Часть III

Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio— выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыхательные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальтики. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух исследующих лиц, даже при использовании одного и того же способа, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны исследователя путѐм нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Виды аускультации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), когда выслушивание осуществляется путѐм прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредованную), проводимую с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

- 2 5 -

— несомненным преимуществом при непосредственной аускультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменѐнном виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непосредственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина воспринимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхности (лѐгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оставаться в сидячем положении долго;

—к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлении, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, прямая аускультация строго воспрещается по гигиеническим соображениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путѐм переноса инфекции;

—преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локализовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендоскоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа

улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

— недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации используется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же

прибором. При использовании приборов с мягкими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала просвету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, грязью).

При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые трубки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворотом в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Стетоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхности исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положении исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслушивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению искусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкасались ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие условия:

—полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама является источником дополнительных звуков;

— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лѐгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья пациента);

—правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лѐгких оно должно быть спокойное, довольно глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не учащенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надлежащим образом установит стетоскоп и приготовится выслушивать. При неправильном, напряжѐнном дыхании возникают посторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетради. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бумаги вскоре был заменѐн Лаеннеком деревянной цилиндрической трубкой. Приступив после этого к систематическим наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболеваний лѐгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхождения.

В 1825 году появились работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковскии (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание открытия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в клинику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изобретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатрв), фонендоскопа (Бауле) и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).

Аускультация лѐгких

Аускультация лѐгких, как метод исследования даѐт возможность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Диагностическая значительность аускультативных признаков довольно резко возрастает лишь в случаях чѐткого понимания их механизма возникновения.