Часть III Аускультация

Виды аускультации……………………………………………………………..…

Техника выслушивания…………………………………………………………

Общая методика выслушивания……………………………..……………

Аускультация лѐгких ……………………………………………

Аускультация лѐгких должна производиться по определѐнному плану с соблюдением некоторых условий………………………………………………………………………………….

Основные дыхательные шумы……………….………………………………...

Везикулярное дыхание………………………………………………………….

Изменение везикулярного дыхания………………………………………

Уменьшение доступа воздуха в альвеолы………………………………..

Ограничение самих дыхательных движений……………………………

Препятствия для нормального проведения собственно лѐгочных шумов на периферию грудной клетки………………….

Патологическое саккадированное дыхание………………………….

Бронхиальное дыхание……………………………………………………………

Патологическое бронхиальное дыхание………………………………..

Побочные дыхательные шумы……………………………………………….

Хрипы…………………………………………………………………………………………

Сухие хрипы…………………………………………………………………………….

Влажные хрипы…………………………………………………………………………

Консонирующие хрипы……………………………………………………………..

Крепитация………………………………………………………………………………….

Шум трения плевры……………………………………………………………………

Бронхофония……………………………………………………………………………….

Аускультация сердца…………………………………………………

Правила аускультации сердца……………………………………………………

Происхождение и характеристика нормальных тонов сердца

Распознавание основных тонов сердца……………………………………..

Изменение тонов сердца.Усиление и ослабление обоих тонов сердца ………………… ……..…………………………………………………………..

Изменение силы I тона……………………………………………………………

Изменение силы II тона……………………………………………………………..

Расщепление и раздвоение тонов сердца…………………………………

Добавочные тоны сердца……………………………………………………………

Изменение нормального темпа и ритма сердечных тонов…..

Аритмии сердца…………………………………………………………………………..

ШУМЫ сердца…………………………………………………………..

Шумы при органических пороках сердца………………………………

Недостаточность митрального клапана …………………………………..

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)……………………………………………………………………

Недостаточность клапонов аорты……………………………………………..

Сужение устья аорты………………………………………………………………....

Недостаточность трѐхстворчатого клапана……………………………..

Неорганические эвдокардиальные шуму………………………………….

Внесердечные (экстракардиальные) шумы…………………………….

Аускультация периферических сосудов ……………………..……

Аускультация артерий……………………………………………………………

Аускультация вен…………………………………………………………..…………

Аускультация других органов……………………………………………

Пищевод……………………………………………………………………………

Желудок………………………………………………………………………………

Кишечник……………………………………………………………………………

I часть

Пальпация

Пальпация (лат. palpatio— ощупывание) — один из важнейших клинических методов исследования, основанный на тактильном и термическом ощущении, а также на стереометрическом и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных изменений в организме.

Различают поверхностную (собственно осязательную), глубокую и полостную пальпацию.

Для исследования при помощи поверхностной пальпации служит:

чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от прикосновения), при помощи которых определяется характер поверхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);

термическое ощущение, дающее возможность определить температуру кожи, а также степень еѐ влажности, поскольку испарение создаѐт ощущение охлаждения (холодный, липкий пот).

При исследовании с помощью глубокой пальпации служит:

мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собственных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое врачом при пальпации органов больного. Мышечным чувством определяется консистенция (степень сопротивления давлению), то есть мягкость, упругость, твѐрдость, податливость.

— стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации исследуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положение, пассивная и активная смещаемость органов и взаимоотношение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.

При пальпации необходимо принимать во внимание и вызываемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причѐм боль и неприятные ощущения у больного могут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом можно установить симптомы изменѐнной чувствительности — болевые точки, участки или целые области.

Пальпация — метод старый, известный еще врачам древности: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречаются указания на ощупывание печени и селезѐнки. Для обнаружения некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизительно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времѐн Лаэннека, Шкоды' Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Образцова и его ученика Н. Д. Стражеско.

Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недостаточно старательно занимаясь этим способом исследования, делают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.

Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать

принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьѐзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даѐт решающие, диагностически значимые результаты.

Условия, которые необходимо соблюдать при пальпации:

—пальпацию проводят в тѐплом помещении, руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, еѐ следует проводить с особой осторожностью;

—положение больного должно быть таким, при котором облегчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, положение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колено локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внутренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лѐжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полости лучше осуществлять в положении больного лѐжа на твѐрдом основании — кушетке. В случае необходимости пальпируют больного в тѐплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются;

—положение врача должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движении; особенно важно, чтобы удобно располагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаѐт и осязательное восприятие притупляется. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даѐт возможность наблюдать болевую реакцию по мимике), так, чтобы его таз находился на уровне таза больного;

—использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации органов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических заключений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом дыхания.

Способы пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.

Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением существенного ими давления, причѐм рука должна сохранять более или менее пассивное положение.

В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики-4- пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении поперечной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной полости.

Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:

—проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном участке тела для определения болевых точек;

—бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими руками, причѐм левой рукой исследуемый орган приближают навстречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охватить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;

—толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при которой тремя- четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, производят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимающих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.

Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.

Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы

При ощупывании кожи определяется ее упругость, влажность, температура.

Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния ей коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жидкости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот - час расправляется. При старении, различных хронических заболеваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упругость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять складку, мять еѐ, и она становится морщинистой. Потерей этого свойства кожи в значительной степени объясняется образование морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжѐлой болезни.Влажность кожи, так же, как и температура тела, определяется на ощупь. Определение последней позволяет установить наличие жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящих больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в начальной стадии заболевания; напротив, при критическом падении температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).

При ощупывании кожи одновременно производится исследование подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки

— жирового слоя — его складка, образованная захватом двумя пальцами (между большим и указательным пальцем) в области трѐхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьшении подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, толщина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причѐм сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпации можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нѐм жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильтраты в подкожном слое.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение отѐчности. Отѐки при заболевании внутренних органов обычно начинаются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межтканевыми щелями и имеющей гидрофильные свойства. Большие отѐки, безусловно, видны невооружѐнным глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отѐчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приѐма необходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышечной системы, что имеет значение для суждения о еѐ крепости, тренировки и профессии больного. При длительно текущих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофируются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократительная способность уменьшается. Важно обнаружить ограниченные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а также их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.

При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлияниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.

Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоидные), причѐм подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счет выпота при их воспалении, что встречается при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)

Пальпация костей даѐт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформаций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значительную болезненность, обусловленную значительной гиперплазией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болезненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую пальпацию необходимо производить двумя пальцами, охватывающими сустав. Этим приѐмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном), С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по возможности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки коленного сустава и располагает большие пальцы рук на надколеннике. Затем коротким энергичным движением исследующий большими пальцами толкает

надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколенника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.

Ценные данные для диагностики даѐт пальпация лимфатических узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы подмышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введѐнными в ямку возможно глубже кверху, после чего, прижимая к грудной стенке концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.

Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатических узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увеличения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулѐз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так называемая Вирховская железа).

При ощупывании лимфатических узлов необходимо определить их количество, форму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулѐз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, напротив — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они каменистой плотности, спаяны между сооой и образуют конгломераты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.

У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью.

Из эндокринных желѐз наиболее доступна пальпация щитовидной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более

углублѐнное ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края

- 5 -

грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даѐт представление о плотности щитовидной железы, характере еѐ поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также определить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путѐм надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля щитовидной железы смещается в противоположную сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки даѐт возможность:

—уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, еѐ размеров, дыхательных движений;

—выявить место и степень болезненности грудной клетки;

—определить еѐ резистентность (эластичность);

—изучить феномен голосового дрожания;

—обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:

1. Исследования проводят в тѐплом помещении.

2. Руки исследующего должны быть достаточно тѐплыми с коротко остриженными ногтями.

3. Ощупывание выполняют ладонными поверхностями пальцев обеих рук, расположенных на симметричных участках грудной клетки.

4.При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.

Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

Для установления эластичности или резистентности грудной клетки производят сдавление еѐ руками спереди назад (в передне-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавливании в передне-заднем направлении ладонь правой руки прикладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определения резистентности грудной клетки при еѐ сдавлении в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне HI— V рѐбер). Пальпаторная оценка состояния межрѐберных промежутков проводится путѐм прикладывания пальцев рук последовательно в одном из межрѐберных промежутков как справа, так и слева.

В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрѐберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возрастных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, тоесть отличается повышенной сопротивляемостью при еѐ сдавливании. При патологических состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лѐгочной ткани, эмфиземе лѐгких, окостенении рѐберных хрящей) грудная клетка также становится ригидной.

Чтобы определить месторасположение и степень болезненности грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней еѐ поверхности. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рѐбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрѐберные промежутки.

Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхождения, которая может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных еѐ тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:

— при воспалительных процессах в мягких тканях (необходимо обращать внимание на местные признаки воспаления — покраснение, отѐчность, уплотнение, повышение температуры);при поражении межрѐберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всѐм их протяжении);

—при заболевании межрѐберных нервов (для невралгии характерны три болевые точки — у позвоночника, по средней подмышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межрѐберные нервы близко подходят к поверхности); - при поражениях рѐбер и грудины (при переломе щадящее ощупывание даѐт возможность обнаружить не только болезненность в месте перелома, но и ощущение хруста).

Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспалением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) и имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить еѐ от поверхностной болезненности:

—обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаѐт в подложечную и подрѐберные области;

—плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную клетку, поскольку этот приѐм способствует уменьшению еѐ подвижности, поверхностная же болезненность при этом будет усиливаться;

—в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливающихся при сгибании туловища в поражѐнную сторону, плевральные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приѐм способствует сближению и взаимному трению воспалѐнных листков плевры.

Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично расположенных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отѐчной, а стало быть толщина еѐ складки намного больше, чем на здоровой стороне (признак Винтриха).

Пальпация грудной клетки используется также для определения феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной Стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.

Методика определения голосового дрожания заключается в следующем:

—ладони обеих рук прикладывают на симметричные участки грудной клетки; предлагают больному громко, по возможности, низким голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»; тридцать три, сорок четыре или раз, два, три (подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);

—голосовое дрожание определяют и оценивают в симметричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причѐм сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспроизводится менее отчѐтливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Усиление голосовою дрожания наблюдается:

—при уплотнении лѐгочной ткани различного происхождения (долевое воспаление лѐгких, инфаркт лѐгкого, спадание лѐгкого в результате скопления жидкости или воздуха в плевральной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаѐтся на грудную стенку, будут окружены плотной(безвоздушной) лѐгочной тканью, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;

—при наличии полостей в лѐгких или бронхах (например, туберкулѐзная каверна, полость абсцесса, причѐм, сообщающийся бронх должен

быть проходимым; крупные бронхоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций

- 6 -

голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лѐгочной ткани.

—Ослабление голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновения, наблюдается:

—при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью растущей опухоли и т.д.) бронха;

— при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).

Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослабление голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется и в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приѐм — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления проведения звука на грудную клетку. При оценке силы голосового Дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, подкожно-жирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки фудной клетки.

Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Пальпация сердца

Пальпация сердца направлена прежде всего на точное определение локализации верхушечного и сердечного толчка, а также выяснения характера пульсации и дрожания грудной стенки в области проекции сердца и крупных сосудов.

Возникновение верхушечного толчка связывают с тем, что в начале систолы сердца (период напряжения, когда клапаны закрыты) оно переходит из мягкого (расслабленного) состояния, в котором находился миокард во время диастолы, в твѐрдое (напряжѐнное). В это время верхушка сердца перемещается вперѐд и опираясь на переднюю стенку грудной клетки, приподнимают еѐ. В норме тонкий слой лѐгочной ткани, отделяющий верхушку сердца от грудной стенки, не мешает ощупыванию верхушечного толчка, однако при выраженной эмфиземе лѐгких он может не пальпироваться.

С целью определения верхушечного толчка прикладывают ладонь правой руки к груди обследуемого таким образом, чтобы основание кисти располагалось около грудины, а пальцы рук были направлены к передней подмышечной линии между III—VI ребрами. С целью облегчения пальпации верхушечного толчка у женщин, им предлагают отвести правой рукой левую грудную железу вверх и вправо. При обнаружении верхушечного толчка меняют положение пальпирующей руки таким образом, чтобы мякоть концевых фаланг трѐх согнутых пальцев находилась в межреберье перпендикулярно ходу рѐбер и затем подробно исследуют верхушечный толчок, определяя его локализацию, ширину, высоту, силу или резистентность.

Локализация верхушечного толчка в вертикальном положении у здорового человека приблизительно соответствует левой границе относительной тупости сердца и обычно находится в V межреберье на 1— 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Локализация верхушечного толчка зависит от положения тела и глубины дыхательных движений. Верхушечный толчок смещается при положении на левом боку на 3—4 см, при положении на правом боку — на 1,5—2 см. а иногда он может исчезать, так как бывает прикрыт ребром. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком же выдохе — поднимается, причѐм смещаемость сердца наиболее значительна у худощавых лиц астенического сложения. Следует обратить внимание на то, что если верхушечный толчок при изменении положения тела не смещается, это указывает на наличие плеврокардиальных спаек.

Патологическое смещение верхушечного толчка может быть связано как с заболеваниями сердца, так и с внекардиальными причинами.

Смещение верхушечного толчка при заболеваниях сердца встречается:

—при дилатации (расширении) и гипертрофии левого желудочка (значительная миогенная дилатация левого желудочка способствует смещению верхушечного толчка не только влево, но и вниз; при этом он может прощупываться в VI—VII межреберье по передней и даже по средней подмышечной линии);

—при увеличении правого желудочка (влево верхушечный толчок смещается при этом от того, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек; толчок при увеличении правого желудочка, в отличие от того, что происходит при увеличении левого желудочка, не смещается вниз);

—при увеличении всей массы сердца (вследствие аортальных и митральных пороков сердца, недостаточности трехстворчатого клапана, гипертонической болезни);

— при врождѐнной аномалии (декстрокардия) верхушечный толчок обнаруживается справа в IV—V межреберье немного внутрь от правой сосковой линии, то есть наблюдается обратное (зеркальное) расположение верхушечного толчка.

Смещение верхушечного толчка, которое не связано с заболеваниями сердца, наблюдается:

при высоком или низком стоянии диафрагмы (ожирение, беременность, асцит, выраженный метеоризм, эмфизема лѐгких, (астенический тип телосложения и т.д.);

— при наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево;

— при левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в перикарде верхушечный толчок не прощупывается;

—при сморщивании лѐгких и плевроперикардиальных спайках верхушечный толчок смещается в больную сторону (в тех случаях, когда сердце перетягивается вправо и фиксируется спаечным процессом, говорят о приобретѐнной декстрокардии, при которой в отличие от врождѐнной верхушечный толчок локализуются у правого края грудины).

Необходимо помнить, что в норме в 30—35% случаев верхушечный толчок не прощупывается, так как он закрыт ребром.

Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади производимого им сотрясения грудной клетки. У здорового человека эта площадь занимает 1,5—2 см" (диааметр 1-2 см). Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5 см", то такой толчок называется ограниченным. Он встречается при эмфиземе лѐгких, узких межреберьях, а также при низком стоянии диафрагмы, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. В тех случаях, когда площадь верхушечного толчка более 2 см , то его называют разлитым. Наиболее частой причиной разлитого верхушечного толчка является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка (например, при недостаточности митрального и аортального клапанов артериальной гипертензии и др.). Ширина верхушечного толчка увеличивается при сморщивании нижнего края левого лѐгкого, широких межрѐберных промежутках, смещении сердца кпереди большой опухолью средостения и т.д.

Под высотой верхушечного толчка подразумевают величину размаха (амплитуда колебания) стенки грудной клетки, производимой верхушечным толчком. В норме высота верхушечного толчка приблизительно соответствует 1 см.

Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца и, как правило, изменяется в одном направлении с его шириной.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, то есть состояниях, когда усиливаются сокращения сердца, соответственно возрастает высота верхушечного толчка. В случаях же, когда сердце оттеснено кзади или при увеличении толщины грудной стенки (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка уменьшается.

Сила верхушечного толчка измеряется той величиной давления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы рук. Сильный верхушечный толчок (приподнимающийся) наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Необходимо отметить, что усиленный

верхушечный толчок является единственным прямым физическим признаком гипертрофии левого желудочка, имеющим важное значение в диагностике этого состояния. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением (эксцентрическая гипертрофия), вер-хушечный толчок приобретает конусообразную форму, то есть становится куполообразным, что обычно бывает характерно для аортальной недостаточности.

Сила верхушечного толчка не всегда соответствует его ширине и высоте. Известны условия, при которых ширина и высота толчка значительно изменяются, а сила не меняется, например, при тонкой грудной стенке верхушечный толчок становится шире и выше, хотя сила его не меняется. Широкий и высокий верхушечный толчок сам по себе ещѐ не указывает на сильные сокращения сердца: больное сердце может давать распространѐнный толчок и при ослабленных сокращениях. Однако необходимо заметить, что при всех прочих равных условиях всѐ-таки сильные сердечные сокращения сопровождаются и- более7- широким высоким верхушечным толчком, а слабые же сокращения, напротив, менее широким и высоким.

Ослабление верхушечного толчка бывает также при ожирении, узких межрѐберных промежутках, эмфиземе лѐгких, выпотном перикардите и т.д.

При пальпации верхушечного толчка необходимо определить ещѐ одно его важное свойство — резистентность, то есть получить представление о плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка плотность его мышцы значительно увеличивается, то есть верхушечный толчок становится резистентным. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный и резистентный верхушечный толчок.

И, наконец, верхушечный толчок может быть отрицательным, то есть когда вместо движения грудной стенки вперед сердечное сокращение даѐт, наоборот, втягивание еѐ вовнутрь. Отрицательный верхушечный толчок обусловлен обширными сращениями околосердечной сумки с окружающими органами или полным еѐ заращением.

У здоровых людей сердечный толчок отсутствует. Он возникает в результате сокращения всего сердца, главным образом, прилегающим к грудной клетке правым желудочком и представляет собой сотрясение обширной площади грудной клетки, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Прощупывание выраженного сердечного толчка указывает на наличие значительной гипертрофии правого желудочка.

Другие пульсации, обнаруживаемые при пальпации области сердца и по соседству с ним.

Пульсация в надчревной области может возникать не только в результате деятельности сердца, но и проявляться за счѐт пульсации рюшной аорты и печени.

