Исследование сердца

Патология сердца и изменения на ЭКГ часто встречаются у больных с инсультом [193]. При остром инсульте с поражением коры островка часто выявляются удлинение интервала QT, депрессия ST и инверсия зубца Т [194, 195]. Следовательно, всем больным с инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях.

После острого нарушения мозгового кровообращения необходимо рутинное проведение мониторинга сердечной деятельности для выявления серьезных аритмий. Пока еще не установлено, может ли постоянный мониторинг ЭКГ у постели больного заменить холтеровское мониторирование для выявления мерцательной аритмии (МА) при остром инсульте. Холтеровское мониторирование предпочтительнее рутинной ЭКГ для выявления МА с подозрением на эмболический вариант инсульта у больного с синусовым ритмом [196]; тем не менее, проведения ЭКГ в 12-канальном режиме может быть достаточно для выявления МА [197]. Согласно данным недавних систематических обзоров, мерцательная аритмия по результатам холтеровского мониторирования была впервые зарегистрирована у 4,6% больных с недавно перенесенными инсультом и ТИА, независимо от данных

25

первоначальной ЭКГ и клинического осмотра [198]. Продленный мониторинг, увеличенное время записи событий и сокращенное холтеровское мониторирование у больных с нелакунарным типом инсульта могут увеличить диагностическую ценность [199].

Эхокардиография может выявить множество потенциальных причин инсульта [200], однако существуют противоречия в отношении того, каковы показания и какие разновидности исследования должны применяться у больных с инсультом и ТИА. Трансэзофагальная кардиография является более предпочтительным методом, чем трансторакальное исследование в выявлении кардиальных источников эмболии [201] независимо от возраста [202].

Эхокардиография особенно показана следующим категориям больных:

• С наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ;

• С подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);

• С подозрением на патологию аорты;

• С подозрением на парадоксальную эмболию;

• При неустановленной причине инсульта.

Трансторакальная эхокардиография может быть использована для выявления пристеночных тромбов, особенно в верхушке левого желудочка; это исследование обладает чувствительностью и специфичностью >90% для выявления пристеночных тромбов левого желудочка после инфаркта миокарда [203]. Трансэзофагальная эхокардиография предпочтительнее при исследовании дуги аорты, левого предсердия и межпредсердной перегородки [200]. Этот метод позволяет также стратифицировать риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с МА [204].

Роль КТ и МРТ сердца в выявлении источников эмболии у больных с инсультом не была систематически исследована.

Анализы крови

26

Анализы крови, выполнение которых необходимо при экстренном поступлении больного, указаны в таблице 3. Последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии (таблица 5).

27

Первичная профилактика

Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения. Относительный риск (ОР), абсолютный риск (АР), вероятность благоприятного исхода (ОШ) и число лиц, нуждающихся в лечении (NNT), чтобы избежать одного серьезного сосудистого события в течение года, а также число лиц, которые должны заболеть, чтобы развилось одно серьезное осложнение в течение года (NNH) представлены для каждого вида вмешательства в таблицах 6-8.

Контроль сосудистых факторов риска Рекомендации

• Необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления. Снижения артериального давления рекомендуется достигать путем изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии (Класс I, уровень А) c целью достижения целевого значения 120/80 мм.рт.ст (Класс IV, GCP). Для лиц с пороговой артериальной гипертензией (120-139/80-90 мм.рт.ст), застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, диабетом или хронической почечной недостаточностью показано назначение антигипертензивной терапии (Класс I, уровень А)

• Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, уровень С). Пациентам с сахарным диабетом следует интенсивно снижать артериальное давление (Класс I, уровень А) с целью достижения целевых значений ниже 130/80 мм.рт.ст (Класс IV, уровень С). По возможности, необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов к ангиотензину