Часть II

Перкуссия

Перкуссия (лат. percussio—выстукивание) — это объективный метод физической диагностики, основанный на выстукивании определѐнных участков тела для того, чтобы получить звуковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.

При нанесении перкуторного удара возникают колебательные движения в подлежащих органах и тканях, которые распространяются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю среду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.

Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений,

- 84 -

находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и способа перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидкости в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:

1. Лѐгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.

Лѐгочный звук встречается над нормальными, неизменѐнными лѐгкими — воздух со держащим органом. Этот перкуторный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физическом смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжительности.

При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, кишечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строению представляют собой более или менее значительную воздухо- или газосодержащую полость, выстукивается ещѐ более сильный и продолжительный, чем лѐгочный звук. Такой перкуторный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэтому он получил название барабанного тимпанического (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпанический звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, что придаѐт этому звуку музыкальный характер. Легочный звук в отличие от тимпанического не музыкален, так как состоит из

многочисленных разнородных тонов, а присутствующие обертоны в лѐгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лѐгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лѐгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объѐму полости воздухо -или газосодержащих органов представляют собой естественные объѐмистые резонаторы, которые хорошо отражают и усиливают звук.

Над безвоздушными органами (печень, селезѐнка) или полостными органами, содержащими жидкость при перкуссии выстукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.

Создателем метода перкуссии является венский врач Ауенбруггер, который в 1761 году изложил в своѐм сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был видный терапевт Московского университета Т. И. Сокольский; им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко используемая в клинической практике под названием пальце- пальцевой перкуссии.

Виды и способы перкуссии

9. В зависимости от способа выполнения:

1. Непосредственная перкуссия, которая производится путѐм постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя пальцами по определѐнной исследуемой области тела. Недостатком этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выполняется ударом указательного пальца правой руки при соскальзывании его со среднего пальца — метод соскальзывающей перкуссии, метод щелчка.

2. Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук. Посредственная перкуссия делится на: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, палочко-плессиметровая перкуссия по Гейбнеру), которая практически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. Н. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плессиметра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальце- пальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесения перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом суставе в качестве плессиметра, средний палец правой руки в качестве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все перечисленные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.

35. В зависимости от силы нанесения перкуторного удара:

1. Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от поверхности тела. С помощью поверхностной перкуссии можно определить топографию (месторасположение) органа — топографическая перкуссия, а также отграничить один орган от другого — отграничительная перкуссия.

2. Глубокая перкуссия выполняется более сильными ударами, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болезненных очагов. Дня получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих органов (сердце, печень, селезѐнка) используют глубоко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая папец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на некоторое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупывать с целью улавливания степени резистентности перкутируемого органа.

3. Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) перкуссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см. При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лѐгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха. В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над безвоздушными органами и моментом появления очень слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокойно дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для того, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии проникали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец-плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочленении, а концевая фаланга удерживается лишь с лѐгким давлением. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии лучше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перкутируя над лѐгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лѐгочный звук исчезает.

61. В зависимости от поставленной цели:

1. Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, разграничить те или иные перкутируемые анатомические образования;

2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравнение анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследования ведѐт к возникновению диагностических ошибок. Всѐ это диктует необходимость для каждого студента, вступающего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овладения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по освоению техники, различных способов и видов этого метода исследования.

Сравнительная перкуссия лѐгких

Перкуссия лѐгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоянии лѐгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих^{-16 -}сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условия при выполнении перкуссии:

1. Перкуссию лѐгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2. Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

3. Руки больного должны быть опущены, так же как слегка опущена голова и установлена прямо, т. е. сагиттально.

Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глубокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких участках лѐгких с обеих сто

Техника и методика перкуссии:

Приступая к сравнительной перкуссии лѐгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) легких необходимо перкутировать поочерѐдно правое, а затем левое лѐгкое, при поражении лѐгких с той или другой стороны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражѐнную сторону грудной клетки; б) палец- плессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симметрично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лѐгких в надключичных ямках. Палец- плессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой еѐ расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпаторную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над ключицей справа у здорового человека по продолжительности несколько отличается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лѐгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лѐгочному звуку остальные физические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека одинаковый ясный лѐгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключицами, в 1-ом межрѐберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрѐберье по парастернальной линии параллельно ходу рѐбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают параллельно ходу рѐбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой линии также параллельно ходу рѐбер. Звук слева во II и III межреберьях несколько короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку это может способствовать искусственному изменению качества перкуторного звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчиваться на уровне IIIмежреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клетки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов больного просят удерживать руки на голове.

