Захворювання стравоходу

В структурі захворювань травної системи у дітей патологія стравоходу не є провідною, проте, ці захворювання досить неоднорідні: спричинені переважно розладами моторики стравоходу (ахалазія стравоходу, езофагоспазм); рефлюксна хвороба, що включає недостатність кардії, гастроезофагеальний рефлекс, хронічний езофагіт; гострі запальні й деструктивні захворювання стравоходу (гострий езофагіт, опіки стравоходу, синдром Маллорі-Вейсса); аномалії і вади розвитку стравоходу (атрезія, нориці, стеноз, дивертикули стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми).

Порушення рухової діяльності стравоходу зумовлюють патологічний рух їжі 2 видів:

• затримка чи уповільнення антеградного руху

• поява ретроградного руху.

Ці порушення включають розлади перистальтики стравоходу (переважно гіпермоторні), що клінічно проявляються езофагоспазмом, і діяльності сфінктерного апарату: нижнього стравохідного сфінктера – недостатність (халазія) і ахалазія кардії. На тлі недостатності кардії закономірно виникає так звана «рефлюксна хвороба» – гастроезофагеальний рефлюкс і рефлюкс-езофагіт. Саме ці захворювання найчастіше виявляють у дітей старшого віку та у дорослих, тоді як у грудному віці переважають аномалії і вади розвитку стравоходу.

Щодо порушень верхнього стравохідного сфінктера, їх частіше спостерігають невропатолог і отоларинголог.

АХАЛАЗІЯ КАРДІЇ

(кардіоспазм, ідіопатичне розширення стравоходу)

Етіопатогенез

Термін «ахалазія» дослівно означає відсутність пересування. В основі захворювання лежить порушення діяльності стравохідного кардіального сфінктера, який під час ковтання вчасно рефлекторно не розслаблюється, що перешкоджає переходу харчових мас з стравоходу у шлунок. Це зумовлене вродженою аномалією розвитку нервових сплетінь черевної частини стравоходу, внаслідок чого блокуються рухові імпульси від блукаючого нерва. В результаті виникає стійкий спазм кардіального сфінктера, порушується перистальтика стравоходу, знижується тонус м’язів вищерозташованої частини стравоходу, виникає стійке розширення вищележачої частини.

Захворювання виявляють відносно рідко, може виникати у дітей грудного віку. На прикладі ахалазії кардії вдається простежити 3 основні синдроми, характерні для захворювань стравоходу – дисфагія, регургітація і біль за грудиною.

Клініка

Провідним і початковим синдромом є дисфагія. В період грудного вигодовування батьки відзначають, що дитина давиться під час годування, а діти ясельного віку уповільнено їдять. Більш старші діти скаржаться на утруднення рід час ковтання, яке супроводжується неприємними відчуттями, стисканнм в ділянці кардії чи мечоподібного відростка грудини, особливо при проходженні твердої їжі. Спочатку дисфагія непостійна, легкі порушення ковтання змінюються тривалими світлими проміжками. Проте, дисфагія стає постійною, підсилюється при втомі, хвилюванні, збудженні. Дитина починає їсти тільки кашоподібну чи напіврідку їжу, робить маленькі ковтки. Неприємні відчуття (переповнення, стискання, тяжкості за грудиною, утруднення дихання) зникають тільки після проходження їжі через кардіальний сфінктер.

Дисфагія супроводжується регургітацією (стравохідним блюванням), що іноді може бути першим симптомом захворювання. Вона виникає раптово, без попередньої нудоти, частіше під час чи після годування, причому блювота містить незмінену їжу і слиз, без ознак кислого вмісту шлунка. Нерідко регургітація виникає вночі, під час сну, що особливо небезпечно, оскільки може спричинити аспірацію.

Загрудинний біль виникає при переповненні стравоходу, проте, може з’являтися і за порожнього стравоходу (натще чи після блювання). Загрудинний біль іноді зникає після кількох ковтків води. Як правило, у пацієнтів виявляють ознаки вегетативно дисфункції за ваготонічним типом – схильність до брадикардії, артеріальної гіпотензії, вологі кінцівки, спазм шлунка і 12-палої кишки.

З анатомічної точки зору виділяють 2 послідовні стадії ахалазії кардії: субкомпенсації і декомпенсації:

• стадія субкомпенсації: кінетика стравоходу є гіпермоторною, розширення вищерозташованої частини немає чи воно виражене помірно. Клінічно – виявляють дисфагію, регургітацію і біль, проте, вони непостійні.

• стадія декомпенсації: за даними рентгенологічного дослідження виявляють значне розширення стравоходу, гіперкінезія стравоходу змінюється гіпокінезією.

Діагноз ахалазії кардії встановлюють на підставі рентгенологічного чи ендоскопічного дослідження.

