Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия

Частота инсульта у женщин в менопаузе возрастает. Однако, в анализе, основанном на 16-летнем наблюдении за 59337 женщинами в постменопаузе, участвующими в Nurses’ Health Study, имелась лишь слабая ассоциация между инсультом и замещением эстрогенов [255]. Согласно исследованию HERS II, гормонозамещение у здоровых женщин ассоциируется с увеличенным риском ишемического инсульта [256]. Систематизированный Кокрейновский обзор [257] выявил, что заместительная гормональная терапия связана с

32

увеличением риска инсульта (ОР 1,44; 95% ДИ 1,10-1,89). В последующем, анализ рандомизированного контролированного исследования Women’s Health Initiative выявил, что риск инсульта возрастает только у женщин, длительно применяющих заместительную гормональную терапию (>5 лет; ОР 1,32; 95% ДИ 1,12-1,56) [258, 259].

Антитромботическая терапия Рекомендации

• Женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, рекомендуется назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (Класс I, уровень А)

• Рекомендуется назначение малых доз аспирина мужчинам для первичной профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ишемического инсульта у них не снижается (Класс I, уровень А)

• Другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для первичной профилактики инсульта (Класс IV, GCP)

• Назначение аспирина может быть рекомендовано пациентам с неклапанной мерцательной аритмией моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска

(Класс I, уровень а)

• При отсутствии противопоказаний пациентам с неклапанной мерцательной аритмией в возрасте от 65 до 75 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, рекомендуется назначение аспирина или перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) (Класс I, уровень А)

• При отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) пациентам с неклапанной мерцательной аритмией старше 75 лет или моложе, но имеющим такие сосудистые факторы риска как высокое артериальное давление, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет (Класс I, уровень А)

• Пациентам с мерцательной аритмией, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначить аспирин (Класс I, уровень А)

• Пациентам с мерцательной аритмией и механическими протезированными клапанами сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза, но не менее 2,0-3,0 (Класс II, уровень В)

33

■ Рекомендуется назначение малых доз аспирина пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА)>50% для снижения риска сосудистых событий

(Класс II, уровень В)

Лица с низким риском

В шести крупных рандомизированных исследованиях была проведена оценка эффективности применения аспирина с целью первичной профилактики сердечно­сосудистых (СС) заболеваний у мужчин и женщин (47293 человек принимали аспирин, 45580 составили контрольную группу), средний возраст больных был 64,4 года [260-265]. Аспирин снижал частоту коронарных и СС эпизодов, но не уменьшал частоту инсульта, смертность в результате СС эпизодов или общую летальность [266]. У женщин аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОШ 0,83 95% ДИ 0,70-9,97), так и частоту ишемического инсульта (ОШ 0,76 95% ДИ 0,63-0,93) [267]. В отдельном 10-летнем исследовании 39875 здоровых женщин в возрасте 45 лет и старше, аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОР 0,83 95% ДИ 0,69-0,99), так и частоту ишемического инсульта (ОР 0,76 95% ДИ 0,63-0,93) и незначительно увеличивал риск развития геморрагического инсульта. При этом применение аспирина не снижало риск фатальных или нефатальных инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых эпизодов [268].

В настоящее время нет данных об опыте применения других антитромбоцитарных препаратов с целью первичной профилактики у лиц с низким риском.