• начале палец-плессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рѐбер по средней аксиллярной линии. В норме лѐгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются между собой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

• VI и ниже межрѐберных промежутках сравнительная перкуссия не проводится, т.к. качество перкуторного звука с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезѐнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки. Для удобства проведения сравнительной перкуссии сзади, больному предлагают сложить крестообразно руки на груди, что способствует увеличению межлопаточных пространств, некоторому расширению межрѐберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

• межлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) и позвоночником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной линии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рѐбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp. scapulaeпосредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении. Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вследствие более выраженной толщины мышц и подкожно-жирового слоя.

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности

Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приѐмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лѐгких постоянно отмечается своеобразное распределение громкости лѐгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лѐгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.

Ступенеобразное уменьшение громкости лѐгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лѐгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звучности» .

Распределение звучности спереди: самый ясный перкуторный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключицей и самый тихий звук в моренгеимовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в межлопаточном пространстве, затем над лопаткой и самый тихий

— на лопатке.

Перкутируют сначала одно лѐгкое спереди и сзади, а затем другое лѐгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучности осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссиеи.

Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкутируют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и наконец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получаемый перкуторный звук с предыдущим.

После выявления распределения звучности спереди, переходят к перкуссии сзади, где вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в межлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем «над лопаткой и, наконец, на самой лопатке.

Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружить очаговые патологические изменения в лѐгких. Например, нарушение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I позволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулѐзном инфильтрате, злокачественных заболеваниях лѐгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой стороны появление более или менее выраженного прояснения перкуторного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное распределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лѐгких или полости (абсцесс лѐгких, туберкулѐзная каверна).

Изменение лѐгочного звука при патологических состояниях

Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в пределах нормальных лѐгких лѐгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от незначительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления^-17 своей^- звучности, переходя в тимпанический звук.

Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилѐгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лѐгкими органах).

Изменение лѐгочного звука в зависимости от поражения самой легочной ткани

Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.

Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотнении лѐгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лѐгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лѐгкого, роста тканей при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединительной ткани (карнификация лѐгких), а также вследствие

сдавления паренхимы лѐгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурационный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лѐгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диаметре и расположен на глубине не более 6—7 см от поверхности тела.

Тимпанический звук наблюдается над полостями в лѐгких (абсцесс и гангрена лѐгких, туберкулѐзная каверна, бронхоэктазы), при лѐгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лѐгочной ткани, обусловленное потерей лѐгкими эластичности в результате чего развивается повышенная воздушность лѐгочной ткани— эмфизема лѐгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, определяемый при перкуссии эмфизематозно изменѐнных лѐгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидностей тимпанического звука.

Изменение нормального лѐгочного звука от внелѐгочных причин

Тупой звук наблюдается при оттеснении лѐгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гемоторакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые метастазы в плевру), при поражении соседних с лѐгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающийся в полость грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоев

— притупление и над самыми "нижними отделами" перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.

Тимпанический звук определяется при пневмотораксе внелѐгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при высоком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.

Топографическая перкуссия лѐгких

Топографическая перкуссия используется с целью определения:

1. верхних границ лѐгких, или высоты стояния верхушек лѐгких, а также их ширины (ширины перешейка полей Кренига);

2. нижних границ лѐгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лѐгких необходимо соблюдать следующие условия:

1. спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причѐм голова должна быть слегка наклонена вперѐд и установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает напряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противоположной стороне;

2. больной должен дышать по возможности ровно , не производя глубоких вдохов,

Перкуссию лѐгочных верхушек начинают с определения их высоты стояния спереди - над ключицами, а затем сзади - над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в надключичной ямке над серединой ключицы, параллельно последней и постоянно продвигаются кверху, по направлению к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления претупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лѐгких над ключицами с обеих сторон равна 3-4 см.

Для определения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхнее-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соответствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лѐгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лѐгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей - тотальной или парциальной - верхних отделов лѐгких. Более низкое выстояние верхушек, особенно с одной стороны, указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие еѐ сморщивания ( склероз, фиброз, цирроз верхней доли лѐгкого ).

Перкуссия лѐгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка Кренига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону ясного лѐгочного звука над верхушками лѐгких, в проекции его на поверхность тела. Площадь этого верхушечного лѐгочного звука подразделяется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела - передний и задний

звуковые пояса. Спереди основание: пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней еѐ 1/3. Основание заднего звукового пояса простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соединения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нѐм полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет метод, дополняющий обычное исследование верхушек лѐгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причѐм перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр устанавливают сагиттально посередине свободного края трапециевидной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхностной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перкуторного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы проекции лѐгочного звука по середине пальца-плессиметра, расстояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин —5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин —5 см (от 3,5 до 6,5 см).