• рентгенологічно: виявляється розширення стравоходу, у просвіті залишки їжі та рідини. Контрастна речовина затримується над кардією протягом тривалого часу; характерні рентгенологічні ознаки вигляду контуру стравоходу, що поступово звужується донизу – «кінчик моркви», «дзьоб». По мірі накопичення контрастної речовини спостерігають численні скорочення стінок стравоходу, які не в змозі проштовхнути її до шлунка. Розкриття кардії відбувається при скупченні в стравоході великої кількості контрастної речовини (вона мов би «провалюється» у шлунок).

• ендоскопічно: розширений стравохід, що слабко перистальтує, слизова оболонка не змінена чи з ознаками запалення. На стінках – залишки їжі. Дистальна частина стравоходу значно звужена, проте, фіброскоп досить легко проводиться до шлунку.

Лікування

Дієта

Їжа повинна бути механічно, хімічно і термічно щадною, багатою на білки й вітаміни. Усі продукти застосовують у кашоподібному чи напіврідкому вигляді, дуже важливо дотримувати режиму харчування. Між вечерею і нічним сном необхідний інтервал не менше 3-3,5 год. Їсти необхідно повільно, добре пережовувати їжу і запивати її кип’яченою водою.

З лікарських засобів у деяких ситуаціях доцільне призначення перед їдою місцево знеболювальних препаратів: 0,25-0,5% розчину новокаїну, анестезину. Старшим дітям рекомендують нітрогліцерин під язик (сприяє відкриттю стравохідного сфінктера). Патогенетично обґрунтоване призначення бускопану (ефективний лише в першому періоді, за наявності гіперкінезії стравоходу). Прокінетики (церукал, мотиліум, цизаприд) категорично протипоказані, оскільки вони підвищують тонус кардіального сфінктера.

Ефективна психотерапія (раціональна психотерапія, аутогенне тренування, гіпноз). Проте, хоча вона і поліпшує стан хворих, сама по собі не спроможна усунути ахалазію. Це стосується також фізіотерапії (ванни, рефлексотерапія за Щербаком) і акупунктури.

Найбільш ефективним, хоча і симптоматичним, методом лікування ахалазії кардії є кардіодилатація: у балон, встановлений в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, нагнітають повітря під високим тиском. У більшості пацієнтів у початкових стадіях захворювання після цієї процедури симптоми зникають або їх вираженість зменшується. Варіантом кардіодилатації є механічне розтягнення кардіального сфінктера з використанням гнучких бужів, діаметр яких поступово збільшують, їх проводять через стравохід до шлунка.

Відсутність ефекту при кардіодилатації чи бужуванні є підставою для проведення хірургічного лікування. Виконують операцію кардіоміотомію за Гелером, що передбачає висічення у поздовжньому напрямку м’язів на усьому протязі звуженої частини стравоходу без пошкодження слизової оболонки. Позитивні результати отримані у 70-80% спостережень. Проте, після операції нерідко виникає гастроезофагеальний рефлекс, окрім того смертність після оперативного втручання не менше 2%. Тому, показами до операції є лише неефективність кардіодилатації. Задовільні результати у дітей отримані при створенні штучного стравоходу.

ЕЗОФАГОСПАЗМ

(ідіопатичний дифузний спазм стравоходу, кардіоспазм)

Захворювання характеризується інтермітуючим, проте, сильним і тривалим спазмом стравоходу, що виникає під час ковтання. Залежно від довжини ділянки спазму виділяють сегментарний і дифузний езофагоспазм. У дітей частіше виявляють сегментарний езофагоспазм, переважно дистальної частини стравоходу.

Етіологія

В етіології захворювання важливу роль відіграють психічні чинники, зокрема, негативні емоції. У деяких хворих спазм виникає після ковтання великих шматків щільної їжі, під час поспішної їди, питті дуже холодної води, насильницькому годуванні. Проте, іноді причину захворювання встановити не вдається, у деяких хворих езофагоспазм виникає спонтанно.

Клініка

Основні симптоми езофагоспазму – біль за грудиною та дисфагія.

Біль локалізується в ділянці грудини чи в надчеревній ділянці, інтенсивний, ірадіює (у старших дітей) по передній поверхні грудної стінки вгору до шиї, в нижню щелепу, плечі. Частіше біль починається під час їди чи спонтанно, може тривати до кількох годин чи раптово зникати при зміні положення тіла чи після ковтання теплої рідини (води, чаю). Іноді спазм стравоходу виникає дуже часто (кілька разів під час їди), іноді – 1-3 рази на місяць. У деяких хворих загрудинний біль при езофагоспазмі дуже нагадує такий при стенокардії.

Напад болю, як правило, супроводжується дисфагією, іноді парадоксальною – краще проходить тверда, а не рідка їжа. Наприкінці нападу нерідко виникає зригування невеликої кількості слизу. За відсутності лікування езофагоспазм, як правило, прогресує, напади болю і дисфагії стають все частішими. Проте, загальний стан дітей порушений мало (якщо не зважати на психічну дезадаптацію), зберігається апетит, не зменшується маса тіла.

