Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

Наконец, в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках происходит факультативная реабсорбция Na+, воды и мочевины, интенсивность которой прямо зависит от потребностей организма: при этом всасывание воды и мочевины регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), а Na+ — альдостероном (рис. 2.40, в).

Рис. 2.40.а. Облигатная (обязательная) и факультативная реабсорбция Nа + и воды в почках.

Облигатная реабсорбция осмотически активных веществ и воды в проксимальных извитых канальцах; 1 и 2 —глубокая и наружная зоны мозгового вещества; 3 — корковое вещество; 4 — проксимальный

извитой каналец; 5 и 6 —тонкий нисходящий и восходящий сегменты петли Генле; 7 — восходящий толстый сегмент петли Генле; 8 — дистальный извитой каналец; 9 — собирательная трубка; 10 — концентрационный градиент осмотически активных веществ; М — мочевина

Рис. 2.40.б. Облигатная (обязательная) и факультативная реабсорбция Nа + и воды в почках. Реабсорбция воды в петле Генле в соответствии с концентрационным градиентом осмотически активных веществ

Рис. 2.40.в. Облигатная (обязательная) и факультативная реабсорбция Nа + и воды в почках. Факультативная реабсорбция Nа + в восходящем толстом сегменте петли Генле, дистальных извитых канальцах и собирательных трубках

На рис. 2.41 схематически показана динамика реабсорбции Nа+ и воды в различных сегментах нефрона: проксимальных

идистальных канальцах, петле Генле и собирательных трубках. Максимальная реабсорбция приходится на проксимальные канальцы (облигатная реабсорбция) и петлю Генле (восхоящий толстый сегмент), минимальная — на собирательные трубки

идистальные извитые канальцы (факультативная реабсорбция).

Большинство диуретиков угнетают активную реабсорбцию Nа+, Сl–, бикарбонатов, Са2+, что влечет за собой уменьшение пассивной реабсорбции воды и увеличение диуреза.

1.

Осмотические диуретики. Действие осмотических диуретиков (маннитола, мочевины, 40% раствора глюкозы, альбумина и др.) основано на повышении концентрации осмотически активных веществ в плазме крови и в канальцевой жидкости.

В результате снижается интенсивность обязательной реабсорбции осмотически активных веществ в проксимальных отделах канальцев и, соответственно, увеличивается количество и скорость движения канальцевой жидкости в петле Генле и в дистальных отделах канальцев. Это, в свою очередь, препятствует образованию осмотического градиента и ведет к снижению факультативной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках. Такое состояние

называется осмотическим диурезом.

Рис. 2.41. Реабсорбция Nа + и воды в различных сегментах почечных канальцев и собирательных трубках (по A. Chonka и J. Grantham в модификации)

Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб, относящийся к этой группе диуретиков, угнетает действие фермента карбоангидразы. Последняя, как известно, обеспечивает в проксимальных извитых канальцах почек реабсорбцию натрия бикарбоната (NаHСО3) в обмен на выделение в просвет канальца ионов Н+ (рис. 2.42).

В основе этого процесса лежит активируемая карбоангидразой реакция: СО2 + Н2О = = Н2СО3; образующаяся углекислота (Н2СО3) диссоциирует на ионы Н+ и HСО3–. Ионы Н+ выделяются в просвет канальцев, а на их место из канальцевой жидкости поступает эквивалентное количество ионов натрия (Nа+). В результате организм освобождается от водородных ионов и в то же время восполняет запасы натрия бикарбоната (NaHCO3), который реабсорбируется в интерстициальную ткань почки и попадает в кровь. Аналогичным образом происходит обмен ионов Н+ на ионы Nа+ с участием двухосновного фосфата и аммиака (подробнее см. последующие главы руководства).

Прием диакарба угнетает эту реакцию: ионы Nа+ выводятся из организма, а ионы Н+ накапливаются в интерстициальной ткани, что, кстати, может способствовать возникновению метаболического ацидоза.

Диакарб относится к слабым диуретикам. Его действие усиливается при метаболическом алкалозе, но значительно снижается при его отсутствии. Поэтому диакарб редко применяют при ХСН и только с целью быстрой коррекции метаболического алкалоза, вызванного, например, избыточным назначением петлевых или тиазидных мочегонных (см. ниже).

Рис. 2.42. Упрощенная схема обмена иона водорода (Н + ) на ион натрия (Nа + ) в почечных канальцах. Объяснение в тексте

Петлевые диуретики. К этой группе диуретиков относятся:

o фуросемид (лазикс);

o этакриновая кислота (урегит); o буметанид.

Петлевые диуретики — наиболее эффективные мочегонные средства, которые подавляют активную реабсорбцию Сl– и Nа+ в толстом восходящем сегменте петли Генле (рис. 2.43). Именно здесь реабсорбируется около 25–30% профильтровавшихся ионов Nа+. Одновременно происходит значительная потеря ионов К+ с мочой.

Петлевые диуретики широко используют как при острой, так и при хронической СН. Они эффективны даже при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 30 мл/мин). Помимо мощного диуретического действия, петлевые мочегонные средства при внутривенном введении оказывают отчетливый и быстрый венодилатирующий эффект и снижают преднагрузку еще до наступления диуретического действия. Это свойство петлевых диуретиков ипользуется при лечении больных с отеком легких.

Рис. 2.43. Схема, иллюстрирующая механизм действия петлевых диуретиков

В этих случаях фуросемид вводят внутривенно медленно (со скоростью не более 4–6 мг в мин). Начальная доза составляет от 20 мг до 60 мг; при необходимости доза может быть увеличена до 160–500 мг в сутки. Повторные внутривенные инъекции возможны каждые 4–6 ч.