При эмфиземе лѐгких размеры перешейка увеличены. Неодинаковая величина перешейков, а также уменьшение их размеров ниже 3,5 см, как

правило, свидетельствует о патологическом состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений. Таким образом, детальное исследование расположения верхушек лѐгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие

патологического процесса в ткани лѐгкого и его последствий — фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лѐгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают выстукивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палец- плессиметр ставят вдоль рѐбер, параллельно искомой границе лѐгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плессиметра вниз от подключичной области, особенно при приближении к искомой нижней границе лѐгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте-1 перехода8- ясного лѐгочного звука в более тупой (печѐночный). Для большей точности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всѐ ближе и ближе к искомому нижнему краю лѐгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчѐтливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лѐгкие, печень). Таким образом, перкуссия проводится как по рѐбрам, так и по межреберьям до появления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уровне середины пальца- плессиметра.

Нижние границы левого лѐгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавливают границы правого лѐгкого, за исключением двух линий — парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице 1 приведены данные о расположении нижних границ лѐгких у здоровых лиц нормостенического телосложения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основном, отмечают в области расположения соответствующих рѐбер; границу же по околопозвоночной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рѐбра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно.

Вышеприведѐнные нормативы расположения нижних границ лѐгких могут меняться как при физиологических, так и при

					Таблица 1
Вертикальная линия перкуссии	Правое лѐгкое				Левое лѐгкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
	VI ребро
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия	VII pe6po				VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро				VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро				IX ребро
Лопаточная линия	X ребро				X ребро
Околопозвоночная линия	на уровне остистого отростка
	XI грудного позвонка

патологических условиях, а также в зависимости от конституциональных особенностей телосложения исследуемого. Из физиологических моментов, вызывающих изменение границ, необходимо указать на приподнимание нижних границ лѐгких у женщин в последние месяцы беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы лѐгких могут быть на одно ребро ниже, а у гиперстеников — на одно ребро выше.

Опускаются нижние границы легких в следствие:

1 Увеличения объѐма лѐгких (расширение лѐгких — эмфизема, острое вздутие лѐгких); 2 более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опушении органов брюшной полости и понижении внутрибрюшного

давления).

Поднимаются нижние границы лѐгких при следующих патологических состояниях:

1) уменьшение лѐгких при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов в лѐгочной ткани и

плевре (чаще всего наблюдается на одной стороне);

2) оттеснение лѐгочной ткани вверх в результате заполнения плевральной полости жидкостью (гидроторакс) или газом

(пневмоторакс);

3) поднятие купола диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отлавливание диафрагмы вверх тем или иным

органом, жидкостью (при переполнении брюшной полости газами, жидкостью, при сильном вздутии желудка и кишечника, при гепато-и спленомегалии, при больших опухолях в брюшной полости и др.).

Подвижность нижних лѐгочных краѐв

После исследования месторасположения нижних лѐгочных краѐв при спокойном дыхании определяют их подвижность при максимальном вдохе и выдохе, используя поверхностную перкуссию. При сильных дыхательных экскурсиях грудной клетки нижние края лѐгких значительно смещаются во время глубокого вдоха книзу, а во время глубокого выдоха — кверху. Это дыхательное перемещение лѐгочных краѐв носит название активной подвижности лѐгких.

Исследование активной подвижности лѐгких обычно проводится по всем линиям, но практически можно ограничиться тремя линиями справа (срединно-ключичная, средняя подмышечная и лопаточная линии) и двумя линиями слева (средняя подмышечная и лопаточная линии), где экскурсия лѐгочного края наибольшая.

Палец-плессиметр устанавливают на соответствующей линии параллельно лѐгочному краю и вначале определяют нижнюю границу по данной линии при спокойном дыхании пациента. Делают отметку на уровне середины пальца- плессиметра на месте перехода ясного лѐгочного звука в тупой (первая отметка). Не отнимая пальца-плессиметра, больного просят максимально глубоко вдохнуть и задержать дыхание. В этот момент перкутируют вниз до появления снова тупого звука, где также ставится отметка на уровне середины пальца- плессиметра (вторая отметка). Расстояние (в см) между полученными первой и второй отметками характеризует активную подвижность лѐгочного края книзу. Для определения активной подвижности края лѐгкого кверху палец- плессиметр устанавливают на 3—4 ребра выше первой отметки (граница лѐгкого по данной линии при спокойном дыхании больного). После этого больного просят сделать вначале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыхание. Во время максимального выдоха перкутируют сверху вниз* до появления перехода ясного лѐгочного звука в тупой, делают третью отметку. Расстояние от помеченной третьей отметки до границы лѐгкого при спокойном дыхании (первая отметка) служит показателем подвижности лѐгочного края кверху. Расстояние между отметками, сделанными в момент максимального вдоха и максимального выдоха при задержке дыхания, отражает общую (суммарную) активную подвижность нижнего лѐгочного края (максимальную экскурсию нижнего края лѐгкого).

