PDB_-_Diagnostichesky_spravochnik_pediatra

Рис. Мочеточниковые точки

Пальпация мочевого пузыря – пальпируется у грудных детей (выходит из малого таза), у старших – только при наполненном мочевом пузыре.

Симптом Пастернацкого определяется методом поколачивания или постукивания в области почек. Исследуется только у детей старше 5 лет. Исследуется:

•в положении стоя или сидя;

•левая ладонь врача располагается горизонтально на области поясницы;

•по тыльной поверхности левой ладони проводят поколачивание ребром кулака или ребром ладони правой руки (2 удара, вначале более слабые, если нет реакции - более сильные 2 удара).

•Появление боли – симптом положительный, отсутствие боли – симптом отрицательный.

•При слабом поражении почек только непосредственное постукивание может дать положительную реакцию.

Лабораторно-инструментальные методы обследования при заболеваниях

почек и органов мочевыделения

•Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости

–1 мес. - 300 мл

–6 мес. - 400 мл

–1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет

•(8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)

–Старше 10 лет – 1500 мл

•Объем разового мочеиспускания

–1-ое полугодие – 30 мл

–2-ое полугодие – 60 мл

–5 лет – 100 мл

–Младшие школьники – 150 мл

–Старшие школьники – 250 мл

–В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается

•Полиурия – выделение мочи в 2 раза и более, по сравнению с нормой.

–Чаще при заболеваниях других систем:

•Схождение отеков при сердечной недостаточности

•Диабет

•Психические расстройства

•Возбуждение

–Ренальная

•Схождение почечных отеков

•ХПН

Олигурия – суточное кол-во мочи менее 1/3-1/4 от нормального объема

•Ренальная – при почечной недостаточности (снижение фильтрации, усиление реабсорбции, спазм приносящих артериол)

•При других заболеваниях

–При большой кровопотере, при холере, сальмонеллезе, отравлении  нужны большие объемы инфузионной терапии

–При почечной недостаточности или асците любого генеза – минимальный объем инфузионной терапии

Анурия – уменьшение кол-ва выделенной мочи до 5% и полное прекращение мочевыделения в течение суток – опасный симптом!

–При ОПН

–При непроходимости сдавленного мочеточника

–Отравление грибами, хим.веществами

–При шоке

•Анурия

–Истинная=ренальная – нет образования мочи

–Ложная=субренальная=механическая – моча образуется, но есть препятствие ее оттоку

Никтурия – ночной диурез больше дневного  снижение функции и удлинение времени работы почки (в норме дневной диурез относится к ночному как 2:1)

Расстройства мочеиспускания

•Дизурия – боль на фоне выделения мочи, чаще на фоне задержки мочеиспускания, то есть выделения из МП не всего объема мочи – при цистите, уретрите, туберкулез МВС, МКБ, опухоли МВП

•Поллакиурия – учащенные мочеиспускания

–При охлаждении, неврозе

–Сопровождает полиурию

–Выделяется малыми порциями – цистит, уретрит, камень мочевого пузыря

Частота мочеиспускания в норме

–у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)

–грудные дети - частота мочеиспусканий равна утроенной частоте

кормлений (±1-3)

(в 6 месяцев – 5х3=15 раз в день)

–После 1 года – 10-12 раз в день

–3-10 лет - 6-8 раз

–Старше 10 лет - 6-5 раз

–Старше 15 лет - 3-5 раз

–Олигокурия – уменьшение частоты мочеиспусканий в 2 раза по сравнению с нормой

–При олигурии

–Нейрогенный мочевой пузырь (слабый позыв на мочеиспускание  большие порции, редко мочится, суточный объем N)

–Энурез – непроизвольное выделение мочи у детей старше 3 лет (встречается у 10% подростков)

–Ночной – только ночью

–Дневной – днем и ночью

Мочевой синдром – количественные и качественные изменения в анализах мочи

Общий анализ мочи

Цвет

•1 день жизни – бесцветная

•2-4 день – темно-красная (избыток мочевой кислоты)

•С конца 1 мес. при естественном вскармливании бесцветная, после введения соков, прикорма – соломенно-желтая (с/ж), при искусственном вскармливании – с/ж. Более концентрированная моча - желтая