Надчревная пульсация, обусловленная сокращением самого сердца, определяется тотчас под мечевидным отростком и связано обычно или с низким стоянием диафрагмы ^например, при эмфиземе лѐгких) или с расширением и гипертрофии правого желудочка

Надчревная пульсация, вызванная аортой, локализуется значительно ниже мечевидного отростка. В этом случае удаѐтся прощупать аорту и таким образом убедиться в том, что пульсирует именно она. Аортальная надчревная пульсация встречается у истощѐнных или худощавых больных с расслабленной брюшной стенкой, иногда при аневризме (мешкообразном расширении) брюшной аорты. Другим отличительным признаком при надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка, от аортальной пульсации служит следующий приѐм при глубоком вдохе пульсация, вызванная брюшной аортой, становится менее выраженной, в то время как при первой — она более отчѐтлива.

Печѐночная пульсация, выявляемая при ощупывании печени, может быть истинной или передаточной.

Истинная пульсация в виде так называемого положительное венного пульса наблюдается у больных пороком сердца — недостаточностью трѐхстворчатого клапана. Появление подобно пульсации печени при этом пороке связано с тем, что во время систолы сердца происходит обратный ток крови (струя регургитации) из правого желудочка в правое предсердие и далее распространяется в нижнюю полую и печѐночную вены. Таким образом, с каждым сердечным сокращением происходит повышенное кровенаполнение печени и еѐ синхронное набухание. Передаточная же пульсация печени возникает в результате передачи через печень сокращений сердца или пульсации аорты.

Для дифференциации этих двух форм печѐночной пульсации необходимо использовать следующий приѐм: охватив руками выступающий край печени, определяют, в каком направлении увеличивается печень с каждым сердечным сокращением. Если печень увеличивается во всех направлениях, то это печѐночная пульсация, то есть движения связаны с ритмическим наполнением кровью "всей печени. В том случае, когда при ощупывании печени перемещение еѐ с каждым пульсовым ударом происходит только в одном направлении, то это передаточная пульсация.

В тех случаях, когда невозможно охватить край печени, то для отличия передаточной пульсации от истинной используют другой приѐм. Прикладывают два сближенных между собой пальца (указательный и средний) на выступающую область печени: если оба пальца подскакивают, но при этом не разъединяются, то это передаточная пульсация печени; если же они не только подскакивают, но и несколько разъединяются между собой, то это истинная печѐночная пульсация.

При ощупывании аорты, которая производится на уровне рукоятки грудины с обеих сторон от неѐ в первом и втором межреберье, а также в ярѐмной ямке у здоровых лиц пульсация не определяется. Исключение составляют лишь очень худощавые субъекты (астеники с широкими межрѐберными промежутками), у которых нередко можно обнаружить пульсацию аорты справа от грудины во втором межреберье без всяких с еѐ стороны патологических изменений.Обычно пульсация аорты отчѐтливо прощупывается при еѐ расширении, причѐм, если расширена восходящая еѐ часть, то пульсация ощущается справа от грудины, а в случае расширения дуги аорты — в области рукоятки грудины. При аневризме аорты или значительном еѐ удлинении можно определить в ярѐмной ямке пульсацию аорты, которая носит название загрудинной (ретростернальной) пульсации. С целью определения этой пульсации опускают указательный палец за рукоятку грудины, предварительно предложив больному немного наклонить голову вперѐд и приподнять кверху плечи. При подобном ощупывании необходимо различать боковые пульсации, обусловленные движениями безымянной и левой сонной артерии и движения сверху зависящие от аорты.

Большое диагностическое значение для верификации пороков сердца имеет обнаружение пальпаторного феномена — симптома «кошачьего мурлыканья» — своеобразного сотрясения (дрожания) передней грудной стенки в области сердца, имеющего сходства с пальпаторным ощущением, получаемом при прикладывании руки на спину мурлыкающей кошки. Этот феномен возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное клапанное отверстие, что вызывает еѐ турбулентное (вихревое) движение, передающееся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки, то есть симптом «кошачьего мурлыканья» зависит от тех же причин, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий (по существу, этот пальпаторный феномен обусловлен высокоамплитудными, низкочастотными составляющими шума).

Для выявления этого симптома необходимо прикладывать пальпирующую руку плашмя на те точки, где принято выслушивать клапаны сердца.

«Кошачье мурлыканье» в зависимости его появления от фазы сердечной деятельности может быть систолическим или диастолическим. При стенозе устья аорты этот пальпаторный феномен в виде систолического дрожания обнаруживается на основании сердца во втором межреберье справа от грудины. Диастолическое «кошачье мурлыканье», которое определяется при ощупывании верхушки сердца, указывает на наличие митрального стеноза.

Пальпация артерий

Ощупывание артерий — это один из основных клинических методов оценки их состояния, а также определения свойств пульса. Ощупывание артерий производят концами 2—3 пальцев, постепенно нажимая на артерию до того момента, пока не будет выдавлена из неѐ кровь, а затем перекатывают пальцы над артерией и проводят по ней вдоль. В норме периферические артерии плоские, ровные, довольно эластичные и упругие.

При патологических изменениях артерии при ощупывании становятся:

—плотными из-за сильного напряжения мышечной оболочки (гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии), образовании рубцовой ткани (артериосклероз) или из-за отложения в стенке артерий плотных веществ (соли кальция, холестерин);

—извитыми вследствие потери эластичности (в силу тех же причин, которые способствуют уплотнению артерий), поэтому сосуд начинает растягиваться и, становясь более длинным, начинает изгибаться, поскольку не может поместиться в своѐм ложе, на протяжении которого он проходит;

—неравномерно уплотнѐнными (чѐткообразными), иногда напоминая пальпаторные ощущения как при ощупывании гусиного горла (например, при обызвествлении артерий).

Ощупывание артерий даѐт представление о пульсе. Под артериальным пульсом подразумевают толчкообразные, периодические колебания стенок периферических артерий, возникающие синхронно с систолой сердца.

Пульс ощупывают обычно на лучевой артерии в нижнеи четверти предплечья, где она расположена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы, то есть в том месте, где она лежит поверхностно, сразу под кожей, на плотной кости. В тех случаях, когда невозможно исследовать пульс на лучевой артерии (например, массивные отѐки на руках, при отсутствии верхних конечностей), определение его проводят на сонной артерии у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; или на височной артерии, на тыльной артерии стопы, задней берцовой артерии. Вначале определяют пульс на обеих руках и только при отсутствие разницы в его свойствах переходят к исследованию на одной руке. Чтобы было удобно прощупать пульс на лучевой артерии, необходимо большой палец поместить на тыльной стороне предплечья ,а все остальные пальцы на переднюю поверхность, где проходит артерия. Затем на артерию кладут 2—3 пальца и сдавливают еѐ с различной силой — как до полного прекращения кровотока в ней, так и до различной степени-8 ослабления- его и сжатия сосуда.

Исследование пульса заключается в определении его основных свойств: частоты, напряжения, наполнения, величины, формы (высоты) и ритма. Частота пульса определяется путѐм подсчитывания пульсовых волн (ударов) за 30 секунд с последующим умножением полученной цифры

на 2. Если ритм неправильный, необходимо определять частоту пульса в течении 1 минуты. Нормальная частота пульса у взрослых людей колеблется в пределах 60—80 в 1 минуту (у мужчин в среднем 70 в минуту, у женщин — 80) .

Если частота пульса меньше 60 в минуту, то такой пульс называется редким, при числе пульсовых ударов более 90 в 1 минуту пульс носит название частого.

При оценке частоты пульса необходимо учитывать, что у одного и того же субъекта она может изменяться в зависимости от психического состояния (например, волнение при врачебном осмотре, времени принятия пищи, двигательной активности, положения тела, глубины дыхательных экскурсий и т.д. Например, в горизонтальном положении частота пульсовых ударов на 10 реже, чем в вертикальном положении. При физиологических нормальных условиях частый пульс наблюдается во время физических и психических нагрузок, а редкий — при отрицательных эмоциях, у тренированных людей (спортсменов), иногда во время сна.

В патологических условиях частый пульс наблюдается при тахикардии, сердечной недостаточности, падении уровня артериального давления, анемии, тиреотоксикозе, выраженном болевом синдроме. Редкий пульс как патологическое явление встречается при микседеме (понижение функции щитовидной железы), некоторых формах аритмий (синусовая брадикардия, блокада проводящей системы сердца). Необходимо помнить о том, что повышение температуры тела на 1 градус вызывает учащение пульса на 8—10 ударов в 1 минуту.

При частых неритмичных сокращениях сердца (например при тахисистолической форме мерцательной аритмии) отдельные систолы левого желудочка становятся настолько неэффективными, что изгнание крови в аорту либо совсем не последует, либо еѐ поступает так мало (из-за малого ударного объѐма), что пульсовая волна не достигнет периферических артерий, то есть происходит выпадение пульса. В таких случаях необходимо подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн в течение 1 мин. Выявленная разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за 1 мин. именуется дефицитом пульса, а сам такой пульс — дефицитным. Например число сердечных сокращений, сосчитанное у больного за 1 мин авняется 120, а число пульсовых волн за этот же промежуток времени — 0; дефицит пульса составляет 40, то есть 40 сокращений сердца является

^Енеэффективными, поскольку не вызывают должного кровотока в периферических артериях. Чем выше дефицит пульса, тем не экономичней работа сердца, что, в целом, неблагоприятно сказывается на кровообращении.

