Этап развития речевого общения

Основные события на этом этапе:    - изменение содержания общения и развитие соответствующих этому функций речи как средства общения;    - овладение произвольной регуляцией речевыми средствами.    Удовлетворение познавательных интересов детей приводит к углублению их знакомства с окружающим и к вовлечению в сферу их внимания мира людей, животных и других объектов, процессов окружающего мира. Ребёнок постепенно понимает, что есть существа одушевлённые, есть неживые предметы, с которыми нельзя разговаривать. При этом перестраивается и форма общения детей - она становится внеситуативно-личностной:    - внеситуативно-личностное общение протекает на фоне игры как ведущей деятельности;    - содержанием потребности детей в общении является их потребность в помощи, взаимопонимании и сопереживании взрослого, так как совпадение мнений и оценок ребёнка со взглядами старших служит для детей критерием правильности этих оценок;    - среди мотивов общения ведущее место занимают личностные, олицетворённые во взрослом как субъекте, имеющем свои особые моральные качества, нравственные достоинства, всестороннюю богатую индивидуальность.

Вопрос 38. Зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Апраксии. Афазии

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны звукового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля). При поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария (ядерной зоны) больной не способен определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это поражение носит название «слуховая агнозия».

Слуховая агнозия – это гносическое расстройство, отражающее нарушение слухового восприятия, при сохранной элементарной чувствительности.

Виды слуховых агнозий

В зависимости от уровня поражения слуховой системы выделяют:

1. Собственно слуховую агнозию.

2. Аритмию.

3. Амузию.

4. Нарушение интонационной стороны речи (просодики).

5. Речевую акустическую агнозию.

Собственно слуховая агнозия

При поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария, ребенок не способен определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это поражение носит название слуховой агнозии.

Аритмия

При поражении височной области мозга возникают такое нарушение как аритмия. Ее симптомы были хорошо изучены А. Р. Лурия и его сотрудниками, состоят в том, что ребенок не может оценить правильно ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не может воспроизвести их. К негативным последствиям данного нарушения относят нарушение тембра речи ребенка, неспособность заучивать стихи, сокращение ребенком слов ( ребенок может выпускать слоги, например, “снеговик” – “сневик”).

Амузия – это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. Симптомом амузии не совпадает с афазическими расстройствами, что в частности, описано Д. Р. Лурия и Л. С. Цветковой, пока­завших, что у больных, страдающих амузией, может быть резкое расхождение музыкаль­ных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха. Ребенок с амузией не только не может узнать мелодию, но и оценивает ее как болезненное и непонятное переживание.

Нарушение интонационной стороны речи

Cимптомом поражения правой височной области является нарушение интонационной стороной речи. Ребенок с поражением правой височной области часто не только не различают речевых интонаций, но и сами не очень выразительны в своей собственной речи. Их речь лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто страдает пение.

Речевая акустическая агнозия

При локальных поражениях вторичных отделов височной доли, ребенок теряет возможность отчетливо различать звуки речи, у него отмечаются явления, обозначаемые термином речевая акустическая агнозия. Ребенок с таким нарушением сохраняет достаточно острый слух, восприятие предметных звуков также остается сохранным. Существенные нарушения отмечаются только при различении звуков речи. В случае массивных поражений левой височной доли все звуки речи воспринимаются как нечленораздельные шумы. В случаях ограниченных поражений этот дефект менее выражен – ребенок не может различать лишь близкие, отличающиеся лишь одним признаком ( например, звонкостью), “оппозиционные” или “коррелирующие” фонемы, хотя хорошо улавливают как тембровые особенности речи, так и ее интонацию.

Речевая акустическая агнозия является основным источником нарушения речи – сенсорной афазии.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ АГНОЗИИ

Агнозия - нейропсихологическое нарушение. Характеризуется потерей способности к восприятию предметов и явлений действительности при поражениях коры головного мозга и подкорковых структур.

При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания. Симультанная агнозия не всегда имеет отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия).

Агнозия на лица проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавание самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

ТАКТИЛЬНЫЕ АГНОЗИИ

Гнозис – предметное восприятие, узнавание. Утрата способности узнавания при отсутствии нарушений чувствительности, зрения, слуха, обоняния и вкуса носит название агнозий. Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями. Тактильными агнозиями в нейропсихологии обозначают нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. при сохранности сенсорной основы тактильного восприятия.

В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной синдромы. Подробнее рассмотрим нижнетеменной синдром. Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительствами руки и лица в 3-м поле и связаны с нарушением сложных форм тактильного гнозиса известных под названием «астереогноза», или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности, т.е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия, которые, однако, обычно коррелируют с тяжестью астереогноза. Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например, ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное или острое, или мягкое, т.е. правильно оценивает отдельные признаки предмета. Однако он не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и признаки объекта.

Таким образом, различают две формы этого нарушения: в одних случаях больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое, в других – нарушено опознание и этих признаков. Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т.е. трудности опознавания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п. – качеств, которые характеризуют поверхность предмета. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название «тактильной агнозии текстуры объекта».

При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается возможность называния пальцев руки, контролатеральной очагу поражения, а также способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемые иногда как «пальцевая агнозия»). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.

Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из 9 элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознавания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных с поражением нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается. Это феномен получил в клинической литературе название «тактильной алексии».

Некоторые авторы выделяют как специальную форму «тактильную амнестическую афазию» или «тактильную асимболию» - невозможность больного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности правильного описания объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии. При поражении верхнетеменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или «соматоагнозии»), т.е. расстройство узнавания частей тела, их расположение по отношению друг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела («гемисоматоагнозия»), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом возникают ложные соматический образы («саматопарагнозия»), в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшение частей тела (руки, головы), удвоение конечностей.

Важно отметить, что существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций при поражении теменных отделов мозга. И нижнетеменной, и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушария мозга – различны. Различны также синдромы поражения передних и задних отделов теменной области. Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностический расстройства – в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры. В целом и предметная тактильная агнозия (астереогноз), и пальцевая агнозия, и соматоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия часто связана с левосторонним поражением теменной коры.

В настоящее время изучение тактильных функций находится в основном на стадии описания разных форм тактильных агнозий при разных очагах поражения, но отнюдь не объяснения этих нарушений. Эта область ждет еще своего точного экспериментального исследования, которое могло бы объяснить и психологические и физиологические механизмы возникновения разного рода нарушения тактильного гнозиса.

АПРАКСИЯ

Апраксия – нарушение целенаправленного действия. Данные расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного акта. Движения утрачивают свою целенаправленность. Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков. Выделяют следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, апраксия пространственных соотношений, графическая, оральная.

Моторная – самая грубая форма апраксических нарушений. Нарушены действия и по подражанию, и спонтанные. Забываются самые простейшие обиходные действия.

Идеоторная апраксия характеризуется сохранностью подражательных при нарушении элементарных действий, чаще их последовательности.

При конструктивной апраксии – невозможность конструктивных действий ни по письменной, ни по устной инструкции.

Апраксия пространственных соотношений проявляется в невозможности ориентировки на местности.

При графической утрачивается способность воспроизводить графическое изображение букв.

Оральная апраксия – нарушение привычных движений языка при образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию.

При афазии могут наблюдаться агнозии: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица.