция кала, гнилостный запах, выраженная креаторея

•Бродильная диспепсия

–Кал пенистый, реакция кислая, амилорея, жирные кислоты

•Илеоцекальный синдром

–Золотисто-желтый неоформленный кал с кислым запахом, реакция слабокислая, амилорея, йодофильная флора, в незначительном кол-ве - измененные мышечные волокна и расщепленный жир

•Дистально-колитический синдром

–Слизь, лейкоциты, клетки кишечного эпителия, немного пищевых остатков

•Дискинетический синдром

–Фрагментация кала, фрагменты окутаны слизью, нет непереваренных остатков

Анализ кала на скрытую кровь

•Бензидиновая проба=реакция Грегерсена

•3 дня до исследования исключаются из питания мясо и мясные отвары, 1 день не чистить зубы

•«+» при язвенной болезни, трихоцефалезе, кровотечении из ЖКТ, заглатывании крови при носовом, легочном кровотечении, прорезывании или лечении зубов

Кал на яйца гельминтов

•Это анализ на яйца паразитов, а они выделяются непостоянно. Для исследования нужны 3 анализа с интервалом 1-2 дня.

•Врач может назначить лечение и при отрицательном анализе, если есть клиника

Бактериологический анализ кала

•Собирается стерильной петлей из прямой кишки (вводится на глубину 1 см) в стерильную пробирку, она герметически закрывается

•Доставить в лабораторию в течение 2 часов

•Результат через 2-3 дня

•Определяют наличие или отсутствие патогенной флоры (у детей раннего возраста

– условно-патогенной флоры)

Анализ кала на дисбактериоз

•Свежий кал с 2-3 мест каловой массы собирается в стерильную посуду  в бак.лабораторию

•Результат через 2-3 дня

•Дисбактериоз, если:

–Снижено кол-во кишечной палочки

–Нарушение процентного количества различных видов флоры (увеличение одной, снижение другой, отсутствие)

–Снижение бифидофлоры

–Наличие патогенной флоры

Нормативные показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника

10 Другие виды микроорганизмов

Семиотика заболеваний ЖКТ

Хронические гастриты, гастродуодениты.

•Этиологический фактор – helicobacter pilory.

•Способствующие факторы – экзо- и эндогенные (ведущие – нарушения в режиме и качестве питания, в меньшей степени – лекарства, стрессы, хронические заболевания других органов).

•Абдоминальный болевой синдром – боль в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

–Ранняя боль – поражение желудка

–Поздняя – поражение дуоденум.

–Уменьшается после приема молочных продуктов – высокая кислотность.

–Усиливается после приема молочных продуктов – низкая кислотность.

•Диспепсический синдром:

–тошнота;

–отрыжка;

–изжога;

–нарушение стула.

•Понос – при гипацидных состояниях.

•Склонность к запорам – при гиперацидности.

•В отличие от функциональных расстройств желудка:

–давность симптомов более 6 месяцев;

–признаки полигиповитаминозов;

–обложенность языка.

–При наличии таких симптомов необходимо обследование ребенка, проведение ФЭГДС, рН-метрии.

Язвенная болезнь.

•Этиология – helicobacter pilory, большое значение наследственного фактора, стрессов.

•Абдоминальный болевой синдром:

–боль пилородуоденальной зоне;

–мойнигановский ритм болей;

–периодичность болей – соответствует обострению заболевания, длится 6-8 недель, затем ремиссия;

–сезонность – обострения весной, осенью;

–симптом Менделя положительный.

•Диспепсический синдром:

–тошнота;

–изжога;

–рвота;

–запоры.

Дисфункция билиарной системы.

•Нарушения моторики ЖП и желчных протоков, которое проявляется недостаточным или чрезмерным сокращением мускулатуры ЖП и сфинктеров желчного протока.

•Этиология – нарушения вегетативной иннервации ЖВП, нарушения питания (жирная пища), гельминтозы.

•По гипокинетическому типу – при повышении тонуса симпатоадреналовой системы отмечается замедление моторной функции ЖП, он растягивается, возникает застой желчи.