В таблице 2 приведены физиологические колебания активной подвижности нижнего края лѐгких у здорового человека.

Примечание: орган слуха — ухо лучще улавливает переход ясного легочного зрука в тупой, поэтому рекомендуемый в некоторых учебниках и пособиях прием для определения активной подвижности легочного края кверху, согласно которого, необходимо перкутировать от тупого звука к ясному, не находит как полного физиологического подтверждения, так и логического объяснения.

Нормативы активной подвижности нижних краѐв легких

Топографическая		Подвижность нижнего края лѐгкого (см)
Линия			Правого			Левого
	Вверх		Вниз	Общая	Вверх	Вниз	Общая
Срединно ключичная	2-3		2-3	4-6	_	_	_
Средняя подмышечная	3-4		3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Лопаточная	2-3		2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Уменьшение активной подвижности нижних лѐгочных краѐв наблюдается при:

1. сморщивании лѐгочной ткани (склероз, фиброз);

2. потере лѐгочной тканью эластичности (эмфизема);

3. воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лѐгких;

4. наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности нижних краев легких является следствием:

1. заполнения плевральной полости жидкостью или газом;

2. полного заращения плевры;

3. неподвижности (паралича) диафрагмы.

Отсутствие подвижности лѐгочного края на каком-либо ограниченном участке обычно зависит от плевральных сращений.

Кроме активной подвижности лѐгких существует так называемая пассивная, которая наблюдается при переменах положения тела больного, а именно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот. В положении на спине передний нижний край легких опускается на 1—2 см против своего положения стоя. Более заметное опущение лѐгочных краѐв происходит в боковом положении больного, когда край неподжатого сверху лѐгкого смещается книзу на 3—4 см при спокойном дыхании, а при максимальном вдохе перемешается вниз ещѐ больше

— до 5—6 см. Все это надо иметь ввиду при оценке результатов перкуссии у слабых и лежачих больных.

Перкуссия сердца

Перкуссия даѐт возможность определить границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, а также ширину сосудистого пучка.

Техника и методика перкуссии

Перкуссию сердца производят в вертикальном положении больного (стоя или сидя) или горизонтальном (в зависимости от состояния здоровья пациента) положении, но при этом необходимо учитывать, что в лежачем положении поперечные размеры сердца увеличиваются (примерно на 1,5—2 см), а верхняя граница определяется несколько выше.

Определение границ относительной тупости сердца

Вначале определяют границы относительной тупости сердца. С этой целью используют метод глубокой — пальпаторной перкуссии.

Для определения верхней границы сердца ставят палец-плессиметр в первом межреберье горизонтально между левой парастернальной и стернальной линиями и перкутируют ближе к медиальному (грудинному) краю плессиметра. Затем идут вниз от I межреберья, переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины и останавливаются при появлении относительного притупления перкуторного звука. Для большей точности полученного результата необходимо проперкутировать вторично. Искомую границу отмечают по середине пальца-плессиметра, а не по верхнему или нижнему его краю, как рекомендуют в некоторых учебниках и пособиях. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена у левого края грудины на верхнем или нижнем (чаще) крае III ребра.

При определении правой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхний край печени, т. е. верхнюю границу относительной тупости печени, соответствующей стоянию диафрагмы, на которой лежит сердце.

а)С этой целью ставят палец-плессиметр в I межреберье параллельно ходу рѐбер по средне-ключичной линии справа и идут сверху вниз используя глубоко-пальпаторную перкуссию. Останавливаются при появлении отчѐтливого притупления перкуторного звука, что соответствует верхнему краю печени

б)3атем ставят палец-плессиметр на I ребро выше ранее найденной границы верхнего края печени, располагая его параллельно грудине. Используя глубоко-пальпаторную перкуссию, начинают перкутировать от средней аксиллярной линии по направлению к правому краю грудины, каждый раз переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины. Перкуторные удары целесообразно наносить не по средней, а по концевой фаланге пальца- плессиметра. Останавливаются при появлении притупления перкуторного звука, что соответствует правой границе относительной тупости сердца, которая расположена в норме на 1— 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Необходимо определить правую границу сердца в положении выдоха больного.