Діагноз

Рентгенологічне дослідження – їжа проходить через глотку і верхню частину стравоходу без перешкод. Як правило, спазмована лише дистальна частина стравоходу, контури якої поцятковані численними карбами, які змінюють положення, що надає стравоходу вигляду штопора. На відміну від ахалазії, проксимальний відділ стравоходу не розширений, тонус кардіального сфінктера збережений чи навіть ослаблений. Для виключення органічного ураження стравоходу – грижі, дивертикула, пухлини, які можуть спричиняти езофагоспазм, дослідження слід проводити поліпозиційно (стоячи, лежачи, за Тренделенбургом, з застосуванням компресії живота, глибокого дихання).

Лікування

Під час організації лікування хворих слід брати до уваги їх психічну дезадаптацію. Вона виникає внаслідок того, що дитина позбавлена можливості нормально їсти, повинна особливо поводитися під час їди, а іноді взагалі не може їсти в присутності інших людей. Прийом їжі, що є, досить інтимним актом, зазнає впливу негативних стресових чинників. Навіть здорова людина часом відчуває «грудку в горлі», що заважає ковтанню. Отже, при порушенні ковтання створюються умови для психічної дезадаптації, формуванню неврозу. Це зумовлює необхідність використовувати у лікуванні хворих методи психотерапії та седативні засоби.

Дітям рекомендують суворо дотримуватися режиму харчування. Заборонені дуже холодні страви і напої, газовані води. Їжу слід ретельно пережовувати. Не можна їсти поспішно, у стані хвилювання, нервового напруження. Таких дітей не можна годувати насильно.

Психотерапія: необхідно заспокоїти дитину і батьків, переконати, що захворювання не пухлинне. Використовують різні види психотерапії (раціональна, аутогенне тренування, навіювання у стані неспання). Призначають седативні засоби (настій кореня валеріани, трави собачої кропиви, броміди, седуксен, тазепам). Показані усі види фізіотерапії, які застосовують при неврозі: теплі ванни, вплив гальванічного струму на комірцеву зону за Щербаком, голкорефлексотерапія.

Медикаментозна терапія:

• спазмолітини: папаверин, ношпа, атропін, екстракт беладонни;

• холінолітики: найбільш широко застосовують бускопан, не тільки при гіперкінезії стравоходу, а й при гіпермоторних розладах жовчного міхура, дискінезії кишечника, пілороспазмі, гіпермоториці при виразковій хворобі. Завдяки вмісту брому, препарат має легкий седативний ефект. Він є м-1 і м-2-холіноблокатором, діє як на рівні парасимпатичних гангліїв, так і в стінці органа. Бускопан (гіосцин бутилбромід) випускається в драже, розчині для ін’єкцій та у вигляді ректальних свічок. Дітям до 1 року призначають всередину по 5 мг 2-3 рази/добу чи ректально по 7,5 мг до 5 разів/добу; від 1 до 6 років – по 5-10 мг чи ректально 7,5 мг 3-5 разів/добу; старше 6 років і дорослим – 10-20 мг 3-5 разів/добу;

• антагоністи іонів кальцію: блокуючи скорочення непосмугованих клітин, знижують тонус і амплітуду скорочень стінки стравоходу, ефективні при лікуванні хворих з гіпермоторною дискінезією стравоходу. Частіше застосовують ніфедипін, переважно у старших дітей. Основне призначення препарату – профілактика й усунення стенокардії. Звичайна доза для застосування всередину – по 10 мг 3-4 мг/добу.

Ізосорбиту нітрат – моно- і динітрат як прямий донор оксиду азота, також знижують тонус і амплітуду скорочень стравоходу, зменшують вираженість больового синдрому і дисфагії. Використовують ізосорбіду моно- і динітрат, які є периферійними вазодилататорами й антиангінальними препаратами. Для усунення нападу болю таблетку слід розжувати і потримати під язиком; за тривалого застосування, як правило, призначають, починаючи з 10-20 мг 2 рази/добу і підбирають дозу.

В період ремісії езофагоспазму можливе курортне лікування, але не на гастроентерологічних, а на кліматичних курортах.

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА

У поняття «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (ГЕРХ) – шифр К 21 – включають недостатність кардії (халазія кардії) і гастроезофагеальний рефлюкс та езофагіт з гастроезофагеальним рефлюксом. У 85% пацієнтів перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби неускладнений; ускладнення виникають лише на тлі важкого езофагіту (стриктура стравоходу, кровотеча, рідко – перфорація стінки органа). У дітей ускладнення бувають рідко.

Ширф К 21.0 – ГЕРХ, яка супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом з езофагітом

Шифр К 21.9 – ГЕРХ, яка супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом без езофагіту.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагiту або перебігає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомів.

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:

• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.

• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.

• Зниження резистентності слизової оболонки до ацидопептичного ураження.

• Збільшення агресивності шлункового вмісту.

• Дуоденогастральний рефлюкс.

ГЕРХ зустрічається у 8,7-17% дітей із гастроентерологічними захворюваннями, ураження стравоходу виявляються у 15% хворих із гастритами, у 38,1% – хворих із гастродуоденітами, у 100% – із виразковою хворобою 12-палої кишки.

НЕДОСТАТНІСТЬ КАРДІЇ

Виділяють первинну недостатність шлунково-стравохідного переходу, внаслідок відносної вікової незрілості шлунка і сфінктера, закономірно відмічається у дітей періоду новонародженості (перші 6 тижнів життя) і характеризується зригуванням, іноді блюванням після їди і при зміні положення тіла. Загальний стан дитини при цьому не порушений, маса тіла збільшується відповідно віку. За такої ситуації необхідно дотримувати правил годування, поступово недостатність зникає.

Вторинна недостатність кардії (халазія кардії) є наслідком анатомічних (вроджений недорозвиток нервово-м’язового апарату шлунково-стравохідного сфінктера) чи функціональних розладів діяльності шлунка і стравоходу через порушення координаційної ролі центральної та вегетативної нервової системи. Появі клінічних ознак сприяють хронічні захворювання органів гастродуоденальної зони.

Внаслідок порушення повного змикання кардії мимовільно вміст шлунка потрапляє у стравохід. При вродженому недорозвитку нервово-м’язового апарату шлунково-стравохідного сфінктера вже невдовзі після народження дитини чи на 2-3 тижні життя з’являються основні симптоми халазії – регургітація (стравохідне блювання) і блювання. Вони частіше виражені в положенні хворого лежачи на спині, лівому боці, під час крику, пальпації живота і зменшується в положенні стоячи. Дитина погано набирає масу тіла, виникає анемія, часто аспіраційна пневмонія. За тяжких форм вродженої халазії, які не піддаються консервативній терапії, проводять оперативне втручання. Недостатність кардії, що виникає на тлі порушення регуляції стравоходу і шлунка, по суті аналогічна шлунково-стравохідному рефлюксу – мимовільному, без попередньої нудоти і блювання затіканню вмісту шлунка чи шлунка та кишечника до стравоходу.

В основі шлунково-стравохідного рефлюксу лежить недостатність нижнього стравохідного сфінктера внаслідок порушення механізмів його закриття. Появі рефлюксу сприяє підвищення рівня гастрину в крові, органічне ураження м’язової оболонки стравоходу, порушення моторики шлунку (гіпертонус, підвищення внутрішньошлункового тиску, спазм сфінктера).

Клінічними проявами шлунково-стравохідного рефлюксу є часті зригування, регургітація, рідше – блювання (у маленьких дітей – згурженим молоком). Вираженість цих симптомів зменшується в положенні дитини стоячи і збільшується в положенні лежачи. Діти ясельного віку набувають звички румінації (пережовування, жуйка) мас, що відригуються. Поступово до цих скарг приєднується біль за грудиною і в надчеревній ділянці, що ірадіює в ліву лопатку, в ділянку серця, а також печія, утруднення проходження їжі по стравоходу, внаслідок його спазму.

Ці симптоми неспецифічні, тому для підтвердження діагнозу застосовують інструментальні методи (інтрастравохідну і внутрішньошлункову рН-метрію, ендоскопію стравоходу і шлунка, рентгеноконтрастне дослідження).

Діагностичними ознаками шлунково-стравохідного рефлюксу є зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, грижа стравохідного отвору діафрагми, закидання контрастної речовини зі шлунку в стравохід за даними рентгенологічного дослідження, зяяння кардії, виявлення рефлюксу за даними ендоскопії.

ХРОНІЧНИЙ ЕЗОФАГІТ

Хронічний езофагіт – хронічне ураження стравоходу з запально-дистрофічними змінами слизової оболонки і навколишніх тканин. Хронічний езофагіт – поліетіологічне захворювання, в основі якого лежить переважно шлунково-стравохідний рефлюкс на тлі недостатності кардії. Це так званий «рефлюкс-езофагіт», що виникає внаслідок спливу агресивного вмісту шлунка на слизову оболонку стравоходу.

Етіопатогенез

Захист слизової оболонки стравоходу здійснюється трьома різними, хоча і зв’язаними один з одним, механізмами:

• передепітеліальним

• епітеліальним

• постепітеліальним

Оскільки агресивні чинники діють переважно в просвіті стравоходу, основним у запобіганні ураження слизової оболонки є механізм епітеліального захисту. Він активується внаслідок збільшення кількості і поліпшення якості органічних компонентів слини (муцин, безмуциновий протеїн, простагландин Е-2, епідермальний фактор росту, який продукують слинні та стравохідні залози). У відповідь на механічне і хімічне пошкодження значно збільшується секреція слини. Механізм епітеліального захисту передбачає посилення злущування епітеліальних клітин і продукцію епідермального фактору росту; механізм постепітеліального захисту – зміну рН міжклітинної рідини. Провідну роль у механічному очищенні стравоходу від вмісту шлунка і 12-палої кишки (швидкість очищення визначає кліренс стравоходу) відіграє перистальтика, яка забезпечує негайну евакуацію факторів агресії до шлунка. Тому, за наявності патологічного рефлюксу протягом тривалого часу може не виникати езофагіт. Він формується поступово, при зниженні кліренсу стравоходу.