Прозрачность

•В норме моча непрозрачная = мутная только у н/р, у всех остальных

прозрачная

•Мутная

–Много солей – осадок при стоянии. Резкая граница

–Бактерии – при стоянии мочи постепенный переход между слоями, но и верхний слой не будет прозрачным

–Повышение кол-ва лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров

–Слизь

–Жиры в моче

Реакция мочи

•н/р – слабокислая (рН 5,5-6)

•Грудные дети

–на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 - 8

–Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 - 7

•Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)

•Если в пище много белка - кислая, больше растительных продуктов - щелочная

•Реакция мочи более кислая

–Почечная недостаточность - больная почка не образует аммиака, нейтрализующего мочу

–Туберкулез почек

–Сахарный диабет

–Атопический диатез

•Щелочная реакция

–Прием щелочных лекарств и минеральных вод

–Инфекции МВС (бактерии разлагают мочевину  образуется аммиак, который ощелачивает мочу)

–Схождение отеков

–При обильной кислой рвоте

Удельный вес (относительная плотность мочи)

•Новорожденные – 1018

•До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 10091014

•2-5 лет – до 1015 (1020)

•Старше 5 лет – до 1025 (концентрационная функция достигает уровня взрослого человека). Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то

концентрационная функция не нарушена

•У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка,

которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)

•Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м)

•Повышение удельного веса

Варианты нарушений в пробе Зимницкого

•отражает в большей степени нарушение канальцевых функций

•По суточному кол-ву мочи

–Олигурия, анурия, полиурия

•По соотношению дневного/ночного диуреза

–Никтурия (нарушение функции почек или ССС)

•По показателям уд.веса

–Гипостенурия – низкий уд.вес (ниже возрастной N) – нарушение концентрационной функции почек.

–Изостенурия – незначительные колебания уд.веса (2-5 ед), часто на уровне 1010-1014, что соответствует плотности плазмы крови – признак снижения разводящей и (для детей школьного возраста) снижения концентрационной функций канальцев.

–Гиперстенурия – высокий уд.вес (1025-1030)

•При нарушении осмотического разведения мочи

•При уменьшении выделения мочи внепочечного генеза

•Белок, соли, сахар

•Соответствие наибольших порций мочи минимальному удельному весу и

наоборот. Если нет этого соответствия – нарушение разводящей функции.

Экскреция оксалатов с мочой, мг/сутки

•Дети раннего возраста - 0,5 мг/кг/сут.

•3-5 лет – 11,2 мг/сут.

•6-7 лет – 14,5 мг/сут.

•8-14 лет – 17 мг/сут.

•Взрослые – 20-45 мг/сут.

АКОТ – антикристаллообразующая функция мочи. При нарастании цифр от первой порции к последней - антикристаллообразование снижено, риск МКБ

Биохимическое исследование крови (почечный комплекс)

•Электролиты крови

• Повышаются в крови при нарушении фильтрации

•Снижаются при снижении реабсорбции

•Снижение общего белка - при повышенном его выделении с мочой на фоне поражения канальцев или клубочков

•Гиперхолестеринемия и повышение бетта-глобулинов при гипопротеинемии на фоне болезней почек

•Признаки воспаления (ГН, ПН) - повышение альфа2 и гамма-глобулинов, снижение альбуминов, А/Г<1, СРБ +

•Мочевина крови

•1 месяц- 1 год - 3,33 -5,6 ммоль/л

•2-14 лет – 3,3-8,3 ммоль/л

•Креатинин крови – 40-110 мкмоль/л

•Азотемический синдром (уремия) – повышение мочевины и креатинина в крови – признак ПН, грубого поражения клубочков

Проба Реберга – в бОльшей степени отражает функцию клубочков

•Определяют креатинин венозной крови и из суточной мочи, вычисляют клиренс клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину - показатель

функционирования клубочков:

•При низком диурезе клиренс креатинина оказывается искусственно пониженным, необходим повторный анализ.