Ритм пульса отражает характер сокращения сердца, в основном, левого желудочка. У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через почти равные промежутки времени (с разницей не превышающей 0,15 сек), то есть пульс ритмичный, регулярный или правильный, причѐм пульсовые волны по величине также равны между собой (равномерный пульс). При различного рода заболеваниях сердца, сопровождающихся расстройством сердечного ритма регулярность пульса нарушается и он становится аритмичным, нерегулярным, а также при этом часто отмечается различие по величине пульсовых волн (неравномерный пульс). Неравномерность пульсовых волн является следствием неправильности их чередования, например, более раннее возникновение импульса к сокращению сердца приведѐт к тому, что диастола окажется укороченной и в результате этого, при систоле, следующей за этой укороченной диастолой, будет изгнано крови в артериальную систему меньше, что отразится на величине соответствующей пульсовой волны, которая будет слабее. Характерным пальпаторным признаком желудочковой экстрасистолии является ощущение внеочередного, меньшего по наполнению сокращения пульса после которого очередная пульсовая волна нередко следует через более

длительный промежуток (компенсаторная пауза). Желудочковые экстрасистолы иногда могут проявляться через определѐнные промежутки времени. Так," например, экстрасистола, возникающая через каждую одну нормальную систолу, даѐт начало так называемому бигеминическому пульсу: две пульсовых волны (вторая — экстрасистолическая малая по наполнению) следуют друг за другом через равные промежутки времени, затем наступает более' длинная (компенсаторная) пауза.

Некоторые виды аритмий можно довольно легко выявить при пальпации пульса. Например, при дыхательной аритмии во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе — урежается. Причѐм, в большинстве случаев, при задержке дыхания * этот вид аритмии исчезает. При мерцательной аритмии пульс становится абсолютно аритмичным, то есть отдельные его волны следуют друг за другом через разные промежутки времени и они различные по величине. Для этого вида аритмии, в отличие от экстрасистолии, характерен дефицит пульса.

Напряжение пульса зависит от артериального давления. Степень напряжения пульса определяется той силой, которую необходимо оказать на сосуд пальпирующими пальцами для того, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. Для определения напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на исследуемую артерию до тех пор, пока не перестанет ощущаться пульсовая волна под вторым пальцем.

По степени напряжения пульса оценивают состояние сосудистой системы, поскольку оно обусловливается тонусом артериальной стенки и боковым давлением кровяной волны (артериальным давлением). Различают твѐрдый, напряжѐнный пульс (при артериальной гипертензии) и легко сжимающийся, мягкий (при падении уровня артериального давления — артериальной гипотензии)

Под наполнением пульса подразумевают колебание объѐма или просвета (диаметра) артерии. Для определения этого свойства пульса используют следующий приѐм: вначале ощупывают артерию кончиками пальцев почти без надавливания на нее с целью выяснения индивидуального калибра или диаметра исследуемого сосуда, а затем определяют толщину его стенки, для чего производят ощупывание сосуда при таком надавливании пальцами, при котором в сосуде прекращается ток крови. С этой целью врач, пальпирующий пульс, средним пальцем надавливает на артерию с такой силой, чтобы ток крови в ней прекратился, а указательным пальцем исследует состояние еѐ стенки. О наполнении пульса будет свидетельствовать при сдавливании степень уменьшения объѐма артерии, при прекращении давления — степень увеличения еѐ объѐма в сравнении с толщиной стенки.

Степень наполнения пульса зависит:

—от ударного объѐма крови;

—от перераспределения крови в артериальной системе;

—от общего объѐма крови в организме.

Например, наполнение пульса уменьшается в том случае, если сердце в силу тех или иных причин (сердечная недостаточность, стеноз устья аорты и т.д.) выбрасывает в аорту меньше крови, а кровь скапливается в венах и это способствует тому, что артерии оказываются недостаточно наполненными. К снижению наполнения пульса приводит и перераспределение крови, например при шоке, когда происходит скапливание крови в сосудах внутренних органов брюшной полости, что приводит к уменьшению наполнения периферических артерий. При значительной кровопотере уменьшается общий объѐм крови в организме, что также способствует малому наполнению периферических сосудов. Пульс, малый по наполнению, именуется пустым пульсом. У здоровых людей (при нормальном ударном объѐме и достаточном кровенаполнении артерий) прощупывается пульс хорошего наполнения, именуемый в данном случае полным пульсом.

Величина пульса (пульсового толчка) даѐт представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны и устанавливается на основании суммарной оценки двух предыдущих его свойств — наполнения и напряжения. На величину пульса влияет совместно и в том же направлении изменяющееся пульсовое давление и наполнение артерий, то есть величина пульса зависит от разницы степени напряжения и наполнения артерии в момент систолы и в момент диастолы. Чем больше амплитуда кровяного давления и кровенаполнения артерии, тем больше пульс. Оценка величины пульса даѐт представление о полезной работе сердца.

По величине различают пульс большой и малый.

Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый — недостаточным напряжением и наполнением. Большой пульс всегда бывает полным, однако полный пульс при низком артериальном давлении, которое сопровождается понижением напряжения, не может быть большим. Большой пульс наблюдается при повышенной работе сердца (например, при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, лихорадке), когда значительно увеличивается ударный объѐм крови и частота колебаний давления в сосуде или снижается тонус артериальной стенки.

Малый пульс возникает в случаях уменьшения ударного объѐма крови, небольшого колебания артериального давления, что может быть обусловлено препятствием на пути изгнания крови из сердца в сосуды (стеноз устья аорты) или малого диастолического наполнения кровью левого желудочка (например, при митральном стенозе, когда левый желудочек недостаточно получает кровь из левого предсердия и, стало быть, изгоняет незначительное еѐ количество в аорту). При значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности прощупывается малый, мягкий пульс в виде отдельных пульсовых -волн9-, а как бы сплошной нитью, протягиваемой под пальпирующим пальцем. Этот пульс носит название

нитевидного.

В нормальных условиях пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, то есть наблюдается так называемый равномерный пульс. При некоторых расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной, и в таких случаях пульс называется неравномерным. Иногда при тяжѐлом поражении миокарда (острый миокардит, распространѐнный инфаркт миокарда, некоторые формы миокардиопатии) определяется чередование больших и малых пульсовых волн на фоне ритмичного пульса. Это так называемый перемежающийся или альтернирующий пульс. Механизм возникновения этого вида пульса объясняют чередованием различных по силе сердечных сокращений: одно обычное сокращение, следующее за ним — слабое сокращение и т.д. По-видимому, подобное чередование различных по силе сердечных сокращений связано с нарушением скорости окислительно-восстановительного процесса в повреждѐнном миокарде. В редких случаях при заболеваниях перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит), лѐгких и плевры (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма большой плевральный выпот) во время глубоких дыхательных экскурсий пульс слабеет или совсем исчезает к концу вдоха. Появляется так называемый парадоксальный пульс, возникновение которого обусловлено уменьшением наполнения кровью сердца во время вдоха. Подобный пульс

может возникать также от причин экстракардиального характера, а именно: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, начинает сдавливать подключичную артерию между I ребром и ключицей, что способствует исчезновению пульсовых волн на лучевой артерии.

Форма пульса определяется характером подъѐма и падения внутриартериального давления во время прохождения пульсовой волны и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы сердца.

Подъѐм пульсовой волны может совершаться очень быстро или довольно медленно, что зависит, главным образом, от скорости и объѐма |крови, которую левый желудочек выбрасывает в артериальную систему. Падение пульсовой волны может быть также то быстрым, то медленным, что находится в прямой зависимости от скорости оттока крови из артерии к периферии: быстрота падения пульсовой волны будет тем выраженней, чем скорее и сильнее происходит этот отток.

Пульс, сопровождающийся быстрым подъѐмом пульсовой волны и быстрым еѐ падением, носит название скорого или целерного пульса. Скорый пульс наблюдается в наиболее яркой форме при недостаточности клапана аорты. При этом пороке сердца увеличивается ударный объѐм крови (в левый желудочек поступает кровь не только из левого предсердия, но и из аорты через недостаточно закрытый клапан аорты во время диастолы) и повышается систолическое давление — соответственно этому быстро поднимается высокая пульсовая волна. Вследствие возврата крови из аорты в левый желудочек: во время диастолы происходит быстрое падение пульсовой волны и резкое снижение диастол и ческого давления. Таким образом, при аортальной недостаточности вследствие высокого пульсового давления пульс помимо скорого становится высоким, подскакивающим (ощущается в виде удара или скачка). В менее выраженной форме скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении, анемиях, что обычно связано с понижением сопротивления периферических артерий и учащением сердечных сокращений.

В противоположность скорому пульсу различают медленный пульс, который характеризуется медленным подъѐмом пульсовой волны и постепенным еѐ спадением. Подобный пульс встречается при сужении устья аорты и при выраженном артериосклерозе, а также при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку. Величина пульсовых волн при аортальном стенозе уменьшается вследствие того, что изгнание крови из левого желудочка значительно затрудняется и это приводит к медленному подъѐму давления в аорте. Поэтому пульс при данном пороке становится не только медленным, но и малым.

Необходимо отметить, что помимо вышеперечисленных свойств артериального пульса могут наблюдаться и другие его изменения. Так, например, в период снижения пульсовой волны может ощущаться новый подъѐм, как бы в виде второй пульсовой волны, которая намного слабее, чем первая основная волна. Подобный двойной пульс называется дикротическим. Ощущается дикротический пульс как сдвоенный удар (толчок), которому соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая (дикротическая) волна пульса возникает в результате обратной волны крови, отражѐнной замкнутыми клапанами аорты. Степень выраженности дикротической волны зависит от тонуса артериальной стенки. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, некоторые инфекционные заболевания) в условиях достаточной сократительной функции миокарда дикротическая волна возрастает и улавливается пальпацией.

