Неингаляционный наркоз

Бензодиазепины

Бензодиазепины — психотропные препараты (транквилизаторы), оказывающие анксиолитическое, седативное и противосудорожное действие. Среди дериватов бензодиазепина чаще всего применяются диазепам и мидазолам.

Объекты действия бензодиазепинов:

бензодиазепиновые рецепторы (вызывают их активацию);

рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (повышают их функции);

вставные нейроны спинного мозга (вызывают блокаду передачи нервных импульсов);

гипокамп, лимбическая система (вызывают угнетение);

татамус, гипоталамус (вызывают блокаду передачи нервных импульсов);

микросомальные ферменты печени (индуцируют их).

Препараты этой группы применяются для премедикации, седации и введения в наркоз. Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флумазенил.

Диазепам

Диазепам (седуксен, сибазон, валиум, реланиум) выпускается в ампулах из желтого стекла, каждая из которых содержит 2 мл водного раствора препарата (10 мг сухого вещества).

Действие диазепама на организм. Облегчает развитие медикаментозного сна, вызывает антеро- и ретроградную амнезию, распространяющуюся на весь период глубокого расслабления пациента. Он угнетает возбудимость афферентных и эфферентных систем головного мозга и обеспечивает защиту организма от болевого стресса.

Диазепам оказывает вегетотропное действие. С его помощью купируют предоперационную тахикардию, аритмию, артериальную гипертензию. После применения препарата и потери сознания вместе с центральной релаксацией развивается гиповентиляция (при быстром введении препарата возможна остановка дыхания).

В значительных дозах диазепам вызывает умеренную артериальную гипотензию. В клинической практике применяется для премедикации (0,05—0,2 мг/кг перорально), седации (0,05—0,1 мг/кг внутривенно) и введения в наркоз (0,3— 0,5 мг/кг внутривенно). Продолжительность действия препарата — до 20 мин. Широко используется для атаралгезии (в комбинации с фентанилом).

Преимущества диазепама: 1) потенцирует снотворное действие общих анестетиков и наркотических анальгетиков; 2) оказывает центральное миорелаксирующее действие; 3) защищает от гипоксии.

Недостатки диазепама: 1) вызывает прогнозируемый дозозависимый наркотический эффекта, не обеспечивает стадийность сна согласно классической клинической картине наркоза; 2) не обеспечивает точную управляемость анестезией; 3) способствует развитию послеинфузионных тромбофлебитов.

Мидазолам (фульсед, дормикум).

Первый из разработанных водорастворимых бензодиазепинов, имеющий наиболее короткую продолжительность действия.

Действие мидазолама на организм. Препарат оказывает выраженное гипнотическое действие, развивающееся медленнее, чем при применении натрия тиопентала. Оказывает более выраженное транквилизирующее и амнестическое действие, чем диазепам. Как и другие бензодиазепины, вызывает снижение внутричерепного давления.

При внутривенном введении в 15 % случаев вызывает апноэ, незначительно уменьшает объем сердечного выброса, снижает артериальное давление и мало влияет на частоту сердечных сокращений. Используется для премедикации (0,03— 0,075 мг/кг внутримышечно), введения в наркоз (0,1—0,35 мг/кг внутривенно) и для поддержки анестезии (20—25 мкг/кг в 1 мин).

Преимущества мидазолама: в отличие от диазепама, не вызывает боли при внутривенном введении, действует менее продолжительно, более управляемо.

Недостатки, присущие мидазоламу, характерны для бензодиазепинов (см. выше). Противопоказан пациентам с острой закрытоугловой глаукомой; не следует назначать во время родов.

При передозировке бензодиазепинов для купирования их действия применяется флумазенил — специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов.

Опиоидные анальгетики

Основными препаратами группы опиоидных анальгетиков (опиатов), используемых для премедикации, введения в наркоз, поддержания анестезии и после­операционного обезболивания, являются морфин, тримеперидин (промедол), фентанил, кроме того — не зарегистрированные в Украине суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Механизм действия опиоидных анальгетиков обусловлен стимулированием специфических опиоидных мозговых рецепторов.