При ХСН фуросемид, этакриновую кислоты (урегит) или буметанид обычно применяют внутрь один раз в сутки (утром). Натрийуретическое и диуретическое действие обычно начинается через 30–60 мин после приема препарата и достигает максимума через 1–2 ч. Длительность действия составляет около 6 ч.

В зависимости от тяжести отечного синдрома и выраженности диуретического эффекта суточные дозы петлевых диуретиков могут колебаться в широких пределах. Обычно фуросемид используют в дозе 40–80 мг в сутки, этакриновую кислоту — 50– 100 мг в сутки и буметанид — 0,5–2,0 мг в сутки.

4. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики. Мочегонные этой группы являются производными сульфаниламидов

и воздействуют на дистальные отделы канальцев, ингибируя фосфодиэстеразу и усиливая выделение с мочой Nа+, К+, Сl–, гидрокарбонатов, фосфатов и магния. Наиболее распространенными представителями этой группы мочегонных средств являются гидрохлортиазид, индапамид и клопамид.

Эффективность тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков существенно меньше, чем петлевых диуретиков. Эффект мочегонных препаратов этой группы значительно уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 40 мл/мин и прекращается при значениях меньше 30 мл/мин.

Большинство диуретиков этой группы обладают гипотензивным эффектом.

Лечение больных с начальной и умеренной ХСН и слабо выраженным отечным синдромом начинают с назначения гидрохлортиазида в дозе 25–100 мг в сутки один раз (утром натощак). Максимальный эффект достигается через 1 ч после приема, длительность действия — 12 ч.

При необходимости суточная доза может быть увеличена до 200 мг в сутки и распределена на 1–2 приема. При этом значительно возрастает риск возникновения побочных эффектов (гипокалиемии, артериальной гипотензии).

**— при сочетании с другими диуретиками дозу уменьшают в 2 раза;

***— начальную дозу триамтерена (150–200 мг/сутки) принимают за 2 приема в течение первой половины дня.

Начальные стадии ХСН (ФК I), как правило, не требуют лечения диуретиками. При умеренной ХСН (ФК II, иногда — ФК III) и сохраненной функции почек (скорость фильтрации более 30 мл/мин) целесообразно назначать тиазидовые или тиазидоподобные диуретики, особенно при сочетании ХСН и АГ. Прогрессирование ХСН (ФК III–IV) и отечного синдрома, как правило, требует применения более мощных петлевых диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты, буметанида).

При назначении диуретиков больным с выраженным отечным синдромом нередко вначале необходимо создать так называемый форсированный диурез, когда количество выделяемой мочи существенно (на 600–800 мл в сутки) превышает объем потребляемой жидкости. При этом часть мочегонных препаратов целесообразно вводить внутривенно. Такое лечение требует ежедневного измерения диуреза, исследования электролитов крови, а также определения массы тела (МТ). Последняя на фоне оптимально подобранных доз диуретиков должна снижаться на 500–700 г в сутки.

После достижения желаемого эффекта переходят на поддерживающую терапию. В этот период следует подобрать такую дозу диуретика, чтобы количество выделенной за сутки мочи было по крайней мере не меньше количества выпитой жидкости, а МТ оставалась стабильной.

Запомните

При индивидуальном подборе больным ХСН поддерживающей терапии мочегонными средствами следует ориентироваться на ежедневный прием минимальных доз диуретиков, при которых МТ остается стабильной на протяжении всего лечения. У большинства больных ХСН нецелесообразно применение ―ударных‖ доз диуретиков 1–2 раза в неделю (например, фуросемида по 40–80 мг), что увеличивает число побочных эффектов и случаев ―непереносимости‖ мочегонных препаратов.

Следует помнить, что при лечении мочегонными средствами как в фазе форсированного диуреза, так и во время поддерживающей терапии, всегда полезной оказывается комбинация диуретиков с различным механизмом и локализацией действия. Это позволяет расширить зону блокады реабсорбции Nа+ в канальцах почек и одновременно повысить эффективность каждого из диуретиков.

Например, назначение петлевых диуретиков, блокирующих реабсорбцию натрия в восходящем толстом сегменте петли Генле, приводит к увеличению концентрации ионов Nа+ в содержимом дистальных извитых канальцев (рис. 2.45.б). Такая ―загрузка‖ ионами Nа+ (т.е. субстратом для действия диуретиков) сопровождается повышением эффективности тиазидовых мочегонных, блокирующих реабсорбцию на уровне дистальных извитых канальцев. В свою очередь, применение петлевых и тиазидовых мочегонных сопровождается ―загрузкой‖ ионами Nа+ собирательных трубочек, где действуют антагонисты альдостерона. В результате повышается эффективность и этих диуретиков (рис. 2.45, в).

Иными словами, назначение любого мочегонного препарата, действующего на более проксимальные участки нефрона, усиливает эффективность диуретиков, ―работающих‖ на более дистальных его участках. Это позволяет существенно уменьшить суточные дозы каждого из мочегонных и снизить, таким образом, риск возникновения побочных эффектов.

В клинике наиболее часто используют комбинацию фуросемида с гидрохлортиазидом или фуросемида, гидрохлортиазида и спиронолактона (верошпирона).

Запомните

Наиболее эффективной у больных ХСН может оказаться комбинация из трех диуретиков с различными механизмами и локализацией действия: фуросемид + гидрохлортиазид + спиронолактон. При этом реабсорбция Nа+ угнетается на уровне восходящего сегмента петли Генле, дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Такая комбинация приводит к повышению эффективности диуретиков, позволяет снизить суточные дозы каждого из них и, кроме того, уменьшить риск возникновения электролитных нарушений (например, гипокалиемии).