В ряде случаев отмечается различие между пульсацией лучевой артерии на правой и левой руке. Это различие не касается частоты пульса, а только его наполнения и напряжения или времени появления пульсовой волны. Например, если на одной руке пульс прощупывается менее наполненным и напряжѐнным по сравнению с другой, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Подобный пульс называется различным. Ярким примером такого пульса может служить ослабление пульсации на лучевой артерии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в результате сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

После изучения пульса на лучевой артерии необходимо его исследование на других артериях, а именно сонных, височных, бедренных, подколенных, тыла стопы и др. Определение пульса на указанных сосудах имеет важное диагностическое значение для выявления их поражения при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах артерий.

Исследование пульса на сонных артериях необходимо проводить поочерѐдно и при этом соблюдать осторожность, начиная с незначительного давления на стенку сонной артерии, чтобы не вызвать каротидный рефлекс, который вызывает резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и значительного падения артериального давления. Появление пульса на сонных артериях является одним из информативных признаков эффективности проводимого массажа сердца при осуществлении лѐгочно-сердечной реанимации.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области тотчас ниже пупартовой связки. С целью лучшего еѐ исследования необходимо попросить больного выпрямить бедро и немного повернуть его к наружи.

Для того, чтобы исследовать, пульс на подколенной артерии необходимо повернуть больною на живот и прощупывать этот сосуд в подколенной ямке.

Задняя большеберцовая артерия ощупывается в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, а артерия тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом пространстве ближе к его проксимальной части. При подозрении на облитерирующий эндартериит обычно начинают пальпировать эти две указанные артерии, пульс на которых резко уменьшается вплоть до полного его исчезновения.

Большое дифференциально-диагностическое значение при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет обнаружение характерных различий величины пульса на руках и ногах. Это наблюдается при сужении перешейка (коарктации) аорты, при которой значительно уменьшается величина пульса на ногах, в то время как на артериях рук и сонных артериях величина пульсовых волн остаѐтся нормальной или даже увеличенной.

При болезни Такаяси обнаруживается полное исчезновение пульса (акротизм) на крупных сосудах, отходящих от дуги аорты (сонные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) вследствие облитерирующего артериита.

Пальпация органов брюшной полости

Пальпация живота является одним из основных физических методов исследования для диагностики органов брюшной полости. Значение этого метода для современной клиники трудно переоценить несмотря даже на то, что за последнее время появился ряд довольно информативных методов исследования, таких как эндоскопия, радиоизотопная диагностика и др.

Разработка и внедрение этого метода принадлежит отечественным терапевтам (В. П. Образцов, Н. Д., Стражеско, В. X. Василенко и др.), которые дали научное обоснование этому методу, описали нормальную пальпаторную картину органов брюшной полости и изменение ее при патологии.Необходимо подчеркнуть, что овладение методом пальпации и использование его в целях диагностики, является чрезвычайно важной задачей и требует от вступающего в клинику тщательного изучения этого метода и постоянных упражнений. Только умелое применение этого метода исследования даѐт возможность своевременно выявить патологические изменения со стороны органов брюшной полости и тем самым позволяет целенаправленно назначить дополнительные методы исследования (рентгенологический, эндоскопический, биопсия и др.) для уточнения характера патологического процесса.

Цель пальпации:

—установить, находятся ли органы брюшной полости в нормальном физическом состоянии и нормальных топографических состояниях;

—обнаружить патологический процесс, нарушающий морфологическое состояние, топографическое состояние и функцию того или иного органа (органов) брюшной полости и составить представление о его локализации, природе и характере.

для реализации этой цели используют два вида пальпации — поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию по Образцову и Стражеско.

Общие правила пальпации

1. Больной должен спокойно лежать, на кушетке или не слишком мягкой постели с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и неглубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием" (дышать «животом»); под головой должна быть не особенно мягкая подушка; мускулатура брюшного пресса, по возможности должна быть расслаблена

2. Врач сидит с правой стороны кровати и лицом к больному на стуле, высота сиденья которого должна быть вровень с кроватью больного; для удобства при пальпации таз врача должен быть на уровне таза исследуемого; руки врача должны быть тѐплыми, сухими с коротко остриженными ногтями.

3. Исследование необходимо проводить в теплом помещении; живот больного следует обнажить и осторожно, не причиняя боли приступают к исследованию органов брюшной полости; необходимо помнить о том, что грубая пальпация и пальпация холодными руками вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что препятствует ощупыванию брюшной полости.

4. Больным со вздутым животом ( запор, метеоризм) необходимо предварительно назначать слабительные и клизмы для того, чтобы освободить кишечник, иногда для полного расслабления мускулатуры брюшного пресса нужно производить исследования в тѐплой ванне.

5. Пальпацию органов брюшной полости необходимо проводить в двух положениях больного — в вертикальном и горизонтальном; пальпация в вертикальном положении больного нередко позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущения и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лѐжа: в положении стоя наиболее доступна пальпации подложечная область и боковые отделы брюшной полости (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезѐнки, почки, слепая кишка).

Поверхностная ориентировочная пальпация

Этот вид пальпации живота с учѐтом еѐ результатов предваряет методическую глубокую пальпацию по методу Образцова— Стражеско.

Целью поверхностной пальпации является:

—получение общего представления о состоянии передней брюшной стенки;

—выявление точек и зоны болезненности;

—оценка мышечного напряжения брюшного пресса;

—обнаружение грыжевых выпячиваний и поверхностных образований.

Техника и методика поверхностной пальпации живота

Исследующий принимает описанное выше положение и прикладывает плашмя ладонь правой руки на живот больного. Затем слегка согнутыми пальцами, не стремясь проникать внутрь брюшной полости, начинает осторожно ощупывать все области " живота, обращая внимание на напряжение брюшного пресса, наличие болезненности и еѐ локализацию.

Согласно методике, пальпацию начинают с левой паховой области (при условии отсутствия жалоб больного на боли в этом участке живота) и затем, тщательно пальпируя в симметричных участках живота слева и справа (сравнительная пальпация), постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. При наличии у больного жалоб на боли в левой паховой области, последовательность пальпации необходимо изменить и выполнять еѐ надо с наименее болезненного участка живота.

Во время пальпации надо обращать внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, наличие в ней образований (липомы и др.). Определяют напряжение брюшной стенки, зон поверхностной и более глубокой болезненности. Мышечное напряжение мышц брюшной стенки наблюдается над органом, поражѐнном воспалительным процессом и особенно если вовлекается в процесс брюшина. При остром воспалении брюшины (перитоните) как разлитом (перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, аппендикса и др.), так и местном (гнойный аппендицит, холецистит, панкреатит и др.), локальное давление, помимо мышечной защиты, вызывает сильную боль, которая ещѐ более усиливается при внезапном прекращении и отнятии пальпирующей руки от живота больного (симптом Щѐткина — Блюмберга).

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости и наличие больших опухолей. После ориентировочной пальпации приступают к глубокой методической пальпации по методу Образцова — Стражеско, которая дает возможность для наиболее детального и всестороннего ознакомления с состоянием органов брюшной полости и их топографией.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско

Методической этот вид пальпации назван потому, что она производится по установленным следующим правилам и в определѐнной последовательности. Кроме того, ряд авторов именуют еѐ топографической пальпацией, подчѐркивая тем самым, что при выполнении этого метода исследования необходимо всегда помнить об анатомических соотношениях брюшной полости, о форме, физических свойствах органов, их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституциональных особенностей больного, состояния питания, расслабления мышц брюшного пресса.

Правила пальпации

1. Положение больного и врача такое же. как при поверхностной пальпации.

2. Ощупывание производят правой рукой или так называемой двойной рукой (правая рука ощупывает, а левая рука прикладывается на правую сверху и надавливается на неѐ) или же используется бимануальная пальпация, при которой ощупывание осуществляется одновременно обеими руками, точнее органы прощупываются между двумя руками.

3. При пальпации одной правой рукой необходимо надавливать другой рукой на брюшной пресс в стороне от поля пальпации с целью уменьшения или преодоления в этом месте сопротивления брюшной стенки.

Методика пальпации

Первый момент — установка рук врача: ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами прикладывается плотно плашмя на переднюю брюшную стенку больного, причѐм таким образом, чтобы пальпирующие пальцы были расположены перпендикулярно к исследуемой части кишки или ближе к краю исследуемого органа.

Второй момент пальпации заключается в сдвигании кожи и образовании кожной складки с той целью, чтобы в дальнейшем движения пальпирующей руки не ограничивались натяжением кожи.

Третий момент — погружение руки вглубь живота при каждом выдохе, при котором наступает расслабление брюшной стенки (при вдохе давление, оказываемое пальпирующей рукой, несколько уменьшают, чтобы не вызвать напряжения мышц брюшного пресса) и, таким образом, постепенно доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

Четвѐртый момент — скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом движения пальпирующей руки совершаются вместе с кожей; необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальпирующие пальцы придавливали орган к задней стенке и в момент выдоха начинали скользить, перекатываясь через исследуемый отрезок кишки или кривизну желудка; за этот промежуток времени необходимо определить локализацию органа, его подвижность, болезненность, консистенцию, размеры, диаметр, состояние поверхности и дать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса.

При пальпации органов брюшной полости важно придерживаться принципов, изложенных В. П. Образцовым.

Первый принцип — двойная проверка обнаруженных пальпаторных данных, например, чтобы быть уверенным в том, что прощупываемый

отрезок кишечника есть подвздошная кишка, необходимо найти слепую кишку; для определения большой кривизны желудка данные пальпации

проверяют перкуссией и перкуторной пальпацией этого органа.