Если в силу тех или иных обстоятельств возникает затруднение в определении правой границы сердца указанным способом, то рекомендуется

- 2 0 -

прибегнуть к минимальной перкуссии.

С целью более точного определения левой границы относительной тупости сердца используют так называемую сагиттальную перкуссию, при которой необходимо перкутировать в строго перпендикулярном направлении к передней поверхности сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки, чтобы не захватить бокового профиля сердца. Эта разновидность перкуссии была разработана М. Г. Курловым и обозначена им как метод ОРТОПЕРКУССИИ. Автор при выполнении этого метода применял в качестве плессиметра деревянную треугольной формы призму. С этой же целью можно использовать палец, прикладывая его строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца или устанавливая его по способу Плеша.

а)Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок определить не удаѐтся, то перкуссию необходимо проводить в V межреберье или на том же уровне, что и перкуссия правой границы, т. е. на уровне стояния диафрагмы.

б) Перкуссию начинают от средней или передней аксиллярной линии (в зависимости от увеличения размеров сердца, расположения верхушечного толчка), перкутируя здесь менее сильными ударами. Останавливаются при появлении явного притупления перкуторного звука и проверяют более точное месторасположение левой границы относительной тупости сердца вторично.

Левая граница относительной тупости сердца в норме соответствует верхушечному толчку, т.е. находится в V межреберье на 1—1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.

Определение конфигурации сердца

Определение конфигурации сердца имеет важное диагностическое значение для выявления в патологических условиях, сопровождающихся расширением отделов сердца различных еѐ видов (митральной или аортальной). После определения границ относительной тупости сердца, далее дополняют промежутки намечающегося овала сердца, перкутируя слева и справа по диагонали между найденными уже границами.

1.Вначале определяют перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева, используя минимальную (тишайшую) перкуссию. При исчезновении перкуторного звука делают отметку по середине пальца- плессиметра. Левая и правая границы тупости сосудистого пучка в норме расположена по краям грудины. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 5—6 см.

2.Затем определяют границы относительной тупости сердца в третьем- четвѐртом межреберьях справа и в пятом, четвѐртом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам относительной тупости и обозначают точками на коже наметившегося притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца.

Конфигурация (силуэт) сердца может быть нормальной, а при некоторых заболеваниях сердца — «митральной», «аортальной» или «треугольной», так называемой «трапециевидной» формы.

При нормальной (неизменѐнной) конфигурации сердца правая граница относительной тупости начинается с верхней полой вены в первом-втором межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края IIIребра. Далее она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи идѐт соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в IV межреберье. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол.

При митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, далеко зашедшие стадии митрального стеноза) формируется «митральная» конфигурация сердца. В этом случае сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т. е. наблюдается сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия и правых отделов сердца.

«Аортальную» конфигурацию сердце принимает при аортальных пороках (аортальный стеноз, недостаточность полулунных клапанов аорты, далеко зашедших стадиях гипертонической болезни). В таких случаях отмечается значительное расширение границ сердца влево за счѐт изолированного увеличения левого желудочка и в результате этого выявляется чѐткая «талия» сердца в связи с изменением угла между верхней частью левого сердечного контура, который образован сосудистым пучком и ушком левого предсердия и нижней частью его (образован левым желудочком). При нормальной конфигурации сердца этот угол тупой, а при «аортальной» — он становится почти прямым в результате чего сердце принимает вид «сапога» или «сидящей утки».

При скоплении большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард, экссудативный перикардит) сердце приобретает «треугольную» форму («трапециевидная» конфигурация). В этом случае границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку, по виду напоминающую крышу с дымовой трубой.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость локализуется в той части передней стенки сердца, которая не прикрыта лѐгкими, прилегает непосредственно к грудной клетке и образуется правым желудочком. При перкуссии в данной области выявляется абсолютно тупой перкуторный звук. Границы абсолютной тупости сердца определяют поверхностной перкуссией, придерживаясь тех же направлений и той же установки пальца-плессиметра, как и при перкуссии границ относительной тупости.

Перкуссию границ абсолютной тупости так же, как и границ относительной тупости целесообразно выполнять в два-три приѐма: первый раз — ориентировочно, а затем по возможности точнее намечают место появления абсолютно тупого звука.

У женщин с чрезмерно развитыми грудными железами перкуссия сердца весьма затруднительна, особенно при определении левой границы сердца. В таких случаях рекомендуют больной приподнять своей правой рукой левую грудь кверху и кнутри, после чего определяют левую границу сердца.