Виникненню хронічного езофагіту сприяють хронічні захворювання шлунка і 12-палої кишки, вогнища хронічної інфекції (тонзиліт, аденоїдит, карієс), тривале подразнення слизової оболонки гострою, гарячою, погано пережованою їжею.

Поряд з рефлюкс-езофагітом, у дітей іноді спостерігають так званий «вторинний» езофагіт на тлі захворювань крові, системних захворювань, специфічних запальних процесів (туберкульоз, кандидоз) стравоходу.

Клініка

Клiнiчнi прояви ГЕРХ пiдроздiляються на стравохiднi та позастравохiднi.

До стравохідних симптомів відносять:

• біль

• печію

• регургiтацiю

• відрижка

• дисфагiю

● Біль за грудиною чи в надчеревній ділянці – ниючий, досить постійний або гострий, нападоподібний, що виникає під час їди чи відразу після неї; іноді – відчуття стиснення за грудиною відразу після ковтання їжі. Іноді больові відчуття з’являються спонтанно, поза прийомом їжі, зокрема, під час швидкої ходьби, стрибків і навіть за форсованого глибокого дихання, що пов’язане з закидом вмісту шлунку у стравохід внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску через посилення активних скорочень м’язів живота і дихальних рухів діафрагми. Тривалість болю, як правило, не перевищує 2-3 години.

● Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на слизову оболонку стравоходу; як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче, прояви якої залежать від положення тіла (виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні), прийому продуктів харчування, які зменшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (жири, шоколад, кава, цитрусові, томати), застосування ліків (антихолiнергiчних препаратів, антагоністів кальцію, бета-блокаторiв, снодійних препаратів, нітратів, прогестерону та iн.).

При наявностi дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дітей може виникати відчуття гіркоти через закид вмісту дванадцятипалої кишки, який містить жовч.

● Регургітація (стравохiдне блювання) відчувається без попередньої нудоти під час їжі, іноді вночі, що особливо небезпечно внаслідок виникнення мiкроаспiрацiï, яка призводить до подразнення ефекторних клітин бронхів i легень.

● Відрижка – частіше повітрям, іноді кислим чи гіркотою. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як «симптом мокрої подушки».

● Дисфагія – у випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

До позастравохiдних симптомів відносять:

• отоларингологічні

• бронхолегеневі

• кардіальні

• стоматологічні

• отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;

• бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії та бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається стійкий рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат, глибоко проникає в трахею та бронхи.

• кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апное та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски», також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;

• стоматологічні – витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках – афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕРХ.

Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте, бувають випадки, коли наявні лише позастравохідні симптоми, що можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

В усіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

Для дітей раннього віку характерні часті зригування, регургітація, для дітей шкільного віку – біль за грудиною або в епігастрії під час фізичних навантажень. Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь-які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, проведених з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки).

Діагностика

● «Золотим стандартом» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючи цей метод, дослідження може не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45º (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин.

Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень рН стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2 % від загального часу дослідження (до 6,3 % - у вертикальному положенні та до 1,2 % - у положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95 %. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

● Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступінь його важкості.

Ступені езофагіту в залежності від розповсюдженості та важкості (по G.Tytgat у модифікації В.Ф.Привороцького)

Ступені езофагіту	Характеристика слизової оболонки
І ступінь	Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1см., короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.
ІІ ступінь	Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см. із частковою фіксацією в стравоході.
ІІІ ступінь	Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
ІV ступінь	Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується ризик ускладнень. Найбільш важкий із них – синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу.

Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливішим є ендоскопічний із прицільною біопсією. Загальновизнаними ендоскопічними маркерами стравоходу Барретта є:

• «Острівки» чужорідного циліндричного епітелію, так звані високі щілинні ерозії.

• Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2см. від Z-лінії.

• «Язички» вогнища як продовження слизової оболонки шлунку у нижню третину стравоходу.

• Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.

Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3см.).

● Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунку, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунку в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

● Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм.рт.ст.

● Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше, ніж на 10 хв, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

● Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зіскобів з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Лікування

Лікування ГЕРХ повинно бути комплексним та включає:

• рекомендації по режиму

• корекція харчування пацієнта

• лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу та шлунку (рівень доказовості В)

• призначення антисекреторних препаратів і антацидів (рівень доказовості В)

• використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та шлунку.

Режим

Дітям, які страждають на ГЕРХ вводяться корективи щодо способу життя, що дає можливість попередити загострення захворювання (рівень доказовості D)

Загальні рекомендації дітям щодо способу життя:

• уникнення горизонтального положення після їжі, під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см), фізичних вправ із напруженням черевної порожнини;

• обмеження прийому ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного отвору: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, транквілізатори та ін.