Второй принцип заключается в том, что исследование органов брюшной полости должно производиться по строго определенному плану, начиная с более доступных для пальпации и ощупывая в последнюю очередь болезненный участок живота. Наиболее рациональна следующая последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезѐнка, 12-ти перстная кишка, поджелудочная железа, почки.

Сигмовидная кишка

имеет S-образную форму, расположена косо в левой подвздошной впадине (в направлении сверху вниз и слева направо) и еѐ ось приблизительно проходит на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.

Пальпацию производят сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами, которые располагают перпендикулярно оси сигмовидной кишки. Пальпаторные движения направлены справа сверху и вниз кнаружи. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки, в течение 3—5 дыхательных движений безболезненно для больного достигают задней стенки брюшной полости, после чего, также во время выдоха, производят скользящие движения пальцами поперѐк сигмовидной кишки и указанном направлении, то есть кнаружи и книзу.

• норме сигмовидная кишка у здоровых людей пальпируется в 90—95% случаев, за исключением тучных субъектов и при чрезмерном метеоризме. При глубокой пальпации эту кишку обычно можно обнаружить в нижнепупочной и надлобковой областях. Если сигмовидная кишка не определяется в этом месте это означает, что она находится в какой-то другой области живота, как правило, вследствие длиной брыжейки и чрезмерной подвижности кишки. У здорового человека сигмовидная кишка безболезненна и прощупывается на протяжении 20—25 см в виде гладкого, слегка плотноватого, очень вяло и редко перистальтирующего цилиндра, хорошо смещаемого в ту или другую сторону в пределах 3—5 см.

• патологических случаях при пальпации сигмовидной кишки можно определить бугристость, болезненность и утолщение еѐ стенки. Кишка может быть фиксирована спайками при наличии большого количества газа в ней отмечается урчание, плеск и вздутие.

Слепая кишка

Слепая кишка представляет собой цилиндр, несколько расширяющийся книзу и с закруглѐнным дном, диаметром 2—3 см. Она расположена в правой подвздошной области и обычно лежит на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (на 5 см от ости подвздошной кости). Пальпацию слепой кишки проводят по этой линии или параллельно ей. При еѐ ощупывании обычно находят и некоторую часть восходящей кишки на расстоянии 10—12 см, то есть тот отдел толстой кишки, который в клинике получил название «тифлон» (отсюда наименование воспалительного процесса в этом отделе толстой кишки — тифлит).

В норме слепая кишка пальпируется в 80—85% случаев в виде умеренно напряжѐнного цилиндра, урчащего при надавливании на него. Она безболезненна, пассивная подвижность еѐ в 2— 3 см. В патологических условиях слепая кишка может прощупываться в виде бугристого образования (например, при раке, туберкулѐзе). При наличии воспаления в кишке, она становится болезненной, теряет подвижность, даѐт урчание, распирается газами.

Червеобразный отросток и подвздошная кишка

При пальпации правой подвздошной области можно прощупать в 80-85% случаев не всю подвздошную кишку, а только еѐ конечную часть протяжѐнностью 15-20 см, которая поднимается снизу и слева из малого таза и соединяется с толстой кишкой. Пальпация этого отрезка тонкой кишки производится по направлению сверху вниз и слева направо в глубине правой подвздошной впадины.

• норме терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в виде мягкого, легко перистальтирующего и пассивно подвижного цилиндра толщиной приблизительно в мизинец, который при выскальзывании из- под пальцев издаѐт довольно громкое урчание.

• патологических условиях подвздошная кишка при прощупывании может быть спазмированной плотной, резко болезненной и малоподвижной (например, при болезни Крона).

Прощупывать червеобразный отросток можно только в том случае, если он не закрыт тонкими кишками или слепой кишкой, то есть при ретроцекальном его месторасположении он не доступен пальпации. Обнаружить червеобразный отросток намного легче, если предварительно найти слепую кишку и m. psoas, на которой лежит отросток. Для ощупывания этой мышцы больной должен приподнять правую ногу. Червеобразный отросток лучше прощупывается на сокращѐнном" брюшке этой мышцы.

У здоровых людей отросток пальпируется только в 20—25% случаев в виде очень тонкой, толщиной с гусиное перо, безболезненной трубочки, которая довольно плотной постоянной консистенции, не урчит. Иногда за отросток принимают пальпируемую дупликатуру брыжейки и лимфатический пучок. В этой связи необходимо отметить, что только тогда можно признать пальпируемый тяж за отросток, когда, кроме ясно определяемой слепой кишки, прощупывается ещѐ и примыкающая к ней часть подвздошной кишки.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците), когда происходит его утолщение, уплотнение и фиксация в результате спаек, возможность пальпаторного его определения намного возрастает.

Если отмечается напряжение мышц брюшного пресса при пальпации правой подвздошной области, то для расслабления их необходимо надавить лучевым краем кисти левой руки на область пупка.

Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки

Ощупывание этих частей толстого кишечника осуществляют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью кисть левой руки подкладывают под левую (при пальпации восходящей части), а затем под правую половину поясницы (в том случае, когда ощупывают нисходящую часть ободочной кишки), а согнутыми в суставах пальцами правой руки оказывают давление на переднюю брюшную стенку в боковых отделах живота до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и производят скользящие движения кнаружи перпендикулярно оси кишки, которая расположена вертикально в брюшной полости.

У здоровых людей эти части ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра, толщиной 2—2,5 см, умеренной плотности, обладающего пассивной подвижностью, не урчащего, безболезненного. Особое внимание при ощупывании необходимо обращать на печѐночный и селезѐночный угол ободочной кишки, где часто локализуются опухоли толстой кишки.

Желудок и его отделы

Ощупывание желудка необходимо производить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного, поскольку в положении стоя пальпации становятся доступны те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые обычно скрыты под печенью в положении лѐжа.

Пальпацию производят четырьмя сложенными и слегка согнутыми пальцами правой руки. Вначале смещают кожу живота вверх на выдохе больного, а затем осторожно проникают вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости, причѐм следует это делать постепенно, во время выдоха. Желудок или образование (опухоль), находящееся в нѐм, будучи придавленным к задней брюшной стенке, скользит под пальцами и далее выскальзывает из-под них. В это время исследующий должен составить представление о форме и величине пальпируемой части желудка. Наиболее часто и лучше таким путѐм можно прощупать большую кривизну и привратник желудка.

Большая кривизна в норме прощупывается в 50—60% случаев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, на 2—3 см выше пупка. Еѐ обычно находят ощупывая подложечную область на разных уровнях.

Для подтверждения того, что прощупывается именно большая кривизна, необходимо определить нижнюю границу желудка другими способами (перкуторным способом, определением феномена — «шум плеска», стетакустической пальпацией) и если положение найденного валика совпадает с положением нижней границы желудка, - то12 в- данном случае можно сделать заключение о том, что пальпируется ни что иное, как большая кривизна.

При опущении желудка (гастроптозе) большая кривизна может находиться ниже пупка. В этом случае становится доступной для пальпации и малая кривизна желудка.

Привратник прощупывается справа от позвоночника, под краем печени. Его направление приблизительно совпадает с биссектрисой угла, образованного средней линией тела и восстановленного к ней перпендикуляра, проведѐнного на 3—4 см выше пупка. Поскольку привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то необходимо пальпаторное движение пальцами проводить в перпендикулярном к нему направлении, то есть слева сверху вниз и вправо.

В норме привратник прощупывается в 20—25% случаев в виде перистальтирующего (то сокращѐнного, то расслабленного) тяжа, издающего иногда слабое урчание при проскальзывании из-под пальцев. При спастическом сокращении привратника (пилороспазм) он может длительно оставаться плотным и тем самым симулировать раковую инфильтрацию.

В патологических случаях при ощупывании определяется разлитая или ограниченная болезненность в области желудка и соответствующей части брюшной стенки. Ограниченная болезненность иногда определяется в виде болевых точек и часто наблюдается при язвенной болезни желудка. Болевая чувствительность при пальпации желудка связана с наличием висцеро- сенсорного рефлекса: раздражения, вызываемые болезненными процессами в желудке по центростремительным путям переходят в спинной мозг и оттуда по соответствующим центробежным нервам передаются в виде болевых ощущений в зоны Захарьина—Геда (VII—IX грудные сегменты) на кожу, мышцы и париетальный слой брюшины. При наличии выраженной болезненности ощупывание желудка может также вызвать сильное сокращение мышц брюшного пресса (мышечная защита) в результате возникающего висцеромоторного защитного рефлекса. Возникновение этого рефлекса аналогично висцеросенсорному.

Пальпация желудка дает возможность для обнаружения опухолей привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Для определения опухоли малой кривизны желудка пальпацию необходимо проводить в вертикальном положении больного.

Поперечная ободочная кишка

Эта кишка подвержена большим вариациям в своѐм месторасположении. В одних случаях она идѐт поперечно от печѐночного к селезѐночному углу, несколько свисая вниз в центре, в других — она опускается низко, достигая малого таза. Иногда поперечная ободочная кишка направлена по диагонали к высоко расположенному селезѐночному углу. Поскольку положение еѐ непостоянно, то прежде чем пальпировать эту часть толстого кишечника необходимо определить нижнюю границу желудка, используя «перкуторную пальпацию» по Образцову. Отступив книзу на 2—3 см от найденной нижней границы желудка, приступают к пальпации поперечной ободочной кишки. Исследование производят сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами правой руки или обеих рук (бимануальная пальпация). Положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии ниже предварительно найденной нижней границы желудка, отодвигают кожу живота несколько вверх и начинают постепенно погружать руку (руки), пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, до соприкосновения с задней стенкой живота и затем скользят по ней книзу.

