Ангиопластика и стентирование сонных артерий

В ряде исследований было проведено сравнение стентирования сонных артерий (ССА) и операции КЭАЭ во вторичной профилактике инсульта (таблица 9) [344-347]. В исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было включено более 70% пациентов с асимптомными стенозами, поэтому данные этого исследования не следует рассматривать в рамках вторичной профилактики [346]. В исследовании CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) большинству больных в группе эндоваскулярного лечения выполнялась ангиопластика, стентирование проводилось только в 26% случаев [347]. В двух недавно завершившихся исследованиях были получены противоречивые результаты. В частности, в исследовании SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) было выявлено, что частота таких осложнений, как ипсилатеральный инсульт или смерть до 30-го дня в группе ССА составила 6,8%, в группе КЭАЭ – 6,3% (абсолютные различия 0,5%; ДИ –1,9% to +2,9%; P=0,09) [345]. Французское исследование EVA3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) было прекращено досрочно после включения 527 пациентов по соображениям безопасности. Относительный риск любого инсульта или смерти после ССА, по сравнению с КЭАЭ, составил 2,5% (95% ДИ 1,2–5,1) [344]. Мета-анализ данных исследований показал значительно более высокий риск любого инсульта или смерти в течение 30 дней после ССА

45

(ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07–1,87; P=0,016) по сравнению с КЭАЭ, однако была выявлена значительная гетерогенность данных в этом анализе (P=0,035) [348]. В отдаленном периоде регистрировалось незначительное количество ипсилатеральных инсультов после обоих вмешательств (таблица 9).

Стено-окклюзирующие процессы интракраниальных и позвоночных артерий Экстра-интракраниальный анастомоз

Экстра-интракраниальный анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями не имеет преимуществ при стенозах или окклюзиях СМА или ВСА в профилактике инсульта [349].

Стентирование при стенозах интракраниальных или позвоночных артерий

У пациентов с симптомным стенозом интракраниальных артерий ≥50 % имеется высокий риск повторного инсульта, как при поражении каротидной, так и при поражении вертебрально-базилярной систем (12% после 1 года и 15% после 2 года в бассейне пораженной артерии) [318, 350]. При выраженных стенозах (≥ 70 %) риск значительно более высокий, чем при стенозах меньшей степени выраженности (от 50% до 70%) [350]. Частота повторного инсульта после стентирования достигает 5 – 7% после 1 года и около 8% после 2 года [351, 352], однако частота осложнений, связанных с ангиопластикой или стентированием, может достигать 6% [353-355]. Рандомизированных исследований, сравнивавших ангиопластику и стентирование или комбинацию этих процедур при интракраниальных стенозах, не проводилось. В ряде нерандомизированных испытаний была показана выполнимость и достаточная эффективность интракраниального стентирования, однако сохранялся высокий риск рестеноза [355, 356]. Стентирование экстракраниальных сегментов позвоночных артерий технически осуществимо с небольшим периоперационным риском (как, например, было продемонстрировано в исследовании SSYLVIA), однако с высокой частотой рестенозов [356].

46