Предоперационный осмотр и подготовка пациента к оперативному вмешательству и анестезии
Подготовка пациента к анестезии является частью общей предоперационной подготовки, в которой должны участвовать хирург и анестезиолог. Она начинается с осмотра пациента (при плановых оперативных вмешательствах осмотр проводится за несколько дней до операции или накануне, при экстренных — непосредственно перед операцией). В процессе осмотра изучается анамнез, результаты клинических, функциональных и лабораторных исследований.
Анамнез. При изучении анамнеза следует уточнить, не имел ли ранее пациент оперативных вмешательств, переливаний крови, если имел, то как перенес их, какие препараты являются неприемлемыми; имеет ли он аллергические заболевания, особенно бронхиальную астму. Важно также выяснить, не страдает ли пациент флебитом или тромбофлебитом, поскольку наличие этих видов патологии является основанием для специальной подготовки к операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. При высоком риске их возникновения целесообразно вводить пациенту прямые антикоагулянты за 10—12 или за 1 ч до оперативного вмешательства.
За 2 ч до оперативного вмешательства желательно назначение 500 мл 5 % раствора глюкозы для предупреждения развития чрезмерного катаболизма во время операционного стресса, а также для стабилизации показателей углеводного обмена.
В процессе изучения анамнеза необходимо уточнить, какие заболевания сердца, легких, печени, почек и других органов перенес пациент, какие препараты употреблял (кортикостероиды, гипотензивные средства, антикоагулянты, сердечные гликозиды). Как известно, под действием эфирного наркоза обостряется хроническая пневмония, а большинство анестетиков ухудшает функцию почек. Наркоз галогеносодержащими анестетиками у пациентов с патологией печени может способствовать развитию у них печеночной недостаточности.
Кроме того, необходимо обратить внимание на психическое состояние пациента и при наличии повышенной возбудимости назначить перед операцией седативные средства. Следует выяснить наличие у него вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания), так как при них часто возрастает риск осложнений и повышается стойкость к влиянию общих анестетиков.
Предоперационный осмотр и подготовка пациента к оперативному вмешательству и анестезии
Осмотр. Во время осмотра пациента особое внимание необходимо уделить тем признакам, которые могут воспрепятствовать проведению наркоза или привести к развитию осложнений после операции или анестезии. В первую очередь необходимо выяснить, сохраняется ли носовое дыхание. Также убедиться в наличии или отсутствии у пациента съемных зубных протезов, шатких зубов, которые могут быть повреждены при интубации, введении межзубной распорки или во время тампонады ротовой полости. Последнюю перед операцией желательно санировать (удалить или вылечить кариозные зубы), поскольку при наличии у пациента нездоровых зубов могут развиться послеоперационный паротит и осложнения со стороны легких.
Следует обратить также внимание на конфигурацию лица пациента. У тучного человека с рыхлыми щеками ротовая полость зачастую имеет небольшие размеры, поэтому при введении ему ларингоскопа и интубационной трубки вероятны определенные трудности. Если щеки запавшие, то плотно приложить маску к лицу затруднительно. При этом образуется щель, через которую будет выходить газонаркотическая смесь, что усложняет проведение наркоза.
Необходимо учитывать также и ширину рта. Если рот узкий, маленький, следует использовать роторасширительный клинок небольшого размера. Если передние зубы длинные, шея толстая и короткая, могут возникнуть трудности при интубации. В этом случае нужно применить специальный проводник. Особенно сложно выполнять интубацию трахеи пациенту с анкилозом или ограничением подвижности височно-нижнечелюстного сустава, кривошеей, послеожоговыми рубцами. В подобных случаях целесообразно применить назофарингеальный наркоз, интубацию трахеи через носовые ходы или провести наркоз через трахеостому.
Для предварительного определения достоверности сложной интубации используют тест Маллампати: пациент сидит напротив анестезиолога и по его просьбе широко открывает рот. При осмотре ротовой полости анестезиолог определяет принадлежность увиденной картины одному из четырех классов (рис. 19). С клинической точки зрения класс I свидетельствует о легкой интубацию трахеи, тогда как классы III и IV — о значительной вероятности сложной интубации. На результаты теста Маллампати влияют способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и других структур ротовой части глотки (ротоглотки), а также подвижность атланто-затылочного сустава.
Кроме теста Маллампати для прогнозирования сложной интубации используют клинические тесты.
Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом следует измерять от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой шее. В норме эго расстояние составляет более 6,5 см. Оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани пациента. При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом более 6 см интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако если это расстояние менее 6 см, интубация может быть осложненной.
Расстояние между подбородком и грудиной следует измерять от кончика подбородка до кромки яремной ямки грудины при разогнутой шее. Оно зависит от ряда факторов, основным из которых является способность пациента полностью разогнуть шею. Этот тест также может оказаться полезным для прогнозирования сложной интубации трахеи при расстоянии между подбородком и грудиной свыше 12,5 см.
Способность пациента выдвигать нижнюю челюсть вперед позволяет оценить ее подвижность. Если пациент выдвигает нижнюю челюсть настолько, что нижние передние зубы оказываются впереди верхних, осложнений во время интубации трахеи ожидать не следует. Но если он не может выровнять верхние и нижние передние зубы в одну линию, интубация может усложняться.
При предположении наличия у пациента искривления шеи, смещения гортани и трахеи (в результате зоба, опухоли) необходимо провести рентгенологическое исследование шейной области. Пациентам, страдающим ларингитом или трахеитом, интубацию необходимо выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить слизистую оболочку трахеи.
Имеет значение и конфигурация грудной клетки. При ее деформации нарушается нормальное дыхание, чаще возникают осложнения со стороны легких. Поэтому до операции необходимо оценить размеры и эластичность грудной клетки пациента, тип и частоту дыхания.
Любое плановое оперативное вмешательство, проводящееся под общей анестезией, требует определенного уровня предварительного лабораторного и клинического обследования. Пациентам индивидуально назначают рентгенологическое обследование органов грудной клетки, общий анализ мочи и крови, определение количества сахара и билирубина в крови, основных показателей свертывания крови (скорости свертывания, протромбинового индекса, фибриногена); практически у всех пациентов определяют группу крови и ее резус-принадлежность.
При наличии у пациента сопутствующих заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов. Тем не менее, анестезиолог должен уметь оценить основные признаки нарушения функциональной деятельности жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, печени, почек.