Физические свойства прощупываемой кишки зависят от еѐ содержимого: чем плотнее содержимое, тем более плотной пальпируется кишка. Кишка, переполненная газами, становится мягкой.

• норме поперечная ободочная кишка прощупывается в 60— 70% случаев в виде дугообразного и поперечно идущего цилиндра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и не урчащего.

• патологических условиях при пальпации кишки можно определить бугристость или твѐрдые конгломераты (опухоль), а также сужение кишки, причѐм выше сужения прощупывается раздутый еѐ участок с наличием перистальтики и громкого урчания.

Печень и желчный пузырь

Ощупывание печени, особенно при еѐ заболевании, необходимо проводить вначале поверхностной пальпацией, которая позволяет выявить зону болезненности правого подреберья, обнаружить еѐ увеличение. Сильная локальная болезненность отмечается на передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите и желчной колике даже при лѐгком прикосновении пальпирующих пальцев с брюшной стенкой. При наличии хронического холецистита выявляется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, которая локализуется на месте пересечения рѐберной дуги наружным краем правой прямой мышцы живота.

Затем приступают к глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско, которая позволяет уточнить еѐ нижнюю границу, очертания края, консистенцию, выявить болезненность и патологические образования.

Пальпацию печени необходимо производить как в вертикальном положении, так и в горизонтальном положении пациента.

При пальпации печени в горизонтальном положении больной должен лежать на кушетке со слегка приподнятой на подушке головой, со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, плечи должны быть приведены к туловищу, а руки положены на грудь. Приведѐнные плечи к туловищу позволяют больному делать вдох не с помощью верхнерѐберного дыхания, а за счѐт опущения диафрагмы, что обеспечивает наибольшую дыхательную подвижность печени.

Принцип глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско основан на том, что при глубоком вдохе нижний еѐ край опускается навстречу пальпирующим пальцам, натыкается на них и при соскальзывании становится ощутимым, то есть при ощупывании печени активная роль принадлежит еѐ собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам. Исследующий должен сидеть лицом к больному. Его левая ладонь должна располагаться на пояснице больного справа, а большой палец этой руки должен сдавливать рѐберную дугу спереди. Этот приѐм мешает расширению грудной стенки на вдохе и способствует наибольшей дыхательной подвижности печени. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами врач прикладывает к животу больного ниже рѐберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Необходимо следить за тем, чтобы пальцы правой руки находились на одной линии и располагались параллельно нижнему краю печени. Чтобы правильно расположить пальцы пальпирующей руки при ощупывании нижнего края печени необходимо предварительно определить его положение путѐм перкуссии.

После установления пальпирующих рук, больного просят глубоко дышать и на выдохе постепенно проникают кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох. В это время пальпирующая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, распрямляясь в согнутых фалангах, делают небольшое движение вперѐд и встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Причѐм край печени вначале упирается в мякоть концевых фаланг пальцев, а затем выскальзывает, обходя их. В момент соскальзывания края печени с пальпирующих пальцев можно по осязательным ощущениям получить представление о еѐ состоянии. Печень необходимо пальпировать по всему подреберью.

Нормальная печень прощупывается преимущественно в вертикальном положении в 88% случаев. Край печени в норме пальпируется на 1—2 см ниже рѐберной дуги в конце глубокого вдоха. Пальпация его безболезненна; он несколько заострѐн, ровный, поверхность гладкая.

Нижний край печени в норме прощупывается, в основном, по продолжению правой средне-ключичной линии; слева от этой линии пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц, а справа она скрыта под рѐберной дугой.

В патологических условиях, когда печень увеличивается в размере и становится плотной еѐ можно прощупать по всем линиям. Болезненность при пальпации печени ощущается при наличии еѐ воспалительного поражения с переходом воспаления на капсулу печени или

при быстром еѐ растяжении (например, за счѐт застоя крови в печени в результате сердечной недостаточности). В частности, тромбоэмболия лѐгочной артерии, сопровождающаяся острой правожелудочковой недостаточностью, вызывает резчайшую боль в печени (печѐночная глаукома) вследствие перерастяжения застойной кровью капсулы печени.

Печень здорового человека (в случае, когда она доступна пальпации) имеет мягкую консистенцию. При гепатитах, гепатозах, застойной печени она становится плотной. Очень плотной пальпируется печень при циррозе, причѐм еѐ край становится острым, поверхность мелко или крупнобугристой. При метастазах рака в печень поверхность еѐ напоминает булыжную мостовую, становится каменистой плотности.

При наличии асцита весьма трудно или невозможно выполнить пальпацию. В этом случае пальпацию производят в вертикальном или диагональном положении пациента на левом боку. Если в брюшной полости имеются большие скопления жидкости, то можно воспользоваться так называемой баллотирующей пальпацией печени: руку прикладывают на живот ниже рѐберной дуги и пальцами наносят лѐгкие толчки, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы находится во взвешенном состоянии, то есть плавает в жидкости и при толчках вначале отходит вглубь, а затем движется вперѐд, ударяясь о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). При чрезмерном скоплении жидкости в брюшной полости пальпацию печени можно осуществить только после абдоминальной пункции — парацентеза, с помощью которого извлекают эту жидкость из брюшной полости.

Желчный пузырь пальпируют в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рѐберной дугой. Глубокая пальпация по

методу Образцова — Стражеско в этой области позволяет исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, так как он мягкой консистенции и почти не выступает из-под края печени. При наличии в нѐм камней, раке поджелудочной железы, его водянке, желчный пузырь становится доступным пальпации. В случае воспалительной инфильтрации стенки пузыря, скопления камней в нѐм, он пальпируется в виде овального образования. При сдавлении общего желчного протока опухолью желчь, накапливаясь в пузыре, значительно растягивает его и в этом случае он прощупывается в виде эластичного грушевидного мешка, как правило безболезненного и баллотирующего (совершающего боковые маятникообразные движения). Этот признак обозначается как положительный симптом Курвуазье. Например, при закупорке общего желчного протока камнем, желчный пузырь не растягивается, так как его стенка становится плотной в результате развития сопутствующего воспалительного процесса (холецистита), а кроме этого пальпация желчного пузыря становится болезненной и он не баллотирует, то есть желчный пузырь неподвижен вследствие спаек как' результат сопутствующего перипроцесса (перихолецистита).

При заболеваниях желчного пузыря пальпация позволяет выявить определѐнные точки болезненности, имеющие диагностическое значение для верификации обострения воспалительного процесса: симптом Кера (болезненность в точке желчного пузыря при вдохе), симптом Лепене

(болезненность при поколачивании области правого подреберья на вдохе), симптом Мерфи (болезненность в точке желчного пузыря при надавливании на неѐ в сидячем положении пациента. Врач при этом должен находиться сзади больного), симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы с иррадиацией боли в точку желчного пузыря. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который при заболеваниях желчного пузыря и печени раздражается.

Селезѐнка

Пальпацию селезѐнки предпочтительнее проводить в положении больного на боку, но можно также и в положении лѐжа. В первом случае пациент лежит на правом боку, голова его должна быть несколько наклонена вперѐд к грудной клетке. С целью максимального расслабления брюшного пресса и некоторого смещения селезѐнки кпереди, что способствует лучшему прощупыванию этого органа, больного просят согнуть левую руку в локтевом суставе и приложить еѐ к передней поверхности грудной клетки, правую ногу вытянуть, а левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Больному предлагают «дышать животом». Исследующий сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача прикладывается к левой половине грудной клетки пациента между VII и X рѐбрами по подмышечным линиям и сдавливает грудную клетку для ограничения еѐ движения при дыхании. Правая рука исследующего со слегка согнутыми в последних фаланговых суставах пальцами располагается на передне-боковой поверхности брюшной стенки у левого края рѐберной дуги больного, обычно у места соединения с ней X ребра. Затем правая рука врача давит на брюшную стенку больного во время выдоха, в результате чего образуется карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох, во время которого селезѐнка смещается вниз под действием опускающейся диафрагмы и своим передне-нижним краем приближается к пальпирующим пальцам, упирается в них, а потом проскальзывает под ними. Этот приѐм повторяют несколько раз для того, чтобы исследовать весь край селезѐнки, обращая внимание при этом на еѐ размеры, болезненность, консистенцию, форму, смещаемость, наличие вырезок на еѐ переднем крае.

В нормальных условиях селезѐнка не пальпируется. Она становится доступной ощупыванию в основном при еѐ увеличении и крайне редко — при значительном опущении органов брюшной полости (выраженный энтероптоз).

Увеличение селезѐнки наблюдается при острых и хронических инфекционных заболеваниях:

— брюшной и возвратный тиф; вирусный гепатит; сепсис; малярия.

При заболеваниях кроветворной системы: острые и хронические лейкозы; гемолитическая анемия; тромбоцитопеническая пурпура. При болезнях печени и селезѐнки: острый и хронический гепатит; циррозы печени; тромбоз и сдавливание селезѐночной вены и др. При большинстве указанных заболеваний селезѐнка при еѐ ощупывании безболезненна, но становится особенно болезненной при инфаркте

этого органа, явлениях периспленита и быстром еѐ увеличении, которое способствует перерастяжению еѐ капсулы вследствие застоя крови в ней при тромбозе селезѐночной вены.

Изменение плотности (консистенции) селезѐнки бывает выраженным при хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах, когда она становится очень плотной; напротив, при острых инфекционных заболеваниях плотность селезѐнки не велика, а при сепсисе она особенно мягка, своеобразной тестоватой консистенции.