•Канальцевая реабсорбция - 97-99% - снижается при грубых нарушениях канальцевых функций (при тубулопатиях, хронических нефритах, несахарном диабете)

Инструментальные методы исследования почек

•УЗИ почек (в том числе и в положении стоя)

•УЗИ мочевого пузыря – при наполненном МП и его опорожнении

•Рентгенологические исследования:

–Экскреторная урография – в/в вводят контраст (урографин), Rg ч/з 5-7 мин после введения, затем ч/з 15-20 мин и 25-30 мин - 3 снимка. Противопоказания:

•Недостаточность функции почек тяжелой степени

•Декомпенсированные поражения ССС и печени

•Непереносимость контраста

–Микционная цистография

–Ангиография почек

•Изотопное исследование почек – динамическая нефросцинтиграфия –

единственный метод, позволяющий определить функцию почек в отдельности

Болезни канальцев

1.Пиелонефрит – бактериальное воспаление канальцев и интерстиция, асимметричный процесс

•Поясничный болевой синдром

•Синдром интоксикации

•Синдром дизурических расстройств

•Мочевой синдром – массивная нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия (возможны незначительные гематурия и цилиндрурия на фоне оксалурии)

2.Интерстициальный нефрит – асептическое воспаление канальцев и интерстиция

•Симметричное поражение почек

•Возможен абдоминальный болевой синдром, проявления интоксикации

•Мочевой синдром – микрогематурия, лейкоцитурия (лимфоциты, моноциты, эозинофилы – то есть не нейтрофильного типа!), небольшая протеинурия

3.Дисметаболическая нефропатия (оксалатная и др.)

•Возможен абдоминальный болевой синдром

•Мочевой синдром – кристаллурия, микрогематурия, небольшая протеинурия

•Повышение экскреции оксалатов с суточной мочой

Оценка функции канальцев:

•Изменения уд.веса в ОАМ

•Проба Зимницкого

•Изменения на нисходящей части кривой на дин.нефросцинтиграфии

Значительная лейкоцитурия, возможна гематурия, а цилиндров в норме – воспаление

МВП

Болезни клубочков – гломерулонефриты

1.Нефритический синдром

•Невыраженные отеки (повышение ОЦК),

•Артериальная гипертензия

•Гематурия значительная

•Небольшая протеинурия

•Цилиндрурия

2.Нефротический синдром

•Выраженные отеки (до анасарки)

•Массивная протеинурия,

•Гипопротеинемия, гипоальбуминемия

•гиперлипидемия

Оценка функции клубочков:

•Азотемия в б/х крови

•Массивная протеинурия в ОАМ

•Снижение СКФ в пробе Реберга менее 60 мл/мин

•Изменения на восходящей части кривой по данным дин.нефросцинтиграфии

Сочетанное поражение канальцев и клубочков – тотальное поражение нефрона

•почечный дизэмбриогенез – врожденные аномалии структуры и функции почек

•исход длительного заболевания почек – прогрессирующий нефросклероз

Критерии ХПН:

1.в течение 3 месяцев подряд

2.азотемия (повышение мочевины и креатинина в крови)

3.снижение клубочковой фильтрации в пробе Реберга – 20 и менее мл/мин

Водный обмен

Потребность в воде

•У детей до года – 130-150 мл/кг

•В 1 год – 120-140 мл/кг

•2 года – 115-125 мл/кг

•В 5 лет – 90-100 мл/кг

•10 лет – 70-85 мл/кг

•15 лет – 50-60 мл/кг

Недополученная жидкость восполняется парентеральным путем Дополнительные потери учитываются при назначении инфузионной терапии:

–Понос, рвота или повышение температуры в течение 8 часов на каждый градус выше 37 увеличивает потребность в жидкости на 10 мл/кг/сутки

–Обильное потоотделение – на 10-20 мл/кг

–Гипервентиляция – на 10 мл/кг на каждые 10 дыхательных движений сверх нормы

–Лампы лучистого тепла, обогревающие новорожденного – на 20 мл/кг

–Фототерапия новорожденного – на 10 мл/кг

•Пример: ребенку 1 год, масса 10 кг, пневмония, ацетонемический синдром (рвота 6 раз – около 300 мл), температура 39 градусов.