• зниження маси тіла;

• відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск;

• виключення підняття більше 5 кг; обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієта

Дітям із встановленим діагнозом ГЕРХ необхідно вносити корективи щодо харчування. Корекція харчування дає можливість попередити та скоротити терміни лікування загострень захворювання (рівень доказовості B)

Дієтичні рекомендації:

• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

• виключення переїдання;

• прийом їжі не менш, ніж за 3 години до сну; після їжі бажано не лежати щонайменше 1,5 години;

• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їжі;

• уникнення поспішного вживання їжі;

• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);

• уникання продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво); бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Медикаментозна терапія

Патогенетична медикаментозна терапія повинна проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ. Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації («Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines», 2009) (рівень доказовості B)

1. ГЕРХ без езофагиту (мають місце симптоми хвороби, але немає ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості:

- антациди та/або альгінати (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін., такі як маалокс, фосфалюгель, альмагель, топала, топалкан, гавіскон), призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном протягом 2-3 тижнів. Перевагу віддають алгінатам (гавіскон, топанал, топалкан), які утворюють густу піну на поверхні шлунка і при кожному епізоді рефлюкса повертаються у стравохід. Завдяки вмісту антацидів алгінати нейтралізують хлористоводневу кислоту, а при попаданні у стравохід утворюють захисну плівку, що захищає від агресивної дії шлункового вмісту.

- прокінетики (мотиліум, периліум, домперидон суспензія та ін.) по 2,5 мг на 10 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі 3 рази/добу, останній раз – на ніч, 2-3 тижні). Прокінетики підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктеру, покращують стравохідний кліренс та сприяють випорожненню шлунка.

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.

2. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості:

• блокатори Н2-гістамінорецепторів (2 покоління – група ранітидину: ранітидин, ранісан, зантак, гістак – 150-300 мг/добу; 3 покоління – група фамотидину: фамотидин, сульфамід, квамател – 20-40 мг/добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років та альгінати сумісно із прокінетиками на 3-4 тижні. Діючи на Н2-рецептори гістаміну, які містяться у парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, вони селективно інгібують секрецію хлористоводневої кислоти, зменшують об’єм шлункового соку, що супроводжується значним зниженням рівня пепсину. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну призначають 1-2 рази/добу протягом 3-4 тижнів.

3. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 3-4 ступеня тяжкості (на 3-4 тижня призначають):

• прокінетики

• інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги). Препарат приймають 1 раз/добу, середня доза складає 20 мг протягом 4-6 тижнів. Вони є препаратами вибору при важкому езофагіті, ефективно контролюють рівень рН нижньої третини стравоходу, зменшують час контакту агресивного шлункового вмісту з слизовою оболонкою. Через надмірний антисекреторний ефект їх треба обережно застосовувати дітям до 12 років. У дітей віком старше 12 років препаратом вибору є парієт (рабепразол), який блокує утворення хлористоводневої кислоти у паірєтальних клітинах шлунку, дія препарату настає швидко та триває протягом доби.

• альгінати та цитопротектори (смектит, гідрогельметилкремнієвої кислоти, сукральфат) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч.

Після медикаментозної терапії доцільно використання фізіотерапевтичних методів, які нормалізують моторні порушення завдяки стимуляції гладких м’язів стравоходу (СМТ-форез з прокінетиками) і вегетативного дисбалансу завдяки поліпшення церебральної і спинальної гемодинаміки (ДМВ на комірцеву зону, електросон).

У разі неефективності консервативної терапії (ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступень езофагіту), кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви), показана консультація хірурга.

Критерії якості лікування; забезпечення ремісії хвороби, попередження прогресування і розвитку ускладнень.

Диспансерний нагляд

Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки.

Слід враховувати, що ГЕРХ рідко буває представлена у «моноваріанті» і частіше зустрічається у поєднанні з іншими органічними захворюваннями гастродуоденальної зони, тому частота проведення курсів протирецидивної терапії, як правило, аналогічна такій при цих захворюваннях.

Частота обстеження – огляд лікарем загальної практики-сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік. Езофагоскопія 1 раз на рік. ФГДС – за показами.

Можливе призначення «терапії за вимогою» у випадку появи таких симптомів як печія, відрижка гірким або кислим, відчуття жару за грудиною. Дана терапія припускає використання антацидів та альгінатів, можливо, прокінетиків курсом до 10-14 днів. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися (залежно від лікування попереднього загострення) індивідуально.

У стадії ремісії використовують збори лікарських рослин:

1. Насіння льону, корінь алтею, листя мати-й-мачухи, коріння солодки по 20 г. 1 столову ложку збору залити склянкою окропу, нагріти на водяній бані протягом 15 хв, остудити 45 хв і процідити. Пити в теплому вигляді по 1 ст.л. 5-6 разів/день до їди.

2. Листя м’яти перцевої 20 г, коріння валеріани 20 г, квітки ромашки 10 г. Готування і застосування як збору №1.

3. Трава чебрецю 20 г, корінь алтею 20 г, листя меліси 30 г. 2 столові ложки збору залити склянкою окропу, настояти при кімнатній температурі протягом 2 годин, після чого кип’ятити 5 хв, остудити і процідити. Застосовувати всередину в теплому вигляді 5-6 разів/день до їди малими порціями (по 1 десертній або столовій ложці).

Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ, тривалість 24-30 днів. Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем – дитячим гастроентерологом, педіатром.

Основні принципи відновлювального лікування:

Обов’язкові лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

Додаткові лабораторні дослідження:

• загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів та найпростіші, копрограма (за необхідністю).

Обов’язкові інструментальні дослідження:

• інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.

• Дієтичні столи №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та 12-палої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.

• Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка:

• При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високомінералізовані води хлорино-гідрокарбонатно-натрієві, хлоридно-гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-магнієво-кальцієві, гідрокарбонатно-натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді 3 рази/день.

• При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30-40 хв. перед вживанням їжі.

• При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середньомінералізовані гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві, хлоридно-натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі 3 рази/день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3-4 тижнів.

• Пелоїдотерапія.

• Парафіноозокеритові аплікації.

• Гальваногрязелікування.

• Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту.

• Апаратна фізіотерапія:

- синусоїдальні модульовані струми (СМС);

- електросон;

- електрофорез.

• Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий.

• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування фізіопроцедур.

ГОСТРИЙ ЕЗОФАГІТ

Гострий езофагіт (ГЕ) – запальне й дистрофічне пошкодження слизової оболонки стравоходу.

Етіологічними чинниками гострого езофагіту є:

• інфекційний езофагіт

• рефлюкс-езофагіт

• езофагіт, внаслідок опіку стравоходу

• передозування антибіотиків

• інгаляційний наркоз

• деякі інфекційні захворювання – дифтерія, скарлатина, кір.

У немовлят ГЕ частіше виникає при поєднанні функціональної незрілості черевної частини стравоходу й інфікуванні через рот під час пологів чи у ранньому післяпологовому періоді. Клінічно захворювання характеризується гострим початком, зригуванням грязно-бурих слизистих мас чи їжею з домішками крові, поперхуванням. Швидко виникають і прогресують ознаки токсикозу з ексикозом, на тлі яких можливі септичний шок і серцево-судинна недостатність.

Для усунення симптомів захворювання немовлят з гострим езофагітом протягом 3-5 діб годують парентерально чи використовують тонкий термопластичний зонд; обов’язкові парентеральне введення антибіотиків, інфузійна терапія, призначення спазмолітинів чи прокінетиків, серцевих глікозидів під контролем ЕКГ; у подальшому призначають обволікальні засоби (типу альмагелю) і рослинні олії (шипшини, обліпихи). За умови своєчасної адекватної терапії токсикоз і дисфагія зникають, як правило, через 3-5 діб, ознаки ГЕ – через 10-12 діб лікування, що підтверджують за даними езофагогастрофіброскопії.

У дітей старшого віку ГЕ частіше виникає під впливом бактеріальної, вірусної чи грибкової інфекції (стрептокок і стафілокок простий, вірус герпесу, цитомегаловірус, Candida albicans). Клінічні прояви різноманітні – від дисфагії, болю під час ковтання до кров’янистих виділень з рота. Порушується загальний стан, підвищується температура тіла, озноб, спрага, слинотеча. Діагноз верифікують за даними ендоскопії, рентгенологічне дослідження значно менш інформативне.

Лікування спрямоване на усунення токсикозу, дисфагії, запалення. Призначають рідку чи напіврідку їжу, за важкого перебігу – парентеральне харчування, інфузійну терапію. Для зменшення дисфагії призначають рідкі антациди та блокатори гістаміну. Антибактеріальна терапія показана тільки за наявності мікробної інфекції. За грибкового ураження використовують ністатин, мікостин, за важкого перебігу – кетоконазол, флюконазол. При вірусній інфекції – застосування антивірусних препаратів (ацикловір та ін.).

ГЕ може ускладнитися флегмоною, абсцесом з перфорацією стінки і виникненням періезофагіту та медіастиніту.

ОПІК СТРАВОХОДУ

Опік стравоходу виникає за умови випадкового чи навмисного проковтування:

• кислот (оцтової, хлористоводневої, сірчаної, азотної)

• лугів (каустична сода, їдкий калій, аміак).

Найбільш глибокі опіки спричиняють луги – виникає глибоке розплавлення тканин; під впливом кислот утворюється поверхневий струп, що перешкоджає їх проникненню в глибокі шари. На сьогоднішній день значна частина опіків стравоходу пов’язана з концентрованою оцтовою кислотою (не менше 70% розчину), менш концентрований розчин важкого ушкодження не спричиняє. На другому місці за частотою технічні кислоти і нашатирний спирт. З інших речовин, що часто спричиняють важкі опіки, слід відзначити кристали калію перманганату. Термічні опіки виникають значно рідше – якщо дитина бере в рот окріп, опік локалізується лише в ротовій порожнині і ураження стравоходу, як правило, не виникає.

Перебіг захворювання стадійний.