В зависимости от дозы опиатов вызывают аналгезию, седацию, в высоких дозах — амнезию и потерю сознания. Опиоидные анальгетики снижают потребление кислорода головным мозгом, интенсивность мозгового кровотока и внутричерепное давление. Наркотические анальгетики дозозависимо угнетают дыхание за счет прямого угнетающего действия на дыхательный центр. Сначала после их введения снижается частота дыхания, после чего уменьшается дыхательный объем. При применении в высоких дозах или быстром внутривенном введении препараты этой группы вызывают апноэ. В зависимости от дозы угнетают кашлевой рефлекс. В терапевтических дозах мало изменяют сократительную способность миокарда и вызывают брадикардию. Кроме того, вызывают миоз, мышечную ригидность, повышают тонус мышц — замыкателей пищеварительного тракта, угнетают перистальтику, вызывают спазм желчных протоков и мышцы — замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы.

Морфин

Морфин выпускается в форме морфина сульфата. В отличие от других анальгетиков способствует выбросу гистамина. Применяется для премедикации и послеоперационного обезболивания в дозе 0,05—0,2 мг/кг внутримышечно, для поддержания анестезии (0,1 — 1 мг/кг). Снижает тонус вен и, таким образом, венозное возвращение крови, поэтому может быть эффективным при гидростатическом отеке легких.

Тримеперидин (промедол)

по силе анальгетического действия в 3—4 раза слабее морфина. Применяют главным образом для премедикации, послеоперационной аналгезии (по 10—20 мг внутримышечно). Наличие у этого препарата спазмолитического эффекта уменьшает вероятность задержки мочевыделения и метеоризма. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина.

Фентанил

— синтетический опиоидный препарат. Анальгетический эффект, вызываемый им, в 50—100 раз выше, чем у морфина. Препарат дает относительно слабый седативный эффект по сравнению с морфином. Используется преимущественно в качестве основного компонента сбалансированной общей анестезии. В дозе 50—100 мкг внутривенно вводят при операциях в случае сохраненного спонтанного дыхания. В дозе 0,5—2,5 мкг/кг или 2—10 мкг/ч — при искусственной вентиляции легких.

КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Комбинированной называется анестезия, которая достигается одновременным или последовательным применениям комбинации различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, миорелаксантов. Это позволяет значительно снизить концентрацию анестетиков в организме пациента и их токсическое влияние на него. Наркоз в таких случаях становится более управляемым, появляется возможность снижения концентрации сильнодействующего анестетика для поддержания наркоза на определенном уровне. Наиболее часто используются комбинации анестетиков для внутривенного и ингаляционного применения.

Тотальная внутривенная анестезия. При такой разновидности анестезии применяют, как правило, комбинацию нескольких анестетиков для внутривенного применения. Обычно их вводят путем непрерывной инфузии. Чаше всего применяется анестетик короткого действия — пропофол в комбинации с фентанилом или другим анальгетиком.

В первые 10 мин пропофол вводят в дозе 10 мг/кг, в последующие 10 мин — 8 мг/кг, следующие 8 мин — 6 мг/кг. Удобнее всего производить инфузию автоматическим шприцем с помощью целевой установки. Скорость инфузии при этом непрерывно рассчитывается микропроцессором, встроенным в установку. Необходимая доза препарата отображается на дисплее автоматического шприца.

Сбалансированная анестезия. Для сбалансированной анестезии используют комбинацию наркотических анальгетиков (морфина, фентанила, суфентанила) с изофлураном (0,5 %) или пропофолом (50—200 мг/кг в 1 мин).

Атаралгезия — многокомпонентная сбалансированная анестезия, основанная на применении препаратов группы бензодиазепинов в сочетании с наркотическими анальгетиками. За счет использования седативных, транквилизирующих и анальгетических препаратов достигается состояние атараксии (буквально этот термин означает «невозмутимость, хладнокровие, спокойствие») и выраженной аналгезии.