–Ноющая, тупая продолжительная боль в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, изжога, запор, положительные пузырные симптомы.

•По гиперкинетическому типу – при ваготонии.

–Эпизоды острой боли в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо или лопатку, положительные пузырные симптомы.

•УЗИ, холецистография:

–Гипокинетический тип – ЖП после стимуляции почти не меняется в размерах.

–Гиперкинетический тип – чрезмерное сокращение ЖП.

–Нормальная толщина стенки ЖП по данным УЗИ (ее утолщение – признак

–холецистита).

Синдром печеночной недостаточности – это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени (при поражении 75-80% паренхимы)

•Печеночная недостаточность:

–острая;

–хроническая.

•Этиология.

–Заболевания печени.

–Экстремальные факторы – травмы, ожоги, значительная кровопотеря, переливания крови.

–Отравление гепатотропными ядами (грибы, фосфор), непереносимость лекарств (некоторые антибиотики, сульфаниламиды, аминазин).

–Нарушения внутрипеченочной гемодинамики.

–Внепеченочный холестаз (ЖКБ, опухоли желчных протоков).

–Тяжелые заболевания (сепсис, сердечная недостаточность).

•Клинические симптомы печеночной недостаточности.

–Адинамия, апатия, иногда возбуждение (параллелизм между выраженностью неврологических расстройств и тяжестью печеночной недостаточности).

–«Печеночный» (сладкий) запах пота, мочи, изо рта.

–Плохой аппетит.

–Постепенное снижение тургора тканей.

–Кожа, слизистые, склеры сухие, иктеричные, кровоизлияния и кровотечения.

–Размеры печени уменьшаются (или увеличиваются).

–Печень болезненна при пальпации.

–Спленомегалия.

–Асцит, отеки.

–Патологические типы дыхания (Куссмауля).

•Лабораторные показатели:

–общий анализ крови – лейкоцитоз, низкая СОЭ;

–биохимический анализ крови

•гепатопривный синдром (см.выше)

•гипербилирубинемия (в большей степени повышен непрямой билирубин),

•снижена сулемовая проба,

•повышена тимоловая проба,

•высокие трансаминазы,

•гипоальбуминемия,

•гипергаммаглобулинемия,

•гипопротеинемия.

Синдром мальабсорбции.

Это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежат нарушения всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.

•Наследственно обусловленные (первичные) – врожденная недостаточность ферментов

(пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность).

•Вторичные (приобретенного генеза) – развиваются при длительном приеме

антибиотиков после кишечных инфекций, при хроническом гастроэнтероколите, массивной инвазии лямблиями, после значительной резекции тонкой кишки.

Клинические симптомы:

•хронический понос с полифекалией, стеатореей;

•резкое выпячивание живота (метеоризм и большое количество химуса);

•отеки вследствие гипопротеинемии;

•гипотрофия, истощение;

•гипостатура при длительном течении.

Система почек и органов мочевыделения

Почки могут пальпироваться только у детей раннего возраста, у старших детей - лишь при значительном увеличении (опухоли, гидронефроз) и опущении вниз (при этом необходимо определить подвижность, смещение, консистенцию почек, характер поверхности, болезненность).

Пальпация точек тревоги – болезненность в проекции почек, определяется только у старших детей.

•Передние концы Х ребер.

•Реберно-позвоночные точки – в углу, образованном XII ребром и позвоночником.

•Реберно-поясничные – место пересечения XII ребра и поясничных мышц.

Проникающая пальпация мочеточниковых точек (рис.) выявляет болезненность

мочеточников.

•Проводится в положении на спине, средним пальцем, лучше на выдохе.

•Верхние мочеточниковые точки – находятся в месте пересечения линии, проходящей поперек пупка, с наружными краями прямых мышц живота – направление пальпирующего пальца к боковой поверхности позвоночника.

•Нижние точки пальпируют у внутреннего края прямых мышц живота на пересечении с линией, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (почти в одном месте). Направление пальпирующего пальца к поперечным отросткам позвоночника вправо и влево.