І стадія (гострих запальних змін) – підвищується температура тіла, дитина неспокійна, значна слинотеча, біль при ковтанні, дисфагія. При ураженні гортані – осиплість голосу і дихальна недостатність, пов’язана зі стенозом гортані (стенотичне дихання, змішана задишка). Характерні скарги на різкий пекучий біль в роті, глотці, стравоході, надчеревній ділянці; нерідко відмічають кашель, блювання. За важкої інтоксикації виникають ознаки серцево-судинної недостатності, пригнічення свідомості.

ІІ стадія (латентна) – починається з 5-7 доби захворювання, стан дитини покращується: гострі прояви зникають, знижується температура тіла, зникають слинотеча і дисфагія, діти починають самостійно їсти і пити.

ІІІ стадія – починається на 3-5 тижні захворювання. У хворих з важкими (ІІІ ступеня) чи нелікованими опіками стравоходу відбувається рубцювання поверхні опіку і вторинне звуження стравоходу. Поступово порушується прохідність твердої, а потім і рідкої їжі. При прогресуванні звуження виникає повна непрохідність стравоходу з дегідратацією і виснаженням дитини.

Усім хворим, з підозрою на опік стравоходу, проводять діагностичну езофагофіброскопію, строки її виконання визначаються вираженістю клінічних проявів. За відсутності чи слабкій вираженості симптомів віброскопію проводять у першу добу захворювання, за наявності клінічних ознак опіку стравоходу першу діагностичну ендоскопію проводять наприкінці 1-го тижня, повторну – через 3 тижні, коли при опіку ІІ ст. відбувається епітелізація його поверхні без рубцювання, а при опіку ІІІ ст. відзначають вкриту виразками поверхню з залишками грубого фібринозного нашарування і грануляціями, що вимагає проведення профілактичного бужування.

Лікування в гострому періоді спрямоване на видалення й нейтралізацію речовини, що спричинила опік, усунення болю, дисфагії, попередження рубцевого звуження стравоходу. В домашніх умовах дитину змушують випити велику кількість води чи молока, викликають блювання. Якщо речовина, що спричинила опік, відома:

• при опіку лугом необхідно випити слабкий розчин оцтової, лимонної чи 0,1% розчин хлористоводневої кислоти;

• при опіку кислотами – 2% розчин питної соди, крейди, паленої магнезії.

Перша медична допомога передбачає промивання шлунка через зонд великою кількістю води.

За виражених ознак з метою детоксикації призначають інфузійну терапію, анальгетики парентерально. Ротову порожнину регулярно обробляють розчинами антисептиків, для попередження вторинного бактеріального інфікування призначають антибіотики. При набряку гортані і пов’язаних з цим розладах дихання здійснюють блокаду нижньої носової раковини 0,25% розчином новокаїну, в/в глюкокортикоїди, 10% розчин СаCl₂, застосовують інгаляції кисню. При прогресуванні дихальної недостатності показана назотрахеальна інкубація чи трахеостомія. Протягом першого тижня дитині призначають парентеральне харчування чи рідку й напіврідку їжу. По мірі зменшення вираженості клінічних проявів поступово призначають більш щільну їжу, а з 7-8 доби – звичайну за віком дієту.

Для попередження рубцевого звуження стравоходу при опіку ІІ-ІІІ ст. обов’язково проведення профілактичного бужування, які починають наприкінці 1-го тижня після опіку. Використовують пластмасові бужі з тупим кінцем, які у гарячій воді стають м’якими і гнучкими. Бужування проводять у стаціонарі 3 рази/тиждень не менше 3 тижнів з подальшою ендоскопією і визначенням показань до продовження маніпуляцій. За умови правильного проведення бужування рубцеве звуження стравоходу в дитячому віці формується винятково рідко.

СИНДРОМ МАЛЛОРІ-ВЕЙССА

Характеризується шлунково-кишковою кровотечею з розриву слизової оболонки стравоходу і кардіальної частини шлунка. Спричиняючими чинниками є переповнення шлунку, підвищення внутрішньошлункового і внутрішньочеревного тиску і пов'язаний з кардіо-езофагеальний спазм, часте блювання. Сприяють розриву слизової оболонки гострий і хронічний виразковий езофагіт, виразка чи ерозія кардіального відділу шлунка, хронічний антральний гастрит (особливо геморагічний та ерозивний).

Клінічними ознаками синдрому є повторне блювання, біль за грудино. Блювотні маси з домішками червоної крові зі згустками, а при розриві слизової оболонки кардіальної шлунка – профузна кровотеча. Стан хворого визначається важкістю крововтрати. Блювання кров’ю є підставою до проведення езофагогастроскопії з метою визначення джерела кровотечі.

Лікування спрямоване на забезпечення гемостазу і відновлення об’єму крові. При потребі застосовують кровозамінники. З допомогою фіброскопа рану тампонують тромбіном чи тромбопластином. У деяких пацієнтів здійснюють діатермокоагуляцію. При необхідності – оперативне лікування (гастрономія і прошивання слизової оболонки з судинами, що кровоточать).