С целью определения верхней границы абсолютной тупости сердца плессиметр помещают тотчас ниже ключицы и идут вниз до появления абсолютного тупого звука. В норме верхняя граница абсолютно тупого звука расположена на IV ребре, чаще всего на нижнем крае.

Перкуссию правой границы начинают от сосковой или парастернальной линии, продвигаясь влево над верхней границей печени. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена в норме по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию проводят от средней или передней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка. В норме левая граница абсолютной тупости почти совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Определение размеров сердца

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей . Различные патологические состояния сердечной мышцы ( воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той

или иной степени сократительной способности сердца и его дилатации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилатации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилатации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лѐгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилатация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ. Необходимо также подчеркнуть, что увеличение-21- размеров сердца связано не только с дилатацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда ( при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки - гидроперикард - при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов

1.Правая граница относительной тупости сердца.

2. Правый сердечно-сосудистый угол

3.Левая граница относительной тупости сердца.

4.Верхушка сердца.

5.Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящей точки верхушки сердца до вершины правого сердечно - сосудистого угла. Для определения правого сердечно -сосудистого угла М, Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определяют следующим образом: вначале измеряют расстояние от правой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как поперечник сердца, в норме он равен 11—13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента. В. Плавинский предложил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, пациент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = 13,0 (см).

Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка

Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилатации сердца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объѐма) может предшествовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь гипертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.

1. Увеличение границ сердечной тупости:

а)влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию левого желудочка (аортальная недостаточность и — или аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево и кзади;

б) увеличение границ вправо обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лѐгочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трѐхстворчатого клапана);

в) увеличение границ вверх характерно для расширения левого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счѐт растяжения конуса лѐгочного ствола);

г)увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия);

д) увеличение границ во все стороны возможно при одновременном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застойной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях нарушения кровообращения), когда границы относительной и абсолютной тупости сливаются и она приобретает форму усечѐнного треугольника. При выраженной кардиомегалии (увеличение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических соображений.

ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический процесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лѐгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведѐт к увеличению его поперечных размеров.

2. Уменьшение границ относительной тупости сердца наблюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лѐгких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относительной тупости, сопровождающееся и малыми размерами сердца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) указывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце).

2. Увеличение границ (соответственно площади) абсолютной тупости сердца:

а)в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперѐд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краѐв лѐгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приводит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;

б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краѐв лѐгких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средостения), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости;

в)увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением

размеров правого желудочка.

4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться:

а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы; б) при патологических экстракардиальных изменениях:

— синдром повышенной воздушности лѐгочной ткани (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма в период приступа);

—пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный синус прикрывает переднюю поверхность сердца;

— накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард);

— подкожная эмфизема в области сердца.

5. Смещение границ абсолютной и относительной тупости сердца при неизменѐнных его размерах возможно:

а)при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы

сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону;

б)при уменьшении объѐма лѐгкого (обтурационный ателектаз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца смещаются в сторону

поражения.

6. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается:

а)при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется

справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;

б) при расширении лѐгочной артерии; в^{- 2}данном^2- случае определяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня;

в)в результате развития опухоли средостения.

Перкуссия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафрагмы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю надчревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначительный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи перкуссии:

1.Установить верхние и нижние границы печени.

2. Определить размеры печени.

Техника перкуссии

Перкуссия печени проводится с учѐтом следующих условий:

1) положение больного лѐжа на спине с целью максимального расслабления мышц живота (если они напряжены,

необходимо слегка привести ноги к туловищу);

2) больной должен спокойно дышать;

3) перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком).

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со П-го межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследования. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии.В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лѐгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печѐночной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лѐгкого. Границу находят по контрасту между ясным лѐгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра.

В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупости печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии.

Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трѐм направлениям:

1. По сосковой линии от уровня пупка.

2. По передней средней линии, также от уровня пупка.

3. Непосредственно у самого края левой рѐберной дуги, начиная перкутировать на уровне VIII—IX рѐбер.

В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком застое в желудке) определение нижней границы весьма затруднительно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.

Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению еѐ размеров:

1. По сосковой линии определяется первый размер от верхней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см.

Если верхнюю глубокую границу установить затруднительно, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) границу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см.

3.Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.

Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.

3. Третий размер определяется по левой рѐберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.

Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лѐжа, соответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.

Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рѐберной дуге — левой доли. Следовательно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила.

Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних размеров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При наличии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по отношению к величине окружности грудной клетки, а именно: отнимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при узкой груди по 1 см.

Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожидаемые (должные) размеры еѐ у конкретного субъекта, принимая в расчѐт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.

Для исчисления градаций роста можно пользоваться следующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956): Малый рост — до 150 см; Средний рост — до 160—170 см; Высокий рост — от 171 см и выше.

Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рѐбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз.

В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого. По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:

Узкогрудые — окружность груди менее 1 /2 роста' Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9см;

Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10см и более.

Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.

Изменение положения печени и еѐ размеров

Опущение верхней границы печени наблюдается:

—при патологических процессах в лѐгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лѐгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидроторакс);

—при опущении печени, обусловленном общим энтероптозом;

—при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый поддиафрагмальный абсцесс) или в результате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой кишки.

Поднятие верхней границы печени имеет место:

— при высоком стоянии диафрагмы (выраженный метеоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лѐгкого, паралич правой половины диафрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху);

—при заболеваниях печени, локализующихся ближе к верхней еѐ поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смещается книзу).

Общее увеличение размеров печени

Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблюдается вследствие патологических процессов диффузного характера этого органа.

Острые и подострые увеличения печени связаны:

—с поражением печени при острых и подострых инфекционных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепатит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллѐзе, сепсисе, болезнь Васильева—Вейля);

— с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папоротника, грибным ядом);

—с резким застойным увеличением печени в связи с развитием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия лѐгочной артерии);

—с набуханием печени при внезапно возникшем препятствии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный закупоркой камнем общего желчного протока при калькулѐзном холецистите);

—с развитием абсцесса.

Хронические увеличения печени могут наблюдаться:

—при цирротических изменениях печени (застойный сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственный цирроз печени);

—при различных формах хронических гепатитов; при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз печени при хронических нагноительных процессах в лѐгких, хроническом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом);

—при болезнях органов кроветворения (острые и хронические лейкозы); —при первичном раке печени.

Неравномерное увеличение размеров печени

Увеличение в виде изолированного патологического процесса одной из долей печени или в форме распространѐнного процесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего поверхность печени становится бугристой, а край еѐ неровным, отмечается:

—при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень); —при альвеолярном эхинококке печени (например, однокамерный эхинококк при локализации его в одной из долей).

Уменьшение размеров печени встречается:

—при выраженном метеоризме;

—при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печѐночных клеток, острая атрофия печени);

—при выраженной эмфиземе лѐгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость);

—при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени.

Полное исчезновение печѐночной тупости наблюдается:

—при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишечника); —при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»); —в поздней стадии острой атрофии печени.

Перкуссия селезѐнки

Селезѐнка расположена в заднем отделе левого подреберья под левой стороной купола диафрагмы между IX и XI рѐбрами. Продольная ось селезѐнки расположена косо, сзади и сверху по направлению вперѐд и вниз, следуя параллельно

Перкуссию селезѐнки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении больного по Сали: исследуемый ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, т. е. привести еѐ несколько к туловищу, а правую ногу разогнуть. Подобная позиция больного облегчает перкуссию селезѐнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезѐнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрѐберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лѐгкого, обычно затрудняющие определение селезѐночной тупости сверху.

Для определения верхней границы селезѐночной тупости необходимо использовать глубокую пальпаторную перкуссию. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу рѐбер на уровне V ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода лѐгочного звука в притуплѐнный от верхнего отдела селезѐнки. Для получения необходимой точности результаты перкуссии проверяют повторно.

Нижнюю границу селезѐнки определяют также глубокой пальпаторной перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно ходу рѐбер под XII ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.

Затем необходимо определить задне-верхнюю границу селезѐнки. Для удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палец-плессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезѐнки (приблизительно на ширину пальца- плессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лѐгочного звука в явное притупление от селезѐнки обнаруживается по лопаточной линии.

Положение переднего края селезѐнки определяют следующим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезѐнки с пупком, а затем поставить палец-плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рѐберной дуге.

Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезѐнки.

Все найденные границы отмечают по середине пальца-плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селезѐнки. В норме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезѐнки) равен 12—15 см, ширина или поперечник (расстояние от верхней до нижней

границы органа)— 5—8 см. Размеры селезѐнки обозначают при записи в виде дроби, например: 14/8 см. В случае увеличения селезѐнки размер еѐ края, выходящий за рѐберную дугу, обозначают в виде коэффициента, например: 6 23/12см.

Изменение размеров селезѐнки

Острые увеличения селезѐнки могут быть связаны со следующими патологическими процессами:

—гиперплазия пульпы селезѐнки (инфекционные заболевания — брюшной и сыпной тиф, бруцеллѐз, малярия, сепсис);

—инфаркт, абсцесс селезѐнки.