Поверхность селезѐнки при доступности еѐ пальпации обычно ровная, гладкая. При наличии периспленита, втяжений от перенесѐнных ранее инфарктов селезѐнки отмечается неровность еѐ края и поверхности; особенно явно бугристость еѐ поверхности наблюдается при эхинококке, кистах или сифилитических гуммах.

Подвижность селезѐнки значительна, но при перисплените она резко ограничена. В остальных случаях при резком увеличении селезѐнки дыхательная еѐ подвижность отсутствует, однако еѐ обычно все же удаѐтся смещать рукой при пальпации.

При обнаружении резко увеличенной селезѐнки констатируют наличие спленомегалии (большой селезѐнки). Нередко при циррозе печени, лейкозах пальпаторным способом устанавливается наличие не только увеличенной селезѐнки, но и одновременно увеличенной печени. Такой признак носит название гепатоспленомегалии (большой печени и селезенки).

Двенадцатиперстная кишка

Пальпацию двенадцатиперстной кишки проводят на участке живота выше и правее пупка. В норме этот начальный отдел тонкой кишки, начинающийся непосредственно от желудка не прощупывается и только в редких случаях можно пропальпировать горизонтальные его части.

При глубокой пальпации двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни важное диагностическое значение имеет определение в зоне расположения язвенного дефекта локальной болезненности, совпадающей с субъективной локализацией боли. При обострении заболевания этот признак наблюдается в 80% случаев. Кроме того, в области локализации язвенного дефекта нередко можно пальпировать воспалительный ин-фильтрат.

Доступной пальпации двенадцатиперстная кишка становится при хроническом дуодените. В этом случае она прощупывается уплотнѐнной и болезненной.

Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы в норме весьма затруднительна вследствие еѐ глубокого анатомического расположения и мягкой консистенции. При использовании глубокой пальпации по методу Образцова—Стражеско нормальную поджелудочную железу можно прощупать только в 4% случаев и, как правило, у худощавых лиц со сравнительно слабым развитием брюшной стенки.

• связи с этим предпочтительнее использовать три специальных приѐма прощупывания поджелудочной железы, разработанные Гроттом, которые, как он утверждает, в соответствующем сочетании позволяют пальпировать железу у 75% мужчин и 96% женщин.

• первом положении исследование пациента укладывают на спину. Больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и подложить под поясницу сжатую в кулак правую или левую руку. Обе руки с полусогнутыми пальцами исследующий кладет на поверхность кожи левого подреберья больного примерно на 3—4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи смещается кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшных мышц, руки исследующего погружаются вглубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки еѐ, а затем скользят вниз.

При выраженном опущении органов брюшной полости, дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа толщиной 1—2 см. Характерной особенностью поджелудочной железы в отличии от кишечника является отсутствие звуковых явлений при пальпации (урчание) и почти полная неподвижность, так как железа не имеет брыжейки. При пальпации необходимо отличать поджелудочную железу от большой кривизны желудка и поперечно ободочной кишки.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину туловища вперѐд и влево (поза «просящего»). Врач становится спереди и справа от пациента и правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную посредине между пупком и левым подреберьем.

• третьем положении больной лежит на правом боку, немного согнув колени и отбросив за голову правую руку. Врач становится перед больным

• старается правой рукой проникнуть в область между пупком и левым подреберьем, а левой рукой, расположенной сзади на левой поясничной области ниже рѐберной дуги, фиксирует больного. Особенно хорошие результаты получают при сочетании всех трех приѐмов исследования.

Для лучшего прощупывания хвоста поджелудочной железы необходимо использовать метод Мейо-Робсона. Больной укладывается на правый бок с наклоном вперед около 45°. Левую ногу больной слегка сгибает в коленном суставе и кладѐт на правую ногу. Врач прощупывает пальцами левой руки, а правой рукой фиксирует положение больного. При попытке нащупать поджелудочную железу пальпирующая рука волнообразными движениями постепенно проникает вглубь в левое подреберье. На первом этапе пальпации врач пытается оттеснить желудок вправо, после чего проникает к позвоночнику. Хвост железы прощупывается в виде плотного шнура, неподвижного и слегка болезненного.

При заболеваниях поджелудочной железы путѐм пальпации можно получить весьма ценные результаты о еѐ величине, плотности и чувствительности. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы она прощупывается в виде плотного, неровного и болезненного тяжа.

Важное диагностическое значение при заболеваниях поджелудочной железы имеет обнаружение пальпаторным способом болезненных точек в характерных местах живота. Место их расположения зависит от преобладания болезненного процесса в той или иной части железы. При преимущественной локализации процесса в головке болезненность при прощупывании отмечается в треугольнике Шоффара — так называемой панкреатохоледоховой зоне. При заболевании хвоста поджелудочной железы болезненность локализуется в точке Мейо-Робсона (точка соединения наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой рѐберной дуги).

Почки

Пальпация почек у здоровых лиц доступна лишь в случаях ослабления брюшного пресса при резком похудании, когда почки смещаются несколько вниз. В остальных случаях прощупывание весьма затруднено вследствие их анатомического расположения (почки прилегают к задней брюшной стенке и спереди прикрыты рѐберной дутой).

В патологических условиях почки хорошо прощупываются только при их увеличении в 1,5—2 раза (киста почки, новообразование или метастазы), при смещении почек опухолью или блуждающей почке.

Прощупывание почек осуществляется двумя способами. Это бимануальная баллотирующая пальпация по методу Образцова— Стражеско, выполняемая у больного при горизонтальном его положении — лѐжа и по методике С. П. Боткина в вертикальном положении пациента.

При пальпации в положении лѐжа, больного укладывают на спину, ноги предлагают ему вытянуть, а руки свободно положить на грудь, голова должна находиться на низком изголовье. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса, что облегчает прощупывание почек.

Врач садится справа от больного, левую ладонь подкладывает ему под поясницу ниже рѐберных дуг таким образом, чтобы кончики пальцев располагались недалеко от позвоночника справа. При пальпации левой почки ладонь левой руки продвигают к левой поясничной области больного. Правую руку со слегка согнутыми пальцами в концевых суставах прикладывают к коже соответствующей стороны живота больного ниже рѐберной дуги и перпендикулярно к ней; отступая несколько кнаружи от прямых мышц живота. Затем больному предлагают расслабить мышцы живота и дышать «животом» ровно и глубоко. Правая рука врача постепенно погружается на выдохе больного вглубь до задней брюшной полости, а левая рука одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. После того, как сблизятся руки (иногда достигается почти полное соприкосновение их пальцев, особенно у больных с расслабленным брюшным прессом) больному предлагают сделать глубокий вдох, и почка, если она опущена или увеличена опускается ещѐ ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Как только врач получит ощущение соприкосновения с почкой, он должен слегка придавить еѐ пальцами к задней брюшной стенке и произвести скользящее движение по передней еѐ поверхности, обходя нижний полюс. При этих манипуляциях исследующий должен оценить форму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность, консистенцию и смещаемость. Необходимо помнить о том, что почки в своѐм ложе фиксированы не неподвижно. В физиологических условиях при переходе тела из вертикального положения в горизонтальное, а также при дыхательных движениях диафрагмы почки смещаются вверх и вниз в пределах 2—3 см. Пассивное движение почек, обусловленное смещением их диафрагмой во время глубокого вдоха и выдоха используется при прощупывании их по методу Образцова—Стражеско.

Бимануальная пальпация (прощупывание двумя руками) помимо того, что она облегчает их прощупывание, позволяет также отличить от других органов увеличенную или опущенную почку, так как последнюю можно заставить баллотировать (колебаться). Этот признак можно получить используя методику, предложенную Гюйоном. Метод Гюйона заключается в следующем: при ощупывании почки правой рукой, пальцами левой руки необходимо наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между рѐберной дугой и длинными мышцами спины; пальцы правой руки в этот момент воспринимают своеобразное ощущение колебания почки.

Чтобы убедиться в том, что прощупываемое образование в области расположения почки действительно почка, которую можно спутать с участком толстой кишки, переполненной каловыми массами или опухолями околопочечной клетчатки (липомы, фибромы), а также с увеличенным желчным пузырѐм (на месте правой почки), увеличенной или смещѐнной селезѐнкой (на месте левой почки) необходимо помнить о ряде характерных признаков. Характерными признаками для почки является еѐ бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, пассивная смещаемость, способность баллотировать, появление белка и эритроцитов в моче после еѐ пальпации. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно не высока, поскольку, например, при развитии рака почки она может потерять подвижность, вследствие прорастания окружающих тканей, поверхность еѐ будет бугристой, консистенция плотной.

Пальпация почек в положении стоя по методу С. П. Боткина проводится по тем же правилам, что и при предыдущей методике. Врач сидит на стуле, а больной стоит слегка наклонив туловище вперѐд лицом к врачу и пытается максимально расслабить мышцы брюшного пресса.

Пальпацией по указанной методике лучше установить наличие нефроптоза (опущение почки), которое может быть трѐх степеней: первая, когда пальпируется только нижний полюс почки; вторая — пальпируется вся почка и третья степень, при которой почка значительно смещается вниз и в сторону, иногда заходя за позвоночник на противоположную сторону.

Пальпаторным способом исследуется также мочевой пузырь, который определяется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, но только в случае значительного скопления в нѐм мочи, при резком переполнении — с верхней границей у пупка. В норме мочевой пузырь прощупать не удаѐтся.