–Расчет инфузионной терапии: потребность + объем рвотных масс + потери, связанные с лихорадкой  120 мл х 10 кг + 300 мл + 10 мл х 10 кг Х 2 (градусы выше нормы) = 1700 мл.

–Выпил 500 мл  1700-500=1200 мл ввести парентерально.

Осмолярность плазмы

–Выше 310 мосм/л – гипертоническая жидкость

–Ниже 285 мосм/л – гипотоническая

Железо – 10,4-14,2 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки 63-80 мклмоль/л

Гиперкалиемия – выше 5,5 ммоль/л – состояние, угрожающее жизни, требует проведения гемодиализа (искусственной почки)

–Внутрижелудочковая блокада, мерцание желудочков  остановка сердца

–ЭКГ

•низкий вольтаж зубца Р и его исчезновение

•Удлинение интервала РQ и QRS

•Высокий и узкий зубец Т

•Гипокалиемия – менее 3,44 ммоль/л

–Ослабление сердечной деятельности. Необходимо ввести калий внутривенно или внутрь

–ЭКГ

•Удлинение интервала QТ

•Широкий и низкий зубец Т

•ST ниже изолинии

•Зубец Т сливается с зубцом U

(из Капитан Т.В.)

Кальций

•В крови 2,25-2,65 ммоль/л (у недоношенных не менее 1,2 ммоль/л)

•Гипокальциемия менее 2 ммоль/л у детей раннего возраста имеет место при спазмофилии, проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, судорогами. На ЭКГ – удлинение интервала ST.

•Гиперкальциемия выше 3 ммоль/л и гипермагниемия имеет место при передозировке витамина Д – укорочение интервала ST на ЭКГ.

Проба Сулковича - качественная реакция на кальцийурию.

2 части мочи + 1 часть реактива Сулковича, оценка через 2 минуты:

•«-» отрицательная – нет помутнения

•«+» слабо положительная – слабое помутнение

•«++» положительная – интенсивное помутнение через 2 мин

•«+++» резко положительная – интенсивное помутнение ранее, чем через 2 мин – при гипервитаминозе Д, почечном тубулярном ацидозе

•Ложноположительная проба – при приеме витаминов С, В, на вскармливании неадаптированными смесями, при недостатке питья и эксикозе

Показатели КЩС

•рН - 7,35 – 7,45

•Парциальное напряжение углекислого газа рСО2 – допустимые колебания 35-45

ммрт ст, у детей раннего возраста 30-35 мм рт ст.

•Стандартный бикарбонат крови (SB) величина щелочного резерва 21-27 ммоль/л (до 1 года 21 -22)

•Избыток или дефицит буферных систем (ВЕ) – ВЕ в норме равен 0 (от-2,4 до +2,3) ммоль/л.

–«-» значения – избыток кислот или дефицит оснований (для детей раннего возраста свойственна недостаточная способность почек выводить кислоты, поэтому для них характерны отрицательные показатели ВЕ)

–«+» значения – дефицит кислот или избыток оснований

•рО2 – парциальное напряжение кислорода крови (насыщение кислородом крови)

– в норме 90-100 мм рт. ст.

Компенсированный ацидоз или алкалоз – рН остается N

Если рН < 7,35 или >7,45 – декомпенсированный ацидоз или алкалоз – необходима срочная коррекция

Биохимические показатели при нарушениях кислотно-щелочного состояния

рСО2 отражает состояние дыхательной системы, все другие показатели – метаболические поражения

Разнонаправленность показателей рН и рСО2 указывает на респираторную природу нарушений КЩС.

Эндокринология

Пальпация щитовидной железы:

•в норме не видна, может пальпироваться размером не более дистальных фаланг больших пальцев пациента (0 степень зоба), безболезненная, гладкая, мягкой консистенции, подвижная при глотании, пульсации над щитовидной железой нет.

•Увеличение щитовидной железы I степени – железа не видна, но пальпируются ее доли размером более дистальных фаланг большого пальца обследуемого.

•Увеличение щитовидной железы II степени – видна и пальпируется больших размеров.

•Увеличение щитовидной железы при отсутствии клинико-лабораторных признаков нарушения ее функции – эутиреоидный зоб.