Хронические увеличения селезѐнки отмечаются:

—при наличии гепато-лиенального синдрома (цирроз печени, бронзовый диабет);

—при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, эритремия);при перерождении селезенки (амилоидоз);

— при паразитарных поражениях селезѐнки (эхинококкоз, лейшманиоз); -— при тромбозе селезѐночной вены, тромбозе воротной вены печени.

Перкуссия живота

При перкуссии живота спереди всюду над областью желудка и кишечника, благодаря наличию в них газа и напряжению их стенок, в норме определяется тимпанический звук. При патологических процессах со стороны органов брюшной полости можно получить существенные данные при перкуссии живота, а именно:

1. Явные нарушения обычного характера тимпанического звука (повышение или понижение тимпанита);

— выраженный метеоризм, сопровождающийся повышением тимпанита; но если при сильном метеоризме наблюдается значительное напряжение брюшной стенки живота, тимпанит исчезает;

—разлитой перитонит, сопровождающийся понижением тимпанита в результате пареза мускулатуры и атонии стенок кишечника;

—высокий тимпанит отмечается над сдавленными и оттеснѐнными кверху кишечными петлями при асците.

2. Появление в пределах живота вместо тимпанического притуплѐнного или тупого перкуторного звука наблюдается в следующих случаях:

—наличие в полости живота больших опухолей, особенно прилежащих к передней брюшной стенке; —ограниченные перитониты; —опухоли, гематомы передней брюшной стенки; —внутрибрюшные кровотечения (не менее 1 литра) —тромбоз брыжеечных сосудов, травматическии разрыв печени, селезѐнки, разрыв трубы при внематочной беременности;

—переполненный мочевой пузырь (аденома простаты, закупорка мочеиспускательного канала камнем, опухоль мочевого пузыря, атония мочевого пузыря при мозговых инсультах, травме черепа, опухолях головного мозга) — тупой звук в нижней части живота в надлобковой области в виде выпуклого кверху овала, достигающего иногда уровня пупка в зависимости от переполнения пузыря мочой;

—у беременных женщин или при наличии кисты яичника; — асцит различного происхождения (сердечный—застойный; почечный — нефрит, нефропатии, портальный —цирроз печени, тромбоз воротной вены и еѐ ветвей, облитерирующий эндофлебит печѐночных вен; перитонеальный — острые и хронические перитониты, полисерозиты специфической или неспецифической природы, злокачественные новообразования органов брюшной полости, застой лимфы на почве закупорки крупных лимфатических путей).

Для определения свободной жидкости в брюшной полости и еѐ уровня необходимо сначала перкутировать в горизонтальном положении пациента на спине, направляя палец-плессиметр от пупка в стороны (боковые фланки) и вниз. При наличии жидкости в брюшной полости отмечается переход тимпанического звука в притуплѐнный или тупой, располагающийся на одинаковом уровне с той и другой стороны.

Если теперь палец-плессиметр поместить на тот или иной бок ниже найденной границы жидкости (в зону явного тупого звука) и попросить больного повернуться на противоположный бок, то можно установить, что на боку, обращенном кверху тупой звук исчезает, уступив место тимпаниту. Это происходит в результате перемещения жидкости вниз. В половине же живота, обращенной книзу, напротив, граница тупого звука сместится выше за счѐт увеличения объѐма перемещѐнной жидкости.

Затем больному предлагают принять вертикальное положение. При наличии жидкости в брюшной полости, последняя опускаясь в полость таза будет способствовать появлению в нижних отделах живота тупого звука с верхней границей по горизонтальной линии. Необходимо заметить, что притупление звука в вертикальном положении больного обнаруживается при накоплении жидкости у взрослых не менее 1,5 литров.

При значительном количестве жидкости зона тимпанита отмечается только в эпигастральной области, на остальных местах живота выявляется тупой звук, почти не меняющий своих границ при перемене положения тела.

Выявление жидкости в брюшной полости может быть достигнуто путѐм определения ундуляции (лат. ундула —волна). С этой целью наносят короткий перкуторный удар по боковой стенке живота пациента, ладонью другой руки, помещѐнной на противоположную боковую стенку живота, определяют волну, вызванную сотрясением при нанесении удара. Чтобы при этой пробе не передавалось сотрясение, вызванное постукиванием по стороне живота через переднюю брюшную стенку и не искажало ощущение, определяемого рукой к противоположной стороне, помощник при этом диагностическом приеме должен сдавить живот по средней линии ребром руки, так чтобы перкуторный толчок могла бы перенести лишь свободная жидкость в животе. Определение ундуляции лучше проводить в вертикальном положении пациента, но это зависит от состояния его здоровья.